Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Все формы острой эмпиемы плевры имеют общие симптомы:
-Кашель с выделением мокроты,
-одышка,
-боли в груди,
-повышение температуры тела, а также признаки интоксикации организма.
По современным представлениям, клиника эмпиемы плевры- укладывается в картину тяжелого синдрома системной реакции на воспаление, которая при несвоевременных лечебных мероприятиях может дать начало развитию сепсиса и полиорганной недостаточности.
1)При закрытой эмпиеме кашель - сопровождается выделением небольшого количества мокроты.
-Длительные и частые приступы кашля с отделением значительного количества мокроты, как правило, свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища.
-Особенно большое количество мокроты больные отделяют в положении на здоровом боку, когда создаются условия для улучшения оттока гноя.
2)При тотальной эмпиеме -больные из-за резкой боли и одышки не могут лежать и принимают положение полусидя.
3)При отграниченных эмпиемах - болевой синдром выражен слабее.
-Не принимая вынужденного положения, больные чаще лежат на пораженной стороне грудной клетки, что ограничиваетее дыхательные экскурсии,а вместе с этим
уменьшает боль.
-У большинства больных имеются одышка в покое, цианоз губ и кистей рук, свидетельствующие о выраженной дыхательной недостаточности, кислородном
голодании и ацидозе.
-Пульс обычно учащен до 110—120 в 1 мин.
-Температура тела, как правило, высокая и иногда, особенно при гнилостной и неклостридиальной анаэробной инфекциях, имеет гектический характер.
-Клиническая картина похожа на сепсис (необходимы неоднократные посевы при
выявлении инфекции). При положительном результате можно с уверенностью
говорить о сепсисе.
-Отсутствие температурной реакции свидетельствует обычно об ареактивности организма, но не исключает сепсис.
-При исследовании грудной клетки отмечают отставание пораженной половины при дыхании.
-Межреберные промежутки расширены и сглажены вследствие давления экссудата и расслабления межреберных мышц.
-При сравнении двух складок кожи, взятых на симметричных местах обеих половин
грудной клетки, можно отметить, что на больной стороне кожная складка несколько толще, а исследование более болезненно.
-При образовании субпекторальной флегмоны - мягкие ткани грудной стенки в области начинающегося прорыва гноя из плевры становятся плотными, пальпация болезненна; в последующем появляется флюктуация.
-Для скопления экссудата в плевральной полости - характерно ослабление или отсутствие голосового дрожания и дыхательных шумов.
-Перкуторно выпот в плевральной полости можно определить при содержании в ней не менее 250—300 мл экссудата.
-Если содержимым плевральной полости является только экссудат, верхняя граница тупости соответствует линии Эллиса—Дамуазо—Соколова.
-Скопление большого количества гноя приводит к смещению средостения в здоровую сторону и сдавлению здорового легкого. Поэтому внизу у позвоночника на здоровой стороне определяют треугольной формы участок укорочения перкуторного звука (треугольник Грокко—Раухфусса).
-Жидкость оттесняет и частично коллабирует кортикальные отделы легкого.
При отграниченных эмпиемах - скопление гноя иногда перкуторно определить
трудно.
При пиопневмотораксе - выявляют тупой перкуторный звук над участком с верхней горизонтальной границей, соответствующей скоплению гноя, и тимпанический звук над участком скопления воздуха.
При аускультации – определяют ослабление или почти полное отсутствие дыхательных шумов и усиленную бронхофонию в зоне скопления экссудата.
При наличии бронхоплеврального свища и хорошо дренируемой через бронх полости –отмечают усиленное бронхиальное дыхание (амфорическое), обусловленное резонансом,
который создается в большой полости при прохождении воздуха через бронхиальный свищ.
В крови отмечается
-высокий лейкоцитоз (свыше 10 000),
-резкий сдвиглейкоцитарной формулы влево,
- увеличение СОЭ.
-Нередко наблюдается анемия.
- Содержание белка в плазме уменьшается до 50—60 г/л главным образом за счет альбумина; увеличивается количество а,- и (32-глобулинов.
-Потери белка (в первую очередь альбумина) с экссудатом снижают онкотическое давление крови, что приводит к потерям жидкости, гиповолемии.
Развитие эмпиемы плевры сопровождается нарушением функций сердечно-
сосудистой системы, дыхания, печени, почек и эндокринных желез.
-Эти нарушения могут развиваться остро или постепенно.
-Особенно тяжелые нарушения возникают при прорыве в плевральную полость абсцесса легкого, имеющего широкое сообщение с воздухоносными путями.
- Возникающий при этом пиопневмоторакс сопровождается тяжелыми расстройствами,
которые могут быть охарактеризованы как шок.
-Большие нарушения выявляют в белковом и водно-солевом обмене.
-Нередко изменяется иммунореактивность организма.
-Понижаются показатели гуморального и клеточного иммунитета, как при всяком тяжелом гнойном процессе.
-Наряду с симптомами, характерными для всех эмпием плевры, отдельные формы ее имеют свои особенности.
-Отграниченные эмпиемы характеризуются болезненностью и укорочением перкуторного звука только в области скопления гноя.
-При апикальной эмпиеме нередко отмечают отек руки и надключичной области, явления плексита, синдром Бернара—Горнера.
-При базальном плеврите боли локализуются в нижней части грудной клетки, подреберье, верхней части живота. Боль нередко иррадиирует в лопатку, плечо и другие части тела в зависимости от того, какой нерв вовлечен в воспалительный процесс.
Диагностика эмпиемы плевры
-основывается на данных анамнеза,
-физикального и инструментального исследования.
При полипозиционном рентгенологическом исследовании выявляют
-гомогенную тень, обусловленную экссудатом.
-О наличии воздуха - свидетельствует горизонтальный уровень жидкости и скопление воздуха над ним.
-При отсутствии воздуха экссудат в плевральной полости - определяется в виде затемнения с дугообразной (косой) верхней границей.
- Большое скопление гноя - дает интенсивное гомогенное затемнение соответствующей половины грудной клетки, при этом средостение смещается в здоровую сторону,
диафрагма оттесняется книзу и купол ее не дифференцируется.
-При отграниченных пристеночных эмпиемах - тень экссудата имеет полуверетенообразную форму с широким основанием у грудной стенки. Внутренний
контур ее выпуклый и как бы "вдавливается" в легкое.
-При отграниченных эмпиемах в других отделах плевральной полости - тень может
быть различной формы (треугольная, полушаровидная и т. д.).
Рентгенологические методы исследования и особенно компьютерная томография
-помогают уточнить характер изменений в легких (абсцесс, бронхоэктазы, пневмония), что необходимо для выбора метода лечения
Диагноз уточняется при пункции плевры.
-Полученный экссудат направляют для бактериологического (определение вида микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам), а также цитологического исследования(могут быть обнаружены раковыеклетки, друзы актиномицет, сколексы эхинококка при разрыве нагноившейся кисты и т. д.).
-При тотальной эмпиеме - пункцию производят по заднеаксиллярной линии
в шестом-седьмом межреберьях, при ограниченных эмпиемах — в месте наибольшего укорочения перкуторного звука и определяемого рентгенологически затемнения.
-Во время пункции плевры павильон иглы соединяют со шприцем с помощью короткой резиновой трубки, чтобы не впустить в плевральную полость воздух.
-При отсоединении шприца трубку пережимают. Откачивание жидкости производят вакуум-отсосом или шприцем Жане. Во избежание осложнений не рекомендуется за один прием удалять более 1500 мл жидкости.
Лечение.
Независимо от этиологии и формы острой эмпиемы плевры при лечении необходимо обеспечить:
1) раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или дренированием ее;
2) скорейшее расправление легкого применением постоянной аспирации, лечебной гимнастики (раздувание резиновых баллонов и т. д.); в результате расправления легкого висцеральный и париетальный листки плевры приходят в соприкосновение, происходит их спаяние и полость эмпиемы ликвидируется;
3) рациональную антибактериальную терапию (местную и общую);
4) поддерживающую терапию — усиленное питание, переливание компонентов крови (при анемии, гипопротеинемии, гипоальбуминемии) и кровезамещающих жидкостей. Не следует забывать о поддержании сердечной деятельности назначением соответствующих препаратов.
- До определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам целесообразно при первых пункциях вводить антибиотики широкого спектра действия, подавляющие как аэробную, так и анаэробную микрофлору: цефалоспорины последнего поколения (фортум-цефтазидим и др.), карбапенемы (тиенам, имипенем и др.), метронидазол или антисептики (диоксидин до 100 мг в 100—150 мл физиологического раствора и др.).
-При туберкулезной эмпиеме - вводят туберкулостатические препараты.
-При свободных эмпиемах плевры - применяют постоянное промывание плевральной полости через две трубки (плевральный лаваж).
Антисептическую жидкость вводят через задненижнюю трубку (седьмое-восьмое межре-
берья), а отсасывают — через верхнепереднюю (установленную во втором межреберье). Спустя 2—3 дня после улучшения отсасывание жидкости проводят через обе трубки и добиваются полного расправления легких.
-При наличии бронхиального свища - этот метод противопоказан из-за возможности попадания жидкости в бронхиальное дерево.
- Широкая торакотомия с резекцией ребер, санацией плевральной полости
и последующим дренированием- показана только при наличии больших
секвестров и сгустков свернувшейся крови.
-При подозрении на наличие нескольких участков отграниченной эмпиемы - показана видеоторакоскопия для проведения тщательного удаления напластований фибрина, разрушения разграничивающих шварт, промывания плевральной полости антибактериальными препаратами и последующим дренированием.
-Аналогичная процедура проводится при наличии больших секвестров и сгустков в плевральной полости, при необходимости проведения декортикации легкого.
-Торакотомия - показана, если нет видеоторакоскопической аппаратуры.
-При отсутствии эффекта от указанных мероприятий, когда становится очевидным, что
легкое, замурованное плевральными рубцами (швартами), расправить невозможно, показана ранняя декортикация легкого (торакотомия с удалением
измененной висцеральной плевры, спаек или шварт), что приводит к быстрому
расправлению легкого и облитерации полости плевры.
Хроническая эмпиема
При длительности заболевания более 2 мес (8 нед) эмпиему плевры считают
хронической.
Этиология и патогенез.
-Хроническая эмпиема является исходом острой.
-Причиной этого могут быть особенности патологического процесса и ошибки, допущенные при лечении больного острой эмпиемой плевры.
К первой группе причин - относят наличие большого бронхоплеврального свища, препятствующего расправлению легкого и обусловливающего постоянное инфицирование плевры; распространенную деструкцию легочной ткани с образованием больших легочных секвестров; многополостные эмпиемы; снижение реактивности организма больного.
Ко второй группе причин - относится недостаточно полное удаление экссудата и воздуха из плевральной полости при проведении лечебных пункций и дренирования; нерациональная антибактериальная терапия; недостаточно активное проведение мероприятий, направленных на расправление легкого и лечение процесса, обусловившего развитие эмпиемы плевры; ранние широкие торакотомии, после которых не создаются условия для герметизации плевральной полости.
-Длительный воспалительный процесс в плевре способствует образованию толстых неподатливых рубцовых спаек, которые удерживают легкое в спавшемся состоянии и сохраняют гнойную полость. Это приводит к постепенному истощению больного вследствие потерь белка с гнойным отделяемым и амилоидозу органов и тканей.
Клиническая картина и диагностика.
-При хронической эмпиеме температура тела может быть субфебрильной или даже нормальной.
-Если нарушается отток гноя, она становится гектической, больного беспокоит кашель с гнойной мокротой.
-При осмотре выявляют деформацию грудной клетки на стороне эмпиемы вследствие сужения межреберных промежутков. У детей развивается сколиоз с выпуклостью в здоровую сторону.
-Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем.
-Дыхательные шумы над полостью эмпиемы не выслушиваются.
-Для уточнения размеров эмпиематозной полости производят плеврографию в положении лежа на спине и на больном боку; если возможно, выполняют компьютерную томографию.
-При подозрении на бронхоплевральный свищ - показана бронхография.
Лечение.
-При хронической эмпиеме длительностью от 2 до 4 мес целесообразно попытаться провести повторную видеоторакоскопическую операцию для санации плевральной полости и выяснения причин задержки заживления.
-После этого необходимо наладить хорошее дренирование плевральной полости с более активной аспирацией и промыванием полости антисептическими средствами.
-Одновременно проводят дыхательную гимнастику, направленную на расправление легкого.
-При неэффективности этих мероприятий для ликвидации гнойной полости производят плеврэктомию или ограниченную торакомиопластику (резекцию 3—5 ребер над полостью) и тампонаду санированной остаточной полости мышечным лоскутом на ножке ("живая пломба"), который несколькими швами фиксируется к плевре. При этом ликвидируется бронхоплевральный свищ. Эта операция дает сравнительно хорошие функциональные и косметические результаты. В последние десятилетия обширная торакопластика с удалением 8—10 ребер не применяется.
-При больших размерах гнойной полости выполняют плеврэктомию (декортикацию)
легкого. Операция заключается в иссечении всех спаек, покрывающих легкое и костальную плевру, после чего легкое расправляют.Функция его восстанавливается.
При бронхоплевральном свище, поддерживающем хроническое нагноение в плевральной полости, - показана тампонада бронха мышцей на ножке (по Абражанову).
При множественных свищах, наличии в легком хронического воспалительного процесса (хронический абсцесс, бронхоэктазы) – показана плеврэктомия с одновременной резекцией пораженной части легкого.
Дата: 2019-03-05, просмотров: 175.