Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Перфорация язвы — возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость.
Различают перфорации язвы
-свободные
-прикрытые - перфоративное отверстие бывает обтурировано соседним органом.
Прободение - может возникнуть как при острой, так и при хронической язве, обычно — в период обострения болезни, но может наблюдаться в случаях бессимптомного течения язвы.
-Истечение в брюшную полость содержимого двенадцатиперстной кишки или желудка быстро ведет к развитию диффузного или отграниченного перитонита.
Классификация
1. По этиологии- различают перфорацию хронической и острой симптоматической язвы (гормональной, стрессовой и др.);
2. По локализации:
а) язвы желудка (малой или большой кривизны, передней или задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе либо в теле желудка;
б) язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные).
3. По клинической форме:
а) прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое);
б) атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник - между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость);
в) сочетание перфорации с кровотечением в желудочно-кишечный тракт.
4. По фазе перитонита (по клиническим периодам):
-фаза химического перитонита (период первичного шока);
- фаза развития бактериального перитонита и синдрома системной воспалительной реакции (период мнимого благополучия);
-фаза разлитого гнойного перитонита (период тяжелого абдоминального сепсиса).
В типичном течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки условно выделяют три периода, в общем соответствующие фазам развития перитонита, но имеющие некоторые свои особенности:
1) «абдоминального шока» (фаза химического перитонита), продолжающегося в среднем 6 часов;
2) «мнимого благополучия» (фаза развития серозно-фибринозного перитонита и возникновения системной воспалительной реакции) - обычно от 6 до 12 часов;
3) разлитого гнойного перитонита (тяжелого абдоминального сепсиса), возникающего обычно спустя 12 часов с момента перфорации.
Клиническая картина перфорации язв характеризуется
1)Внезапной «кинжальной» мучительной болью в надчревной области или правом подреберье (симптом Дьелафуа) и выраженным в различной степени напряжением мышц передней брюшной стенки.
-Боль, вызванная перераздражением концевого нервного аппарата брюшины излившимся в свободную брюшную полость гастродуоденальным содержимым (химический ожог кислым содержимым желудка), приобретает настолько интенсивный характер, что может вызвать кратковременную потерю сознания и не купироваться болеутоляющими средствами.
2)Появление острых болей нередко сопровождается иррадиацией их в правое плечо, надплечье или лопатку (симптом Элекера) вследствие распространения желудочного содержимого в правый боковой канал и раздражения нервного аппарата диафрагмы.
-Симптом не имеет строгого специфического значения, так как нередко может встречаться при остром холецистите, травмах печени и ряде заболеваний, сопровождающихся вовлечением в воспалительный процесс диафрагмы.
3)Стадия шока, характеризующаяся резчайшей болью, вынуждает больного лежать неподвижно, чаще на спине.
-Больной, как правило, бледен, с легким цианозом губ, лицо выражает страх и страдание.
-Кожный покров покрыт холодным липким потом.
-Пациент отвечает на вопросы неохотно, с трудом, шепотом, отмечается поверхностное дыхание.
- Кашель и глубокое дыхание резко усиливают боли в животе.
-Живот не участвует в акте дыхания, ладьевидно втянут, доскообразно напряжен.
-У худых больных нередко видно напряжение брюшных мышц с четкой конфигурацией на передней брюшной стенке межсегментарных мышечных перемычек (inscriptiones tendineae - симптом Дзбановского- Чугуева).
-Иногда наблюдается подтягивание яичек к наружным отверстиям паховых каналов, расположение полового члена параллельно брюшной стенке, головкой кверху - генитальный симптом Берштейна.
-Достаточно часто наблюдаемым в фазе абдоминального шока клиническим признаком перфоративной гастродуоденальной язвы становится брадикардия - «вагусный пульс» - симптом Грекова.
4)Период «мнимого благополучия» - характеризуется постепенным сглаживанием ярко выраженных кардинальных симптомов шоковой фазы перфоративной гастродуоденальной язвы.
Третий период.
-По прошествии 12 часов с момента прободения состояние больных начинает прогрессивно ухудшаться. Первым симптомом прогрессирующего перитонита является рвота.
- Она повторяется, обезвоживая и обессиливая больного.
-Больной ведёт себя беспокойно.
-Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими.
- Возникает развёрнутый синдром системной воспалительной реакции.
-Температура тела повышается, пульс учащается до 100-120 ударов в минуту, артериальное давление стойко снижается.
-Снова появляется учащенное дыхание.
-Язык сухой, густо обложен налетом, имеющим вид корок грязно-коричневого цвета.
-Появляется вздутие живота, перистальтические шумы не выслушиваются, в отлогих местах живота определяется большое количество жидкости.
Диагностика.
1)При обзорной рентгенографии органов брюшной полости- при перфорации полого органа выявляют свободный газ под куполом диафрагмы в 80% случаев.
-Точность рентгенологического метода находится в прямой зависимости от количества газа, поступившего в свободную брюшную полость.
-В сомнительных случаях следует прибегать к пневмогастрографии, повышающей достоверность метода до 95%. Установив в желудок зонд, в его просвет с помощью шприца Жане вводят 150-200 мл воздуха и тотчас выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости.
-Тяжело больным целесообразно проводить рентгенографию в положении лежа на боку- при этом свободный газ локализуется у места прикрепления диафрагмы к боковой стенке живота.
2)Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - позволяет уточнить диагноз в сложных случаях, дать точную картину локализации язвы и ее размеров, обнаружить сочетанные осложнения (наличие второй язвы с кровотечением или угрозой его развития, признаки стеноза).
-ЭГДС необходима также при планировании лапароскопического ушивания прободной язвы.
3)Лапароскопия - помогает уточнить диагноз и выбрать адекватный план лечения при неясной клинической картине (в тех ситуациях, когда другие вышеперечисленные методы не позволяют распознать прикрытую или атипичную перфорацию), а в части случаев позволяет убедиться в возможности проведения того или иного вида операции.
4)При лабораторном исследовании крови - констатируют быстронарастающий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
5)В анализах мочи - при перитоните отмечают появление форменных элементов крови, белка и цилиндров.
Лечение.
1)Консервативный способ ведения больных с перфоративными язвами (так называемый метод Тейлора) – предполагает
- постоянную аспирацию желудочного содержимого,
-голод,
- назначение больших доз антибиотиков,
-придание телу больного положения Фаулера (с приподнятым головным концом).
Сегодня очевидно, что этот метод несовершенен и поэтому применим только как вынужденная мера при предельно тяжелом состоянии больного либо отсутствии возможности проведения операции.
Хирургическое лечение
Различают
1)Радикальные операции - направленные не только на спасение жизни больного, но и на профилактику дальнейших рецидивов образования язв (резецирующие методы, ваготомию с иссечением язвы и пилоропластикой),
2)Паллиативные - различные способы ушивания перфорации, устраняющие только угрожающее жизни осложнение болезни.
-Ушивание дуоденальной или желудочной перфоративной язвы- остается спасительным методом лечения, особенно у больных с распространенным поздним перитонитом или высокой степенью операционно-анестезиологического риска.
-Подчеркнем, что зачастую при желудочной язве перфоративное отверстие составляет более 1 см, с хрящевидной плотности краями. В этой ситуации целесообразно применить прием Оппеля-Поликарпова, тампонируя перфоративное отверстие прядью большого сальника с последующей его фиксацией отдельными швами к стенке желудка.
Лапароскопическое ушивание (или ушивание из абдоминального доступа) - показано у больных, у которых перфорируется так называемая немая язва, а выполненная дооперационная диагностическая программа свидетельствует об отсутствии других сочетанных осложнений язвенной болезни.
Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой - «золотой стандарт» хирургического лечения перфоративной дуоденальной язвы. - Она позволяет ликвидировать другие осложнения заболевания, сопутствующие перфорации и создать условия для профилактики дальнейших рецидивов
довольно часто выполняют пилоропластику по Финнею.
Ваготомию с антрумэктомией- используют при перфорации, если выявлены другие осложнения (поздняя стадия пилородуоденального стеноза), а также при сочетанной форме язвенной болезни.
Резекцию желудка (гемигастрэктомию) - проводят при прободной желудочной язве у больных с невысоким операционно-анестезиологическим риском, когда перфорирована длительно существующая каллезная язва или существуют сочетанные с перфорацией другие осложнения (кровотечение, различной степени выраженности стеноз).
Дата: 2019-03-05, просмотров: 200.