Облитерирующий эндартериит – прогрессирующее поражение периферических артерий, сопровождающееся их стенозом и облитерацией с развитием тяжелой ишемии конечностей.

Атеросклероз артерий нижних конечностей – наиболее часто встречающаяся патология, которая характеризуется симптомами нарушения циркуляции кровотока по периферическим сосудам с возникновением нарушения трофики тканей и различных видимых изменений.

Клиника.

Облитерирующие заболевания брюшной аорты и артерий нижних конечностей проявляются синдромом хронической артериальной недостаточности.

-На ранних стадиях характерны жалобы на повышенную чувствительность к низким температурам, чувство онемения, парестезии и усталости пораженной конечности.

-Патогномоничен для этого синдрома симптом перемежающейся хромоты. Он заключается в появлении во время ходьбы достаточно резких болей, ощущаемых в определенной группе мышц нижних конечностей и заставляющих больного прекратить движение. Это связано с недостаточным притоком артериальной крови для удовлетворения метаболических потребностей мышц при нагрузке.

- После небольшого отдыха боль прекращается, и больной вновь может пройти определенное расстояние. Дистанция, проходимая до начала боли в конечности, повторяется.

-Когда кровоток становится недостаточен для удовлетворения метаболических потребностей тканей конечности в отсутствие движений, появляется боль в покое.

- Она обычно ощущается в пальцах и стопе.

-Часто боль появляется ночью.

-В горизонтальном положении происходит потеря компонента гидростатического давления, вызванного силой тяжести столба крови между сердцем и зоной сужения сосуда.

-Связанное с этим снижение регионарного АД может вызывать уменьшение кровотока через стенозированный участок сосуда до критического порога, после чего возникает болевой синдром.

-Он приводит к пробуждению пациента.

-Боль в покое – грозный симптом, предвестник развития гангрены конечности.

-Трофические расстройства дистальных отделов конечности проявляется развитием язв. Язвы считают ишемическими, если они возникают на фоне окклюзионно-стенотического поражения артерий и не поддаются лечению в течение 6 недель.

-Их чаще обнаруживают на подошвенной поверхности стопы или между пальцами, пальцы также могут подвергаться некрозу целиком.

-Это происходит в результате травмы кожи, даже незначительной.

-На ишемизированной конечности малейшее повреждение не поддается местному лечению и часто прогрессирует.

-Последняя стадия артериальной недостаточности проявляется некрозами кожи и гангреной.

-Присоединение вторичной инфекции может привести к развитию влажной гангрены и стать источником сепсиса.

Окклюзия бифуркации аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) характеризуется следующими проявлениями:

• «высокой» перемежающейся хромотой (боль при ходьбе возникает как в икроножных мышцах, так и в области ягодиц и задней поверхности бедер);
• симптомами артериальной недостаточности мышц тазового дна (недержание газов);
• развитием импотенции;
• симметричным снижением или отсутствием пульсации бедренных артерий.

Окклюзию бедренных и подколенных артерий встречают наиболее часто.

-При изолированном поражении поверхностной бедренной артерии клиническая картина скудная, так как сохранение кровотока по глубокой артерии бедра через анастомозы с подколенной артерией достаточно компенсируют кровообращение в дистальных отделах конечности.

-При сочетании данного поражения с окклюзией аорты или подвздошных артерий клиническая картина более выражена – от болей в икроножных мышцах при ходьбе на короткие дистанции до появления некротических очагов.

-В процессе диагностики хронической артериальной недостаточности необходимо выявить локализацию стеноза или окклюзии, установить их причину, оценить стадию заболевания, тяжесть сопутствующей патологии и степень поражения других сосудистых бассейнов.

-При сборе анамнеза важно выяснить характер течения заболевания (длительное монотонное течение либо чередование периодов ремиссии и обострения).

-При осмотре пораженной конечности выявляют мышечную гипотрофию, бледность кожных покровов, атрофическое истончение кожи, выпадение волос на голени, гипертрофию и слоистость ногтевых пластинок, гиперкератоз.

-При пальпации конечности обращают внимание на снижение кожной температуры, наличие или отсутствие пульсации бедренной и подколенной артерий, а также артерий стопы.

-Для выявления стеноза необходимо произвести аускультацию брюшной аорты и общей бедренной артерии.

-Наличие систолического шума свидетельствует о стенотическом поражении соответствующего сосуда.

-Помимо исследования всех конечностей как нижних, так и верхних (а не только пораженных), следует выяснить наличие нарушений кровотока в других сосудистых регионах.

-В частности, при обследовании больных облитерирующим атеросклерозом необходима аускультация сонных артерий.

Диагностика.

1)В первую очередь пациенту следует выполнить ультразвуковое допплеровское исследование. Это наиболее простой и доступный метод диагностики, позволяющий по показателям регионарного систолического давления объективно оценить функциональное состояние периферического кровообращения.

2)Общее представление о состоянии периферической гемодинамики нижних конечностей дает определение лодыжечно-плечевого индекса.

-Индекс рассчитывают как отношение максимального артериального систолического давления на одной из берцовых артерий к этому показателю на плечевой артерии.

-В норме его значения - превышают 1,0. Уменьшение величины индекса – показатель стенозирующего или окклюзирующего процесса в артериях.

- Снижение этого показателя - ниже 0,3 отражает критическое состояние кровообращения в пораженной конечности.

3)Определение лодыжечно-плечевого индекса не только в покое, но и в сочетании с тредмил-тестом позволяет оценить состояние коллатерального кровотока и компенсаторные возможности кровообращения конечности.

-Ходьба на тредмиле вызывает физиологически необходимый приток крови к мышцам нижних конечностей. Если приток крови ограничен проксимальным стенозом, давление в дистальных отделах падает.

-Этот тест позволяет уточнить стадию заболевания и выделить среди больных с перемежающейся хромотой пациентов, близких к критической ишемии.

4)Наиболее перспективным представляется ультразвуковое дуплексное сканирование.

-Современные ультразвуковые сканеры способны одновременно показывать в режиме реального времени ультразвуковую структуру сосуда и анализ разделенных по направлению выявленных потоков крови в просвете сосуда.

- Это дает возможность визуализировать окклюзии и стенозы, зоны турбулентного кровотока, вызванные поражением сосудистой стенки;

-выявить участки нарушения кровотока в области гемодинамически значимых стенозов.

5)Помимо пораженной конечности, у пациентов с облитерирующим атеросклерозом следует обследовать сонные артерии.

Для обследования больных с критической ишемией используют чрескожное измерение напряжения кислорода, позволяющее оценить жизнеспособность тканей и прогнозировать заживление трофических язв.