Желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК, кровотечения желудочно-кишечного тракта, кровотечения ЖКТ, синдром желудочно-кишечного кровотечения) -  кровотечения, которые происходят в просвет желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

Классификация .

Гастродуоденальные кровотечения подразделяются:

I) по этиологии – из хронической язвы, из острой язвы, из симптоматической язвы;

2) по локализации –

из язвы желудка:

-а) кардии,

-б) тела желудка,

-в) антрального отдела,

- г) канала привратника (малая кривизна, передняя стенка, задняя стенка);

 из язвы двенадцатиперстной кишки:

- а) луковичные,

-б) постбульбарные,

- в) нисходящего отдела (стенки: передняя, задняя, верхняя, нижняя, переходные и сочетанные);

3) по характеру:

-продолжающиеся:

 а) струйное (профузное),

б) ламинарное,

 в) капиллярное,

г) рецидивирующее,

д) нестабильный гемостаз;

-состоявшееся:

а) стабильный гемостаз,

б) постгеморрагическая анемия;

4) по степени тяжести кровотечения или кровопотери.

Клиническая картина и диагностика.

1)Ранними признаками острой массивной кровопотери являются

- внезапная слабость,

-головокружение,

-тахикардия,

-гипотония,

-иногда обморок.

2)Позже возникает

- кровавая рвота (при переполнении желудка кровью),

-а затем мелена.

3)Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета кофейной гущи)-  зависит от превращения гемоглобина (Hb) под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин.

- Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены-  наблюдаются при массивном кровотечении.

- Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, - свидетельствует о продолжающемся кровотечении;

- Повторная рвота кровью через длительный промежуток времени – признак возобновления кровотечения.

-При обильном кровотечении кровь - способствует быстрому раскрытию привратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению испражнений в виде «вишневого желе» или примеси малоизмененной крови.

Источником кровотечения, возникающего в период обострения,

-у лиц молодого возраста чаще является язва двенадцатиперстной кишки,

-у больных старше 40 лет – язва желудка.

4)Перед кровотечением нередко боль усиливается, а с момента начала кровотечения – уменьшается или исчезает (симптом Бергмана).

- Уменьшение или прекращение боли пептического характера связано с тем, что кровь нейтрализует соляную кислоту.

5)При осмотре обращают на себя внимание страх и беспокойство больного.

6)Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные.

7)Пульс учащен;

8)АД может быть нормальным или пониженным.

9)Дыхание учащенное.

10)При значительной кровопотере больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости рта.

Диагностика

-Ориентировочная оценка тяжести кровопотери возможна на основании внешних клинических проявлений кровотечения, по частоте сердечных сокращений (ЧСС), величине АД, количеству крови, выделившейся со рвотой и жидким стулом, а также при аспирации содержимого из желудка.

-Часто используемым показателем кровопотери является шоковый индекс Альговера, который вычисляют как отношение пульса к систолическому АД.

1)В норме - это соотношение равно 0,5.

2)Шоковый индекс, равный 1, - соответствует примерно 30% дефицита ОЦК (пульс – 100 в минуту, систолическое АД – 100 мм рт. ст.).

3)Шоковый индекс, равный 2, позволяет заподозрить дефицит ОЦК порядка70% (пульс – 120 в минуту, систолическое АД – 60 мм рт. ст.).

- Показатели Hb, гематокрита, центрального венозного давления (ЦВД), ОЦК, почасового диуреза - позволяют более точно оценить тяжесть кровопотери и эффективность лечения. При исследовании крови в ранние сроки (несколько часов) после начала острого кровотечения число эритроцитов и содержание Hb могут оставаться на нормальном уровне. Это связано с тем, что в течение первых часов происходит выброс эритроцитов из депо.

Выделяют 4 степени тяжести кровопотери:

I степень – хроническое оккультное (скрытое) кровотечение, содержание Hb в крови незначительно понижено, признаки нарушения гемодинамики отсутствуют.

II степень – острое небольшое кровотечение, ЧСС и АД стабильны, содержание Hb 100 г/л и более.

III степень – острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия, небольшое снижение АД, шоковый индекс ˃ 1, содержание Hb ˂ 100 г/л).

IV степень – массивное тяжелое кровотечение (АД ниже 80 мм рт. ст., ЧСС ˃ 120 в минуту, шоковый индекс около 1,5; содержание Hb ˂ 80 г/л, гематокрит ˂ 30, олигурия – диурез ˂ 40 мл/ч).

ЭГДС является наиболее информативным методом диагностики кровотечения.

По данным эндоскопического исследования, различают 3 стадии язвенных кровотечений (по классификации J. Forrest, 1974), имеющие важное значение в алгоритме выбора метода лечения:

• FIA стадия – активное артериальное кровотечение;
• FIB стадия – подтекание крови из-под сгустка;
• FIIA стадия – признаки остановившегося свежего кровотечения, видны тромбированные сосуды на дне язвы или сгусток крови, прикрывающий язву, а также остатки крови в желудке или двенадцатиперстной кишке;
• FIIB стадия – мелкие фиксированные тромбы и гематин на поверхности язвы;
• FIII стадия – язва покрыта фибрином, но в желудке следы гематина. Желудочно-кишечное кровотечение следует дифференцировать с легочным, при котором кровавая рвота имеет пенистый характер, сопровождается кашлем, в легких нередко выслушивают разнокалиберные влажные хрипы.