Показаниями к ЛХЭ являются:
- хронический калькулезный холецистит;
- холестероз и полипоз желчного пузыря;
- асимптоматический холецистолитиаз;
- острый холецистит.
Вместе с тем применение ЛХЭ имеет ряд ограничений:
- выраженные сердечно-легочные нарушения;
- разлитой гнойный перитонит;
- нарушения свертывания крови;
- ожирение III – IV степени,
- механическая желтуха,
-острый панкреатит.
Основные преимущества ЛХЭ перед традиционной холецистэктомией:
- отсутствие большого послеоперационного рубца;
- уменьшение послеоперационного болевого синдрома;
- укорочение послеоперационного койкодня за счет раннего восстановления физической активности и работоспособности;
- меньшая иммуносупрессия после операции.
Основные этапы ЛХЭ:
1) выделение пузырного протока и пузырной артерии;
2) клипирование, пересечение пузырного протока и пузырной артерии;
3) выделение желчного пузыря от печени с коагуляцией его ложа;
4) удаление желчного пузыря из брюшной полости.
3.Холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа (МХЭ) - применяется в тех ситуациях, когда создание пневмоперитонеума у пациентов с острым холециститом противопоказано.
-Основу комплекта инструментов «Мини-Ассистент», применяемого при МХЭ, составляют- кольцевидный ранорасширитель, набор крючков-зеркал и система освещения.
Этапы
1)Изменением угла наклона зеркала, фиксированного с помощью специального механизма, при разрезе 3-5 см можно получить в подпеченочном пространстве зону адекватного осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмеша-тельств на протоках.
2)Разрез брюшной стенки длиной 3-4 см выполняют вертикально вниз, отступя на 2-3 см вправо от срединной линии и от реберной дуги, чтобы войти в брюшную полость правее круглой связки печени.
3)Следующим этапом операции- является установка крючков-зеркал и осветителя. Большинство ошибок и не-довлетворительных референций о методе проистекают от невнимания к этому этапу операции.
-Если зеркала установлены неправильно, нет полной фиксации ранорасширителя и адекватного освещения - манипуляции затруднены и опасны, хирург начинает использовать дополнительные, не входящие в комплект инструменты, и все это в лучшем случае заканчивается переходом на традиционную лапаротомию.
Этиология и патогенез.
-Основной причиной возникновения острого воспаления и некробиотических процессов в стенке пузыря - является повышение внутрипузырного давления до 200-300 мм. вод. ст. и выше.
-У 90-95% больных, оно возникает из-за нарушения оттока желчи из желчного пузыря в результате обтурации его шейки камнем, комочком слизи.
-Возникновение желчной гипертензии является главным фактором уменьшения кровоснабжения слизистой желчного пузыря.
- Снижение гемоперфузии стенки (особенно в пожилом и старческом возрасте при наличии склеротических изменений) способствует нарушению слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов, которые выделяют из желчи и стенки желчного пузыря у 50-60% больных, а в 75% - также выделяют анаэробы, что в свою очередь увеличивает воспалительную экссудацию в просвет органа.
-Очевидно, что процесс экссудации сам по себе ведет к дальнейшему увеличению внутрипузырного давления, усилению повреждения слизистой, формируя патофизиологический порочный «замкнутый круг».
Для определения показаний к операции при остром холецистите необходимо знание современной классификации, основой которой является классификация С.П. Федорова:
А. 1. Острый первичный холецистит с исходами в:
а) полное выздоровление;
б) первичную водянку;
в) вторичную воспалительную водянку.
2. Хронический неосложнѐнный рецидивирующий холецистит.
3. Осложнѐнный рецидивирующий холецистит с подразделением на:
а) гнойный холецистит, обозначаемый также совершенно неподходящим названием острой эмпиемы пузыря;
б) язвенный холецистит;
в) гангренозный холецистит;
г) острое или хроническое гнойное скопление в пузыре.
4. Склероз пузыря со сморщиванием, утолщением и обызвествлением стенок пузыря.
5. Актиномикоз пузыря.
6. Туберкулѐз пузыря.
Б. Воспаление желчных протоков:
а) подострый холангит;
б) острый холангит;
в) гнойный холангит.
Исходя из положений классификации С.П. Федорова создана тактическая схема лечения острого холецистита Д.Л. Пиковским в 1979 г.
1)При неосложненном холецистите - воспаление не выходит за пределы желчного пузыря, не распространяется ни через его стенку, ни по протокам.
Острый простой (катаральный) холецистит - характеризуется приступом типичной желчной колики, желчный пузырь не пальпируется, симптомы выражены умеренно.
3)Все остальные формы острого холецистита - могут быть объединены термином осложненный холецистит. Па
-тогенетически это оправдано тем, что главной причиной их развития является желчная гипертензия.
Лаконична классификация И.А. Беличенко:
1) Не осложненный холецистит.
2) Осложненный холецистит:
- экстрапузырное распространение процесса (перивисцирит, инфильтрат, абсцессы, перитонит); - распространение процесса по каналам (холангит).
А.М. Джавадян классифицирует холецистит по морфологическому признаку:
1) простой холецистит: катаральный, водянка, хронический не осложненный холецистит;
2) деструктивный холецистит: флегмонозный, эмпиема, гангренозный, пробод-ной, острый холецистопанкреатит, холангиты, острая и хроническая закупорка общего желчного протока.
Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10) выделяют:
1) холецистит (без холелитиаза);
2) острый холецистит (эмфизематозный, гангренозный, гнойный, абсцесс, эмпиема, гангрена желчного пузыря).
Клиника
-Обычно острый холецистит начинается внезапно.
-Развитию острых воспалительных явлений в желчном пузыре нередко предшествует приступ кратковременной желчной колики.
- Ведущим симптомом острого холецистита - является сильная и постоянная боль в животе, интенсивность которой по мере прогрессирования заболевания нарастает.
-Отличительной особенностью боли - является локализация ее в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, плечо, лопатку и поясничную область.
-Иногда боли иррадиируют в область сердца (холецистокоронарный синдром С. П. Боткина), что может расцениваться как приступ стенокардии.
Постоянные симптомы острого холецистита — тошнота и повторная рвота, которая не приносит облегчения больному.
-Повышение температуры тела отмечается с первых дней заболевания, характер ее во многом зависит от глубины патоморфологических изменений в желчном пузыре.
-Состояние больного бывает различным, что так же зависит от тяжести ос-новного заболевания.
-Кожные покровы обычной окраски, частота пульса колеблется от 80 до 120 ударов в минуту.
-Тахикардия - это грозный симптом, свидетельствующий о глубокой интоксикации и выраженных морфологических изменениях в брюшной полости.
-Появление яркой желтухи кожи и склер - указывает на механическое препятствие оттоку желчи в кишечник, что может быть связано с обтурацией желчного протока камнем или со стриктурой терминального отдела общего желчного протока.
-Живот при пальпации значительно болезнен в правом подреберье и в эпигастральной области.
-При переходе воспалительного процесса на париетальную брюшину возникают напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга.
-Желчный пузырь удается пальпировать при деструктивных формах острого холецистита, когда он увеличивается в размерах и становится плотным.
-Однако при значительном мышечном напряжении пальпироватьего не всегда возможно.
Специфические симптомы острого холецистита:
1)Симптом Ортнера - боль при поколачивании по правой реберной дуге;
2)симптом Кера - усиление боли в правом подреберьепри глубоком вдохе, когда пальпирующая рука находится над воспаленным желчным пузырем;
3) симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья;
4)симптом Мюсси-Георгиевского - болезненность при пальпации между головками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Дата: 2019-03-05, просмотров: 234.
