Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Лечение злокачественных опухолей - более сложная задача. Существуют три способа лечения злокачественных новообразований: хирургический, лучевая терапия и химиотерапия. При этом основным, безусловно, является хирургический метод.
Принципы хирургического лечения
Удаление злокачественного новообразования - наиболее радикальный, а при некоторых локализациях и единственный метод ле- чения. В отличие от операций при доброкачественных опухолях здесь недостаточно просто удалить образование.
При удалении злокачественного новообразования необходимо соблюдать так называемые онкологические принципы: абластика, антибластика, зональность, футлярность.
1)Абластика - комплекс мер по предупреждению распространения во время операции опухолевых клеток. При этом необходимо:
• выполнять разрезы только в пределах заведомо здоровых тканей;
• избегать механического травмирования ткани опухоли;
• как можно быстрее перевязать венозные сосуды, отходящие от образования;
• перевязать тесёмкой полый орган выше и ниже опухоли (предупреждение миграции клеток по просвету);
• удалить опухоль единым блоком с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами;
• перед манипуляциями с опухолью ограничить рану салфетками;
• после удаления опухоли поменять (обработать) инструменты и перчатки, сменить ограничивающие салфетки.
2)Антибластика - комплекс мер по уничтожению во время операции отдельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной её массы (могут лежать на дне и стенках раны, попадать в лимфатические или венозные сосуды и в дальнейшем быть источником развития рецидива опухоли или метастазов). Выделяют физическую и химическую антибластику.
Физическая антибластика:
• использование электроножа;
• использование лазера;
• использование криодеструкции;
• облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперационном периоде.
Химическая антибластика:
• обработка раневой поверхности после удаления опухоли 70? спиртом;• внутривенное введение противоопухолевых химиопрепаратов на операционном столе;• регионарная перфузия противоопухолевыми химиотерапевтическими препаратами.
3)Зональность
При операции по поводу злокачественного новообразования нужно не только удалить его, но и убрать всю зону, в которой могут бытьотдельные раковые клетки
4)Футлярность
Лимфатические сосуды и узлы, по которым возможно распространение опухолевых клеток, обычно расположены в клетчаточных пространствах, разделённых фасциальными перегородками. В связи с этим для большей радикальности необходимо удаление клетчатки всего фасциального футляра, желательно вместе с фасцией.
Основы лучевой терапии
Применение лучевой энергии для лечения онкологических больных основано на том, что быстро размножающиеся клетки опухоли с большой интенсивностью обменных процессов более чувствительны к воздействию ионизирующего излучения.
-Задача лучевого лечения - уничтожение опухолевого очага с восстановлением на его месте тканей, обладающих нормальными свойствами обмена и роста. При этом действие лучевой энергии, приводящее к необратимому нарушению жизнеспособности клеток опухоли, не должно достигать такой же степени влияния на окружающие её нормальные ткани и организм больного в целом.
Основы химиотерапии
Химиотерапия - воздействие на опухоль различными фармакологическими средствами. По своей эффективности она уступает хирургическому и лучевому методу.
-Исключение составляют системные онкологические заболевания (лейкоз, лимфогранулематоз) и опухоли гормонозависимых органов (рак молочной железы, яичника, предстательной железы), при которых химиотерапия высокоэффективна.
-Химиотерапию обычно применяют курсами в течение длительного времени (иногда в течение многих лет).
Различают следующие группы химиотерапевтических средств:
• цитостатики,
• антиметаболиты,
• противоопухолевые антибиотики,
• иммуномодуляторы,
• гормональные препараты.
13. Классификация, клиника и лечение отморожений(30 вопрос такой же).
Отморожение - это повреждение тканей в результате воздействия низкой температуры. Отморожению чаще всего подвергаются периферические или плохо защищенные от холода участки тела.
Под воздействием низких температур возможно местное охлаждение (отморожение) и общее охлаждение (замерзание).
Отморожение - местное поражение холодом кожи и глубжележащих тканей.
Выделяют 4 степени отморожения:
Периоды:
Лечение
1)В дореактивный период: пострадавшего переносят в тёплое помещение.
-Согревают конечности в течение 40-60 минут в ванне, постепенно повышая температуру воды от 20 до 400 С.
-Одновременно моют отмороженные конечности с мылом и проводят массаж от периферии к центру, продолжающийся до потепления и покраснения кожи.
-Поражённые и прилегающие участки кожи смазывают 5% настойкой йода и покрывают спиртовой повязкой.
- Конечности придают возвышенное положение.
-Общие мероприятия – укутывание, грелки, горячий чай, горячая пища, сердечные средства и др. вводят противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин.
2) В реактивный период:
- при отморожении I степени – больного доставляют в помещение с температурой 18-200 С, отмороженную поверхность протирают спиртом и покрывают асептической повязкой.
-При II степени – кожу обрабатывают спиртом, вскрывают пузыри, удаляют отслоенный эпидермис, после чего накладывают повязку со спиртом на 6-10 дней. Для профилактики инфекции вводят антибиотики.
-При III степени – необходимо ускорить удаление мёртвых тканей, не допустить развития влажной гангрены и инфекции. На 8-14-й день удаляют мёртвые ткани (некрэктомия) или рассекают их (некротомия). После операции – открытое лечение под стерильным каркасом с высушиванием мёртвых тканей электролампочками или повязками со спиртом, гипертоническим раствором хлорида натрия и др.
-При IV степени – как и при III степени, но ещё приходится прибегать к ампутации или экзартикуляции отмороженного сегмента конечности.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение при отморожениях направлено на иссечение некротических тканей и замещение дефекта собственными тканями. Применяют некротомию - рассечение некротизированных тканей в сроки до 3 сут, некрэктомию: раннюю (в первые сутки) - при гангрене и угрозе сепсиса, отсроченную - спустя 15-30 дней после травмы; ампутацию конечности - удаление поражённого сегмента проксимальнее демаркационной линии; восстановительные и реконструктивные операции - пересадку кожи на гранулирующие раны, улучшение функций культи, устранение косметических дефектов.
Местное лечение отморожений IV степени проводят поэтапно: некротомия, некрэктомия и ампутация. Некротомию выполняют к концу первой недели: рассекают некротизированные ткани до кости. Обезболивания не требуется, так как чувствительность утрачена. Образовавшиеся раны лечат по принципу лечения гнойных ран, применяют антисептические средства, протеолитические ферменты. После некротомии состояние больных улучшается, так как уменьшаются интоксикация, отёк окружающих тканей и гиперемия кожи, чётко определяется демаркационная линия. Через 7-10 дней после некротомии выполняют некрэктомию: иссекают некротизированные ткани в пределах омертвения, на 1-2 см дистальнее демаркационной линии. Спустя 2-3 нед. после некрэктомии выполняют ампутацию конечности в функционально выгодном положении конечности.
Классификация.
В зависимости от глубины повреждения различают 4 степени отморожения:
-при I степени наблюдают изменения окраски (цианоз, гиперемия), отек, боли.
-II степень: образование пузырей, иногда с геморрагическим содержимым, сильные боли, отек. Изредка появление плохо заживающих трещин.
-III степень: повреждение всех слоев кожи с образованием поверхностных некрозов, изъязвлений, нарушения подвижности в мелких суставах. В отдельных участках пузыри с геморрагическим пропитыванием.
-IV степень: омертвение всех слоев дистальных отделов конечности с постепенным их отторжением в сроки от 4 нед (фаланги пальцев) до нескольких месяцев (стопа). Течение отморожения нередко осложняется присоединением специфической или неспецифической инфекции, вызывающей гангрену, протекающую по влажному типу. Обычные участки поражения — дистальные отделы конечностей, нос, уши, щеки.
Повреждение протекает в 2 периода.
-Первый, дореактивный, одинаков для всех степеней. Характеризуется болью, онемением конечности, исчезновением подвижности в дистальных отделах, бледностью кожи.
-Описанная выше клиническая картина с разделением на степени повреждения характерна для второго реактивного периода, наступающего после согревания пострадавшего.
Лечение
1) Первая помощь
2) устранить холод
3) согреть
4) постепенно изнутри - горячее питье, препараты, улучшающие кровообращение.
5) термоизолирующие повязки
6) ванна: сначала комнатная Т, потом каждые 20-30 мин повышать Т на 5 С. За 1-2 часа до36
7) нельзя: согревать сразу, у костра или печки
8) растирать только спиртом или водкой, не снегом
9) переодеть, дать попить горячее
10) аналгезия
Дореактивный период
1. Согревание тканей - постепенно
2. Восстановление кровообращения - дротаверин, ацетилсалициловая к-та, декстран. При тяжелых отморожениях - гепарин. Футлярная новокаиновая блокада по Вишневскому
3. Общее лечение: анальгетики, симптоматическая коррекция (например, реанимация), противошоковая терапия, антибиотикотерапия, профилактика столбняка
Реактивный период
1) Общее
Ранний период - для предупреждения гибели тканей - фибринолитики, антикоагулянты, дезагреганты, декстран, папаверин, никотиновую к-ту, гепарин. Лусше всего вводить в/а.
При токсемии - дезинтоксикационная терапия, электролиты
Боли - анальгетики
Поздний - при развитии некрозов - дезинтоксикация, профилактика инфекционных осложнений
2) Местное
- Консервативное - I II III
- первичный туалет раны
- влажно-высыхающая с антисептиком
- при некрозах - ферментные препараты
- после очищения раны - мазевые повязки
- если обширные дефекты - кожная пластика
- Хирурническое IV и иногда III
- некротомия - через неделю для уменьшения отека и интоксикации
- некрэктомия - через 2-3 недели отступя на 1-2 см к здоровым тканям от демаркационной линии; вычленяют суставы.
- ампутация
Дальше необязательно!!!(Если будут вопросы)
Отморожения
Под воздействием низких температур возможно местное охлаждение (отморожение) и общее охлаждение (замерзание).
Отморожение - местное поражение холодом кожи и глубжележащих тканей.
Классификация отморожений
1)По глубине поражения:
I степень - расстройство кровообращения с развитием реактивного воспаления;
II степень - повреждение эпителия до росткового слоя;
III степень - некроз всей толщи кожи и частично подкожной клетчатки;
IV степень - некроз кожи и глубжележащих тканей.
2)По периодам течения: а) дореактивный (скрытый); б) реактивный.
Патогенез и клиническая картина
Поражение тканей обусловлено не непосредственным воздействием холода, а расстройствами кровообращения: спазмом, в реактивном периоде - парезом сосудов (капилляров, мелких артерий), замедлением кровотока, стазом форменных элементов крови, тромбообразованием. В последующем присоединяются морфологические изменения в стенке сосудов: набухание эндотелия, плазматическое пропитывание эндотелиальных структур, образование некроза, а затем соединительной ткани, облитерация сосудов.
Таким образом, некроз тканей при отморожениях является вторичным, развитие его продолжается в реактивную фазу отморожения. Изменения в сосудах вследствие перенесённого отморожения создают фон для развития облитерирующих заболеваний, трофических нарушений.
Наиболее часто (95%) отморожению подвергаются конечности, так как при охлаждении в них быстрее нарушается кровообращение.
В течении отморожений различают два периода: дореактивный (скрытый) и реактивный. Дореактивный период, или период гипотермии, продолжается от нескольких часов до суток - до начала согревания и восстановления кровообращения. Реактивный период начинается с момента согревания поражённого органа и восстановления кровообращения. Различают ранний и поздний реактивный период: ранний продолжается 12 ч от начала отогревания и характеризуется нарушением микроциркуляции, изменениями в стенке сосудов, гиперкоагуляцией, образованием тромба; поздний наступает вслед за ним и характеризуется развитием некротических изменений и инфекционных осложнений. Для него характерны интоксикация, анемия, гипопротеинемия.
По глубине поражения различают четыре степени отморожения: I и II степени - поверхностные отморожения, III и IV - глубокие. При отморожении I степени отмечается расстройство кровообращения без некротических изменений тканей. Полное выздоровление наступает к 5-7-му дню. Отморожение II степени характеризуется повреждением поверхностного слоя кожи, при этом ростковый слой не повреждён. Разрушенные элементы кожи спустя 1-2 нед восстанавливаются. При III степени отморожения некрозу подвергается вся толща кожи, зона некроза располагается в подкожной клетчатке. Регенерация кожи невозможна, после отторжения струпа развивается грануляционная ткань с последующим образованием рубцовой ткани, если не производилась пересадка кожи для закрытия дефекта. При IV степени некрозу подвергаются не только кожа, но и глубжележащие ткани, граница некроза на глубине проходит на уровне костей и суставов. Развивается сухая или влажная гангрена поражённого органа, чаще - дистальных отделов конечностей (стоп и кистей).
При обследовании больного необходимо выяснить жалобы, анамнез заболевания, условия, при которых произошло отморожение (температура воздуха, влажность, ветер, длительность пребывания пострадавшего на холоде, объём и характер оказания первой помощи).
Чрезвычайно важно установить наличие факторов, снижающих как общую сопротивляемость организма воздействию холода (истощение, переутомление, кровопотеря, шок, авитаминозы, алкогольное опьянение), так и местную устойчивость тканей (облитерирующие заболевания сосудов, нарушения иннервации, трофические расстройства в тканях, ранее перенесённые отморожения).
В дореактивный период больные вначале отмечают появление парестезии в области охлаждённой части тела, а затем присоединяется ощущение онемения. Боль возникает не всегда. Кожа в области отморожения чаще всего бледная, реже цианотичная, на ощупь холодная, чувствительность её понижена или утрачена полностью. Определить степень отморожения в этот период нельзя - можно лишь при отсутствии чувствительности предположить тяжёлую степень отморожения.
При согревании конечности по мере восстановления кровообращения наступает реактивный период. В области отморожения появляются покалывание, жжение, зуд и боль (при глубоких отморожениях боль не усиливается), конечности теплеют. Кожа становится красной, а при глубоких отморожениях - цианотичной, с мраморным оттенком или выраженной гиперемией. По мере согревания появляется отёк тканей, более выражен он при глубоком отморожении.
Установить распространённость и степень отморожения можно лишь при развитии всех признаков, т.е. через несколько дней.
При отморожении I степени больные жалуются на появление боли, иногда жгучей и нестерпимой в период отогревания. Бледность кожи по мере отогревания сменяется гиперемией, кожа тёплая на ощупь, отёк тканей незначительный, ограничен зоной поражения и не нарастает. Все виды чувствительности и движений в суставах кистей и стоп сохранены.
При отморожении II степени больные жалуются на зуд кожи, жжение, напряжённость тканей, которые сохраняются несколько дней. Характерный признак - образование пузырей; чаще они появляются в первые сутки, иногда на 2-й, редко - на 3-5-й день. Пузыри наполнены прозрачным содержимым, при их вскрытии определяется розовая или красная поверхность сосочкового слоя кожи, иногда покрытая фибрином (рис. 94, см. цв. вкл.). Прикосновение к обнажённому слою дна пузыря вызывает болевую реакцию. Отёк кожи выходит за зону поражения.
При отморожении III степени отмечается более значительная и продолжительная боль, в анамнезе - длительное воздействие низкой температуры. В реактивном периоде кожа багрово-синюшного цвета, холодная на ощупь. Пузыри образуются редко, наполнены геморрагическим содержимым. В первые же сутки и даже часы развивается выраженный отёк, выходящий за границы поражения кожи. Все виды чувствительности утрачены. При удалении пузырей обнажается их дно сине-багрового цвета, нечувствительное к уколам и раздражающему действию марлевого шарика, смоченного спиртом. В последующем развивается сухой или влажный некроз кожи, после его отторжения появляется грануляционная ткань.
Отморожение IV степени в первые часы и дни мало чем отличается от отморожения III степени. Поражённый участок кожи бледный или синюшный. Все виды чувствительности утрачены, конечность холодная на ощупь. Пузыри появляются в первые часы, они дряблые, наполнены геморрагическим содержимым тёмного цвета. Быстро развивается отёк конечности - спустя 1-2 или несколько часов после её согревания. Отёк занимает площадь значительно большую, чем зона некроза: при отморожении пальцев он распространяется на всю кисть или стопу, при поражении кисти или стопы - на всю голень или предплечье. В последующем развивается сухая или влажная гангрена (рис. 95, см. цв. вкл.). В первые дни всегда трудно по внешнему виду различить поражения III и IV степени. Спустя неделю спадает отёк и образуется демаркационная линия - отграничение некротизированных тканей от здоровых.
В результате длительного повторного (при чередовании охлаждения и отогревания) охлаждения ног при температуре от 0 до +10 °С при высокой влажности развивается особый вид местной холодовой травмы - «траншейная стопа». Длительность охлаждения составляет обычно несколько дней, после чего спустя несколько дней возникают ноющие боли в ногах, жжение, ощущение одеревенения.
При осмотре стопы бледные, отёчные, холодные на ощупь. Характерна утрата всех видов чувствительности. Затем возникают пузыри с геморрагическим содержимым, дном которых являются участки некротизированного сосочкового слоя кожи. Отмечаются выраженные признаки интоксикации: высокая температура тела, тахикардия, слабость. Часто присоединяется сепсис.
Первая помощь
Пострадавшего следует как можно скорее доставить в помещение. Наиболее часто (в 45% случаев) отморожению подвергаются нижние или верхние конечности. Их помещают в ножную или ручную ванну с водой температуры 18-20 °С и в течение 20-30 мин повышают её до 39-40 °С, одновременно осторожно проводя массаж конечностей от периферии к центру руками или намыленной губкой, мочалкой. Через 30-40 мин согревания и массажа кожа становится тёплой и розовой. Конечность высушивают, кожу обрабатывают 70% спиртом и накладывают асептическую повязку: утепляют толстым слоем серой ваты, которую фиксируют бинтом. Пострадавшего укладывают в постель, придав конечности возвышенное положение, дают горячее питьё (чай, кофе), немного алкоголя.
При отморожении ушных раковин, носа, щёк их растирают тёплой рукой или мягкой тканью до покраснения. Затем протирают 70% спиртом и смазывают стерильным вазелиновым маслом. Ни в коем случае нельзя применять растирание снегом, так как это приводит к ещё большему охлаждению, а кристаллики льда повреждают кожу, в результате чего может произойти инфицирование и развитие рожи.
В случаях, когда невозможно провести активное согревание пострадавшей части тела, применяют теплоизолирующую повязку, которая предупреждает теплопотерю и дальнейшее охлаждение поражённой области. На поражённую часть тела накладывают стерильные салфетки, поверх них - только слой ваты (лучше серой), который фиксируют бинтом. Для теплоизоляции могут использоваться шерстяные одеяла, меховые вещи. Для восстановления кровообращения с помощью теплоизолирующей повязки требуется 5-6 ч, при активном согревании - 40-60 мин.
Для согревания конечности в полевых условиях используют такие источники тепла, как костёр, грелки. Поражённую кисть можно поместить в подмышечную область, на живот, между бёдрами пострадавшего или оказывающего помощь. Во всех случаях оказания первой помощи следует увеличить теплообразование и уменьшить теплоотдачу за счёт согревания пострадавшего, горячего питья, введения спазмолитических средств.
Своевременная и правильно проведённая помощь в дореактивном периоде позволяет избежать первичного некроза тканей.
Лечение
Предусматривают восстановление нарушенного кровообращения, терапию местных поражений, профилактику и лечение инфекционных осложнений. Применяют консервативные и оперативные методы лечения.
Консервативное лечение
Основное место в консервативном лечении занимает инфузионная терапия. Инфузионно-трансфузионные среды применяют с учётом периода поражения. В дореактивный период (период гипотермии), сопровождающийся стойким спазмом сосудов, повышением вязкости крови и агрегацией форменных элементов крови, применяют внутриартериальные и внутривенные инфузии препаратов, нормализующих обменные процессы: декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000], Декстран [ср. мол. масса 30 000-50 000] + Маннитол + Натрия хлорид; спазмолитические средства: 2% раствор папаверина - 2 мл, 1% раствор никотиновой кислоты - 2 мл в смеси с 10 мл 0,25% раствора прокаина (внутриартериально). Для профилактики тромбоза вводят гепарин натрия в дозе 20 000-30 000 ЕД. Эту терапию продолжают и в раннем реактивном периоде - первые 12 ч после отогревания конечности. При ранней интоксикации в состав инфузируемых сред включают кровезамещающие жидкости дезинтоксикационного действия (Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат), кристаллоидные растворы. Помимо внутриартериальной и внутривенной инфузии гепарина натрия, его вводят подкожно по 5000 ЕД каждые 6 ч.
В позднем реактивном периоде в связи с развитием некрозов, интоксикацией, присоединением инфекционных осложнений применяют дезинтоксикационные средства, компоненты крови, иммунологические препараты, смеси для парентерального питания, из антибактериальных средств - антибиотики, бактериофаги, химические антисептики.
Местное лечение отморожений начинают с первичного туалета. Снимают повязку, обрабатывают кожу спиртом и накладывают мазевую повязку с антисептическим средством, например с эмульсией хлорамфеникола.
При отморожениях I и II степени лечение консервативное, оно заключается в смене повязок через каждые 2-3 дня. Возникшие при отморожении II степени пузыри можно подрезать у основания, а при нагноении - удалить содержимое пузыря и отслоившийся эпидермис. После удаления пузырей накладывают повязку с антисептическим препаратом.
При отморожениях III степени лечение в основном консервативное, оно заключается в смене повязок с антисептическими средствами, протеолитическими ферментами. После очищения раны от некротических тканей при небольших её размерах применяют мазевые повязки для ускорения рубцевания. При больших ранах прибегают к пересадке кожи.
При отморожениях IV степени консервативное лечение (антисептические средства для профилактики инфицирования ран) является этапом подготовки к хирургическому лечению.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение при отморожениях направлено на иссечение некротических тканей и замещение дефекта собственными тканями. Применяют некротомию - рассечение некротизированных тканей в сроки до 3 сут, некрэктомию: раннюю (в первые сутки) - при гангрене и угрозе сепсиса, отсроченную - спустя 15-30 дней после травмы; ампутацию конечности - удаление поражённого сегмента проксимальнее демаркационной линии; восстановительные и реконструктивные операции - пересадку кожи на гранулирующие раны, улучшение функций культи, устранение косметических дефектов.
Местное лечение отморожений IV степени проводят поэтапно: некротомия, некрэктомия и ампутация. Некротомию выполняют к концу первой недели: рассекают некротизированные ткани до кости. Обезболивания не требуется, так как чувствительность утрачена. Образовавшиеся раны лечат по принципу лечения гнойных ран, применяют антисептические средства, протеолитические ферменты. После некротомии состояние больных улучшается, так как уменьшаются интоксикация, отёк окружающих тканей и гиперемия кожи, чётко определяется демаркационная линия. Через 7-10 дней после некротомии выполняют некрэктомию: иссекают некротизированные ткани в пределах омертвения, на 1-2 см дистальнее демаркационной линии. Спустя 2-3 нед. после некрэктомии выполняют ампутацию конечности в функционально выгодном положении конечности.
Дата: 2019-03-05, просмотров: 177.