Опасность кровопотери связана с развитием геморрагического шока, тяжесть которого обусловлена интенсивностью, продолжительностью кровотечения и объемом потерянной крови.
Все существующие методы определения объема кровопотери можно разделить на прямые (по количеству излившейся при наружном кровотечении крови, по весу перевязочного материала) и непрямые (визуальные, по клиническим признакам, расчетные методы). В то же время каждый из данных методов не может быть точным, так как между объемом кровопотери и степенью снижения ОЦК нет прочной связи в связи с идущими параллельно механизмами компенсации.
Гравиметрический метод определения кровопотери основан на взвешивании пациента или операционного материала до и после операции.
Метод взвешивания пациента имеет ряд существенных недостатков и позволяет получить результаты только после оперативного вмешательства.
Метод взвешивания операционного материала довольно прост. Объем кровопотери определяется по разнице веса сухих и смоченных кровью тампонов, шариков, простыней и халатов с учетом того, что 1 мл крови весит около 1 г. Однако и он имеет существенные недостатки (не учитывается испарение плазмы при высокой температуре в операционной и т.д.), что заставляет хирургов увеличивать полученное число на 25-30%.
Имеет значение такой диагностический показатель как цвет конъюнктивы. Для определения его отводят нижнее веко, при легкой кровопотере - оно светло-розовая, при кровопотере средней тяжести - бледно- оранжевая, если кровопотеря тяжелая то конъюнктива приобретает серый цвет.
К визуальным методам определения объема кровопотери у пострадавших с открытыми и закрытыми переломами костей и раненых с огнестрельными повреждениями относится метод, предложенный Clark (1951) – табл. 1.
Таблица 1
Определение объема кровопотери у пострадавших с переломами костей и раненых
| Локализация перелома | Объем кровопотери |
| Голень | 0,5-1 литр; |
| Бедро | 0,5-2,5 литра; |
| Таз, заднее полукольцо | до 2-3 литров; |
| Таз, переднее полукольцо | до 0,8 литра. |
Лабораторные методы определения объема кровопотери наиболее распространены в хирургической клинике. Для этого определяются содержание эритроцитов, гемоглобина, определение гематокрита, относительной плотности крови. Данные каждого из этих методов имеют более существенное значение при комплексном применении их. Следует иметь в виду, что в первые 3-5 часов содержание эритроцитов и гемоглобина, показатель гематокрита почти не отличаются от нормального уровня, что обусловлено отставанием реакции аутогемодилюции. В связи с этим, несмотря на остановку кровотечения, содержание относительных показателей продолжает со временем снижаться, и анемия нарастает.
Для определения объема кровопотери можно использовать показатель шокового индекса Алговера-Бурри (1967),
, где
ШИ – шоковый индекс;
ЧСС – частота сердечных сокращений;
САД – систолическое артериальное давление.
В норме индекс равен 0,5. При индексе 0,8 и менее - объем кровопотери равен 10% ОЦК, при 0,9-1,2 - 20%, при 1,3-1,4 - 30%. при 1,5 и выше - 40% ОЦК и более.
Наиболее точной оценкой величины кровопотери в настоящее время считается определение дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) и ее компонентов: объема циркулирующей плазмы (ОЦП) и объема циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ).
Сведения о дефиците ОЦК могут быть использованы лишь в первые часы от начала кровопотери до наступления реакции гидремии. Наиболее стойким компонентом ОЦК, определяющим тяжесть кровотечения, является дефицит ОЦЭ, который медленно восстанавливается и более объективно отражает величину кровопотери (Горбашко А.И., 1982).
Методы определения ОЦК и ее компонентов разрабатываются более 150 лет. Способы определения ОЦК у здоровых людей представлены в табл. 2.
Таблица 2
Способы определения ОЦК у здоровых людей (Петров С.В., 2005)
| Способ определения | Мужчины | Женщины |
| на 1м2 поверхности тела | 2,8 л | 2,4 л |
| в % массы тела | 7,5% | 6,5% |
| в мл на 1 кг массы тела | 70 мл/кг | 65 мл/кг |
В среднем, ОЦК человека составляет от 5 до 6 л.
Для точного определения ОЦК используют различные индикаторы, вводимые в сосудистое русло больного. Принцип определения ОЦК заключается в разведении в крови пациента индикатора, объем которого точно известен. Обычно используют вещества, с помощью которых определяют объем циркулирующей плазмы (ОЦП) или объем циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ), а затем через показатель гематокрита высчитывают ОЦК.
Для определения ОЦП в качестве индикатора может быть применена синяя азокраска Т-1824 (синий Эванса), которая вступает в тесный контакт с альбумином и длительно циркулирует в крови вместе с ним. Концентрация красителя в крови больного определяется с помощью спектрофотометрии. Другим индикатором, легко вступающим в соединение с альбумином плазмы и служащим показателем величины ОЦП, является радиоактивный изотоп йода I131. Для определения ОЦЭ используют изотоп хрома Сr51. Однако, в клинике эти методы используются редко, в связи с дефицитом времени для обследования больного.
Ориентировочно можно определить дефицит ОЦК при измерении центрального венозного давления (ЦВД). В норме оно составляет 5-15 см вод. ст., а его снижение характерно для кровопотери более 15% ОЦК.
В практической деятельности тяжесть кровопотери классифицируют по совокупности нескольких клинико-лабораторных данных (табл. 3).
Таблица 3
Степени тяжести кровопотери (В.С. Савельев, 2007)
| Показатели | Тяжесть кровопотери | ||
| умеренная | средняя | тяжелая | |
| ЧСС в минуту | до 100 | 100-120 | выше 120 |
| САД, мм рт. ст. | выше 110 | 90-110 | ниже 90 |
| Шоковый индекс | ниже 1,0 | 1,0-1,5 | выше 1,5 |
| ЦВД, см вод. ст. | выше 5 | 0-5 | ниже 0 |
| Диурез, мл/ч | выше 30 | 15-30 | ниже 15 |
| Гемоглобин, г/л | выше 100 | 80-100 | ниже 80 |
| Дефицит ОЦК, % | до 20 | 20-30 | выше 30 |
При умеренной кровопотере общее состояние пациента удовлетворительное. Отмечается слабость, головокружение, сердцебиение, побледнение кожи и сухость слизистых оболочек полости рта. Запустевают подкожные вены. При быстрой кровопотере возможен обморок. При перемене положения тела с горизонтального (лежа) на вертикальное (сидя) может наблюдаться феномен ортостатической гипотонии - учащение ЧСС на 20 в минуту и снижение АД более чем на 10 мм рт. ст.
При средней кровопотере общее состояние пациента средней тяжести, тахикардия до 110 в минуту, диурез снижается до 50% нормы ( в норме 1-1,2 мл в минуту)
При тяжелой кровопотере (геморрагическом шоке) общее состояние тяжелое. Сознание спутанное. При продолжающемся кровотечении может наступить полная потеря сознания. Резко снижается темп мочевыделения, на электрокардиограмме появляются признаки ишемии миокарда. Выделяют 3 стадии геморрагического шока:
I стадия – компенсированный геморрагический шок, который характеризуется таким объемом кровопотери, который восполняется компенсаторно-приспособительными возможностями организма;
II стадия – декомпенсированный геморрагический шок начинается с того момента, когда спазм артериол уже не может поддерживать центральную гемодинамику и нормальное АД. В последующем развивается децентрализация кровообращения;
III стадия – необратимый геморрагический шок, который характеризуется длительной (более 12 часов) неуправляемой гипотонией, неэффективностью проводимого лечения, нарастающей полиорганной недостаточностью.
Дата: 2019-03-05, просмотров: 231.
