Выпадение прямой кишки (ректальный пролапс) – выход ч/з задний проход наружу всех слоев дистального отдела толстой кишки.

Этиопатогенез:

Предрасполагающие факторы:

 - нарушения анатомического строения тазовых костей,

 - нарушения формы и длины сигмовидной (долихосигма) и прямой кишки,

 - патологические изменения в мышцах тазового дна.

Строение крестцово-копчикового отдела позвоночника: в норме изгиб вогнутостью кпереди, прямая кишка располагается в области этой кривизны. При слабой выраженности или отсутствии кривизны прямая кишка соскальзывает по костному каркасу вниз и выпадает.

Производящие факторы:

 - физическое напряжение;

 - травмы: падение на ягодицы с высоты, жесткое приземление с парашютом;

 - мучительный кашель при: коклюше, пневмонии;
 - полипы и опухоли прямой кишки;
 - заболевания ЖКТ с хронической диареей, запором, метеоризмом;
 - у женщин после многочисленных родов (м.б. в сочетании с выпадением матки).

Классификация:

 - грыжевой вариант: смещение вниз дугласова кармана и передней стенки прямой кишки;

 - инвагинационный вариант: инвагинация прямой и сигмовидной кишок, без выхода наружу.

Степени ректального пролапса:

1 степень – выпадение только при дефекации;

2 степень – выпадение при дефекации и физической нагрузке;

3 степень – выпадение при ходьбе и в вертикальном положении тела.

Клиника и диагностика:

Может развиваться внезапно или постепенно.

 - Внезапно: неожиданное начало, связано с резким повышением внутрибрюшного давления (физическая нагрузка, натуживание, кашель). Выпадение кишки сопровождается резкой болью из-за натяжения брыжейки.

 - Постепенно: вначале выпадение происходит только при натуживании во время дефекации и ликвидируется самостоятельно. Постепенно после каждого стула возникает необходимость вправлять прямую кишку рукой. В итоге приводит к выпадению во время кашля, чихания, нахождения в вертикальном положении.

 - Выпадение прямой кишки сопровождается ощущением инородного тела в заднем проходе, невозможностью удержания газов и каловых масс, тенезмами, сильной болью, выделением слизи или крови.

 - Выполняют ирригоскопию и ректороманоскопию.

Лечение:

У детей для излечения выпадения прямой кишки обычно достаточно применения консервативных мероприятий, направленных на предотвращение запора, поноса, кашля.    

Операция на выпавшей части прямой кишки – операция Делорма: отсечение слизистой оболочки выпавшей части прямой кишки с наложением сборивающих швов на мышечную стенку в виде валика, который затем помещают над анальным каналом.

Пластика анального канала и тазового дна: сшивание краёв мышц-леваторов с подшиванием или без подшивания к прямой кишке.

Внутренние резекции дистальных отделов толстой кишки – радикальный метод (при долихосигме).

Фиксирующие операции: лапароскопическая заднепетлевая фиксация прямой кишки с помощью тефлоновой сетки.

Комбинированные методы: сочетают способы фиксации, пластики, иногда резекции дистальных отделов толстой кишки.

74, 80, 84. Виды эмболических осложнений. Воздушная эмболия. Особенности клиники, лечение. Жировая эмболия. Клиника, диагностика, лечение .

Виды эмболических осложнений:

 - тромбоэмболия;

 - воздушная и газовая эмболия;

 - жировая эмболия.

Жировая эмболия – осложнение травматической болезни, вызванное закупоркой кровеносных сосудов каплями жира.

Этиология, патогенез:
Травма, кровопотеря, ТБ → ↑ продукции катехоламинов и ГКС → стимуляция липазы → мобилизация нейтральных жиров из депо и их расщепление → появление в сосудистом русле жировых капель → нарушение реологии, ацидоз и гипоксия.
Клиника:
Клинические формы:
 - Молниеносная: гибель больного в течение минут.
 - Острая: гибель в течение часов.
 - Подострая: клиника ч/з 12-72 часа (благоприятная форма).
Фазы развития:
1. Лёгочная фаза:
 - тахикардия 120-140 уд/мин;
 - акроцианоз, бледная кожа;
 - боль за грудиной, сухой кашель;
 - дыхание ослаблено, множество мелкопузырчатых хрипов;
 - R-грамма ОГК: «снежные хлопья» в средних и нижних долях;
 - высокое АД, акцент 2-го тона над легочной артерией;
 - на ЭКГ: смещение ST, АВ-блокада;
 - глазное дно: мелкие кровоизлияния и белесоватые желтые очаги;
 - кожные петехии на груди, шее, конъюнктиве.
2. Церебральная фаза:
 - общемозговая симптоматика;
 - нарушения сознания;
 - м.б. признаки вклинения головного мозга.
Диагностика:
1. Клиника.
2. Лабораторно-инструментальные исследования:
 - ↑ уровня нейтральных жиров крови;
 - ↓ фосфолипидов;
 - ↑ липазы сыворотки крови;
 - диспротеинемия: ↓ альбуминов, ↑ глобулинов;
 - ↓ времени свертывания крови, ↑ ПТИ, ↓ время рекальфикации плазмы;
 - в моче и ликворе м.б. капельки жира;
 - альбуминурия, м.б. гиалиновые цилиндры;
 - петехии на коже и конъюнктиве (патогномичные симптомы ЖЭ);
 - изменения глазного дна: мельчайшие кровоизлияния, серовато-белые очаги на сетчатке.
Лечение:
1. Специфическая терапия – липостабил: вначале 40 мл, затем по 20 мл каждые 6 часов (1,5 мл/кг, минимальная доза 80 мл в сутки).
2. Дополнительные средства:
 - гепарин (ускоряет гидролиз жиров) 2000 ЕД 6 р/д;
 - ингибиторы протеолиза: контрикал, гордокс (1-2 млн АТрЕ (антитрипсиновых единиц) в сутки);
 - глюкозо-новокаиновая смесь (5% р-р глюкозы + 0,25% р-р новокаина в/в поровну, всего 500-700 мл);
 - никотиновая кислота (до 10 мг в сутки в/в);
 - сердечные препараты;
 - оксигенотерапия;
 - ГБО (при стабилизации гемодинамики);
 - ИВЛ;
 - блокады паранефральные, вагосимпатические, периартериальные;
 - противосудоржная терапия (при необходимости).

Воздушная эмболия – закупорка сосудов пузырьками воздуха.

Причины:

 - Ранения вен: яремной, подключичной, мозговых синусов.

 - Ошибки при в/в инъекциях.

 - При родах и абортах ч/з разорванные венозные синусы плаценты.

 - При декомпрессионном синдроме (кессонная болезнь). 

Клиника, диагностика:

 - В момент вхождения воздуха появляется «свистящий звук».
 - Клиника зависит от места закупорки.
 - ССС: бледность, остановка сердца.
 - Конечности: слабость, онемение.
 - Сосуды мозга: общемозговые (головная боль, рвота) и очаговые (парезы, нарушения речи).
 - Лёгочные сосуды: кашель, боли в груди.

Лечение:
 - При повреждении вен – закрыть отверстие.

 - Начинают ИВЛ со 100% кислородом под повышенным давлением.

 - Одновременно переливают плазму и кровозаменители.

 - Через отверствие вены по направлению к сердцу проводят катетер, сообщенный со шприцем Жанне и извлекают по 100-150 мл крови, смешанной пузырьками воздуха.

 - При остановке сердца – левосторонняя торакотомия в 4-м межреберье и открытый массаж сердца.
 - Аспирация воздуха из сердца с помощью 2-х игл – в одну вводится кровь, а из другой – выходит пена.