Варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей – патология вен, характеризующаяся образованием мешковидных расширений вен, змеевидной извитостью, увеличением длины, недостаточностью клапанов.
Частое осложнение – острый тромбофлебит поверхностных вен.
Этиопатогенез:

 - Первичное варикозное расширение вен.

 - Вторичное – осложнение заболеваний глубоких вен, наличие артериовенозных фистул, врожденное отсутствие или недоразвитие венозных клапанов.
Недостаточность венозных клапанов – ключевой механизм развития варикозной болезни.

Производящие факторы:

 - ↑ давления в венозных стволах;

 - рефлюкс крови из глубоких вен в поверхностные;

 - нарушение трофики венозной стенки.

Эти факторы приводят к постепенному узлообразному расширению, извитости и удлинению п/к вен, в итоге всё это приводит к трофическим венозным язвам голени.

Клиника, диагностика:

1. Жалобы на:

 - расширенные вены, причиняющие косметические неудобства;

 - тяжесть и боли в ногах;

 - ночные судороги мышц;
 - отёки в ногах;

 - трофические изменения на голенях.

2. Пальпация: вены имеют упругоэластичную консистенцию, легко сжимаемы, температура кожи над варикозными узлами выше, в горизонтальном положении больного напряжение вен и размеры варикозных узлов уменьшаются.

3. Пробы, выясняющие работает ли клапанный аппарат:

1) Проба Троянова-Тренделенбурга: положение лёжа с подъёмом ноги под углом 45°. Врач, поглаживая конечность от стопы к паху, опорожняет поверхностные вены. Затем на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут. Больной встаёт. В норме наполнение вен голени не происходит в течение 15 с. Быстрое наполнение снизу вверх – недостаточность клапанов коммуникативных вен. Затем быстро снимают жгут: быстрое наполнение вен бедра и голени сверху вниз – недостаточность остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены (характерного для первичного варикозного расширения вен).

2) Проба Гаккенбруха: врач нащупывает на бедре овальную ямку – место впадения большой подкожной вены в бедренную и просит больного покашлять. При недостаточности остиального клапана пальцы воспринимают толчок крови (положительный симптом кашлевого толчка).

3) Оценка клапанов коммуникантных вен:

 - Трехжгутовая проба Шейниса: больной лёжа на спине поднимает ногу, как при пробе Троянова-Тренделенбурга. После спадения п/к вен, накладывают 3 жгута: в верхней трети бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и ниже колена. Больной встаёт на ноги. На каком участке быстро наполняются вены – там несостоятельные клапаны коммуникативных вен. Быстрое наполнение на голени – наличие таких вен ниже жгута. Определение точной локализации при перемещении жгута вниз по голени.

 - Проба Тальмана: вместо 3-х жгутов используют один длинный (2-3 м), накладывают на ногу по спирали снизу вверх: на каком участке наполнены вены – там несостоятельность клапанов коммуникантной вены.

4) Пробы показываюшие проходимость глубоких вен:

 - Маршевая проба: больной стоит, ниже коленного сустава накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем марширует на месте в течение 5-10 мин.: если подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются – глубокие вены проходимы.

УЗДГ.

5. Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС):
 - дуплексное (сканирование + УЗДГ);
 - триплексное (сканирование + УЗДГ + цветовое кодирование разнонаправленных потоков крови).

Лечение :

1. Консервативное:

 - бинтование эластичным бинтом или ношение эластичных чулок;
 - периодически придавать ногам возвышенное положение;

 - выполнять специальные упражнения для стопы и голени (сгибание и разгибание в голеностопных и коленных суставах), чтобы активизировать мышечно-венозную помпу;
 - ограничить прием жидкости и соли, нормализовать массу тела;
 - венотоники: детралекс, троксевазин, эскузан;

 - препараты, улучшающие микроциркуляцию: пентоксифиллин, аспирин.
2. Хирургическое:

Цель – устранение вено-венозных рефлюксов путем удаления основных стволов большой и малой подкожных вен и лигированием несостоятельных коммуникантных вен.

Противопоказания: тяжелые сопутствующие заболевания.
 - Операция Троянова-Тренделенбурга – пересечение и лигирование основного ствола большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену.  

 - Удаление большой подкожной вены (сафенэктомия) по методу Бебкока: в дистальный отдел пересеченной вены вводят до верхней трети голени зонд Гризенди, имеющий конический наконечник с острым режущим нижним краем. Ч/з небольшой разрез над наконечником обнажают вену, пересекают её и выводят конец инструмента в рану. Под наконечником зонда на вену накладывают лигатуру. Потягивая зонд в обратном направлении, удаляют весь участок вены, все боковые ветви большой подкожной вены пересекаются на одном уровне, вена собирается гормошкой под коническим наконечником. Малая подкожная вена удаляется аналогичным образом.
 - Сильно извитые и коллатеральные участки вен удаляют ч/з небольшие разрезы по Нарату.

Склеротерапия – разрушение интимы вены введением 1-2 мл склерозирующего р-ра: происходит слипание стенок вены после введения препарата (тромб не образуется); повторными инъекциями полностью облитерируют вены. Склерозирующие р-ры: тромбовар, фибро-вейн, этоксисклерол.

Методика склеротерапии: маркировка участка вены, подлежащего склерозированию, пункция вены, ноге придают возвышенное положение и вводят склерозирующий р-р в запустевшую вену по методу воздушного блока: в шприц набирают 1-2 мл склерозирующего р-ра и 1-2 мл воздуха; в вену сначала вводят воздух, затем склерозирующий р-р, место инъекции прижимают и накладывают эластичный бинт.

58, 71, 96, 112. Синдром портальной гипертензии: классификация, клиника, диагностика, осложнения, современные методы лечения. Острая печёночная недостаточность, диагностика, лечение.

Портальная гипертензия – повышение давления в воротной вене, вызванное нарушением кровотока различного происхождения и локализации.
Анатомия воротной вены.
N портальное давление: 80-110 мм. вод. ст.
Притоки:
 - верхняя и нижняя брыжеечные вены;
 - селезёночная вена;
 - панкреатические вены.
Портокавальные анастомозы:
1.↑ давления в воротной вене → отток ч/з парную и полунепарную вены → ВРВ пищевода.
2. Анастомозы геморроидальных вен → средние и нижние геморроидальные вены – притоки нижней полой вены; верхние → ч/з внутреннюю подвздошную вену → нижняя полая вена.
3. Анастомозы околопупочных вен.
4. Анастомозы в забрюшинном пространстве (ретроперитонеальные вены).
Классификация:
1. По этиологии (по Пациору):
1) Внутрипеченочная:
 - цирроз – наиболее частая причина;
 - опухоли;
 - фиброз.
2) Внепеченочная:
 - флебосклероз, облитерация, тромбоз воротной вены или её ветвей;
 - врожденный стеноз воротной вены или её ветвей;
 - сдавление воротной вены или её ветвей.
3) Смешанная: цирроз печени в сочетании с тромбозом воротной вены.
4) Надпечёночная:
 - цирроз Пика;
 - синдром Бадда-Киари (тромбоз нижней полой вены на уровне печёночных вен, её стеноз или облитерация выше печёночных вен).
2. По стадиям:
1-я стадия – компенсированная (начальная):
 - умеренное ↑ портального давления,
 - компенсированное внутрипечёночное кровообращение,
 - спленомегалия, м.б. гиперспленизм;
2-я стадия – субкомпенсированная:
 - ↑ портального давления,
 - спленомегалия,
 - ВРВ пищевода и желудка (м.б. кровотечения),
 - выраженные нарушения в порто-печёночном кровообращении;
3-я стадия – декомпенсированная:
 - спленомегалия,
 - ВРВ пищевода и желудка (м.б. кровотечения),
 - асцит,
 - выраженные нарушения в порто-печёночном и центральном кровообращении.
Клиника:
1. Внутрипечёночная ПГ – клиника цирроза печени:
 - чаще у мужчины 35-50 лет;
 - кровотечения из вен пищевода;
 - энцефалопатия, слабость, утомляемость, головные боли, сонливость, похудание;
 - боли в правом подреберье;
 - сухость кожи, кровоточивость, телеангтоэктазии, геморрагии, сосудистые звездочки;
 - тахикардия;
 - асцит, голова медузы;
 - желтуха;
 - эндокринные нарушения: гинекомастия, акне, атрофия яичек, бесплодие;
 - при пальпации плотная острая печень, спленомегалия;
 - лабораторно: В12-дефицитная анемия, тромбоцитопения; ↑ АсАТ, АлАТ, Bi, ↓ протромбина, альбуминов.
2. Внепечёночная:
 - чаще молодые;
 - спленомегалия;
 - кровотечения из ВРВ пищевода;
 - общая симптоматика: слабость, головные боли;
 - размеры печени в норме;
 - лабораторно: тромбоцитопения.
Осложнения:
 - Профузное кровотечение из пищевода, желудка (70% летальность): массивные, непредсказуемы по времени возникновения.
 - Печеночная энцефалопатия: дезориентация, сонливость, спутанность сознания, кома.
 - Спонтанный первичный перитонит.
 - Острая печёночная недостаточность (100% летальность).
 - Нарушения коагуляции.
 - ОПН.
 - Нарушения СС и дыхательной систем.
Синдром Бадда-Киари – гепатомегалия, портальная гипертензия, асцит, гипертермия, боли в эпигастрии и правом подреберье.
Диагностика – нижняя каваграфия: стеноз нижней полой вены на уровне печёночных вен, нормальный диаметр полой вены выше диафрагмы и её расширение ниже печёночных вен.
Диагностика:
1. Лабораторная: В12-дефицитная анемия, тромбоцитопения; ↑АсАТ, АлАТ, Bi, ↓ протромбина, альбуминов при внутрипечёночной ПГ.
2. Инструментальная:
1) R-графия пищевода и желудка: утолщение слизистой, извитость, фестончатость.
2) ЭФГДС – золотой стандарт:
 - малый варикоз – узлы до 5 мм;
 - большой варикоз – узлы более 5 мм.
3) Целиакография по Сельдингеру – определяет уровень препятствия для оттока крови, контраст ч/з вены бедра.
4) Спленопортография: иглу вводят в ткань селезенки, измеряют давление аппаратом Вальдмана, затем вводят контраст и проводят R-графию:
 - расширение воротной вены и её притоков;
 - бедность внутрипечёночного сосудистого рисунка при внутрипеченочной форме;
 - участок тромботической окклюзии воротной или селезёночной вены при внепеченочной форме.
5) Трансумбиликальная портогепатография.
6) Трансумбиликальная портоманометрия.
7) Селективная артериография.
Лечение:
Хирургическое:
1) Показания к экстренной операции:
 - профузное кровотечение, угрожающее печёночной недостаточностью;
 - неэффективность консервативного лечения в течение 24-36 ч.
2) Показания к плановой операции:
 - хронический гепатит с желтухой 6 месяцев;
 - синдром портальной гипертензии;
 - спленомегалия с гиперспленизмом;
 - цирроз с асцитом.
Операции:
1. Лапароцентез, анастомоз с п/к веной бедра.
2. Уменьшение притока крови в портальную систему – оментопексия, органопексия, порто-кавальные анастомозы, спленэктомия, перевязка селезёночной артерии.
3. Прекращение связи вен желудка и пищевода с венами портальной системы – резекция проксимального отдела желудка и пищевода, операция Таннера, перевязка вен желудка и пищевода.
4. Создание путей оттока:
 - Прямой порто-кавальный анастомоз: нельзя выполнять при внепечёночном блоке, при низком гемоглобине – риск энцефалопатии, рецидива кровотечения, высокая летальность.
 - Парциальные анастомозы – диаметр соустья 8-10 мм.
 - Сплено-ренальный анастомоз: можно как при вне-, так и при внутрипеченочном блоке. М.б. «панкреатический сифон» - коллатерали между селезеночной и портальной венами → сброс крови → энцефалопатия → надо пересекать сосуды между селезенкой и ПЖ.
Противопоказания: асцит, спленэктомия в анамнезе, нефрэктомия, тромбоз воротной вены.
5. Усиление регенерации печени и внутрипеченочного кровообращения – краевая резекция печени.

Кровотечение из вен пищевода:
Клиника:
 - Повторная кровавая рвота «фонтаном» (потери: 500-2500 мл крови).
 - Признаки внутреннего кровотечения: слабость, бледность кожи, холодный липкий пот, головокружение, мелена и др.
Диагностика: ЭФГДС пищевода, желудка и ДПК, ОАК (анемия).
Лечение:
1. Восполнение ОЦК – инфузионно-трансфузионная терапия: кристаллы и коллоидны.
2. Увеличение кислородной емкости крови: перфторан, флюозол.
3. Понижение портального давления: в/в вазопрессин 100 МЕ в 250 мл 5% р-ра глюкозы или Глипрессин 1-2 мг в глюкозе, питуитрин 20 ЕД в/в в течение 20 минут.
4. Золотой стандарт – эндоскопическая склерозирующая терапия: этаноловый спирт, варикоцид, 1% полидоканол, 5% этаноламина олеат – вводят интравазально или вокруг вены (экстравазально), повторение ч/з 1-3 недели; при неэффективности – тампонада варикозных вен баллонным зондом: зонд Блейкмора или зонд Миннесота (при пищеводных кровотечениях). Зонд устанавливают на 6-12 часов, далее по показаниям (до 24 часов). Нет эффекта – операция.
5. Деваскуляризация пищевода и желудка – операция Сиджиура: мобилизация и деваскуляризация абдоминального отдела пищевода выше кардиального жома не менее 5 см, пересечение пищевода и сшивание его с последующей деваскуляризацией верхних 2/3 желудка.
6. Резекция дистального отдела пищевода и желудка.
7. Прошивание и перевязка вен пищевода со вскрытием просвета (операция Берема), или без вскрытия (Рапанта).
8. Прошивание и перевязка вен желудка с гастротомией – операция Таннера-Крайля.

Печеночная энцефалопатия – обратимое нарушение функций головного мозга, возникающие в результате острой печёночной недостаточности, хронических заболеваний печени и портосистемного шунтирования.
Стадии:
1 стадия: возбуждение, беспокойство, эйфория, легкий «хлопающий тремор» (астериксис), нарушение координации; летальность менее 30%.
2 стадия: сонливость, дезориентация, неадекватное поведение, дизартрия, примитивные рефлексы (сосательный, хоботковый), атаксия; летальность 30%.
3 стадия: сопор, выраженная дезориентация, нечёткая речь, гиперрефлексия, патологические рефлексы, миоклонии, гипервентиляция; летальность 50%.
4 стадия: кома, децеребрационная ригидность (разгибание рук и ног), арефлексия, летальность более 80%.
При острой печёночной недостаточности:
 - все стадии проходят быстро и переходят в печёночную кому;
 - выраженная коагулопатия;
 - прогрессирующая желтуха;
 - ЖКК;
 - сепсис;
 - ОПН;
 - нарушения электролитного баланса.
Диагностика:
 - БхАК: ↓ уровня альбуминов, ↑ трансаминаз и ↓ в 3-4 раза протромбина.
 - Значительное ↑ аммиака в крови и цереброспинальной жидкости.
Лечение:
 - мониторинг ВЧД;
 - дезинтоксикационная терапия (гемодез, полидез, желатиноль);
 - коррекция электролитных нарушений и КЩС;
 - парентеральное питание;
 - очищение кишечника: высокие очистительные клизмы, АБ для подавления микрофлоры кишечника (ванкомицин, колистин);
 - при геморрагическом синдроме: в/в 100 мл 5% аминокапроновой кислоты 2-3 р/д; этамзилат 12,5% р-р 4-6 мл в сутки;
 - ГКС – для профилактики и лечения отека мозга: 30-60 мг преднизолона в/в 1-2 раза в сутки;
 - дегидратация: в/в маннитол, лазикс;
 - профилактика инфекционных осложнений – в/в цефалоспорины 3-4 поколения;
 - лактулоза 30 мл 3-5 р/д до легкого послабляющего эффекта (стул 2-3 раза в день);
 - обезвреживание аммиака – глютаминовая кислота, эссенциале-Н 10-20 мл 2-3 р/д; орнитин-аспартат 7 в/в вливаний по 20 г в сутки в 500 мл р-р глюкозы, затем перорально гепа-мерц 6 г 3 р/д в течение 14 дней;
 - бензодиазепины.

36, 55, 57, 64, 72, 134. Осложнения язвенной болезни желудка и ДПК, диагностика, показания к хирургическому лечению. Прободные язвы желудка и ДПК: клиника, диагностика, лечение, отдаленные результаты операций по поводу прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Язвенная болезнь – полиэтиологическое заболевание, выражается в наличии дефекта в слизистой оболочке и мышечном слое или всей стенке желудка или ДПК.
Частота перфорации: 5-10%, чаще перфорация в ДПК (90%).

Осложнения ЯБ:
 - прободение;

 - кровотечения;
 - малигнизация;
 - пенетрация;

 - пилородуоденальный стеноз;

 - рубцовые деформации желудка.

Диагностика осложнений:
1. Прободная язва:
 - Кинжальная боль в эпигастрии с распространением по всему животу (с-м Элекера – иррадиация в плечо, лопатку, надключичную область: справа – при перфорации пилородуоденальных язв, слева – при язве тела желудка).
 - Напряжение мышц передней брюшной стенки («доскообразный» живот).
 - Язвенный анамнез.
 - Общие симптомы: слабость, жажда, сухость во рту, задержка стула и газов, м.б. тошнота и рвота.
 - Объективно: вынужденное положение на боку или на спине с приведенными к животу коленями; бледность кожи и слизистых, холодный пот; живот не участвует в дыхании, при пальпации – резкая болезненность в эпигастрии, при перкуссии – тимпанит в эпигастрии (с-м Спижарного), положительный с-м Щ-Б, с-м исчезновения печёночной тупости (пневмоперитонеум); при аускультации – отсутствие перистальтики кишечника; при ректальном пальцевом исследовании – болезненность в заднем дугласовом пространстве (с-м Кюлленкампфа); пульс учащён, АД снижено (при шоке), дыхание поверхностное, температура с развитием перитонита повышается.
 - Лабораторно-инструментальные исследования: лейкоцитоз со сдвигом влево.
2. Гастро-дуоденальные кровотечения:
 - Небольшие кровотечения м.б. без клиники, симптомы: слабость, головокружение.
 - Кровавая рвота «кофейной гущей», при массивных кровотечениях – рвота алой кровью (из язвы желудка).
 - Дёгтеобразный стул (мелена).
 - При значительной кровопотере – геморрагический шок.
 - Лабораторно-инструментальные данные: снижение гемоглобина, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.
3. Малигнизация:
 - При язвах желудка (пилороантрального и субкардиального отделов).
 - Возраст старше 50-60 лет с хроническими каллезными язвами более 2,5 см в диаметре.
 - Изменения в клинике: боли постоянные, менее острые, нет связи с приёмом пищи; общее состояние: слабость, утомляемость, похудание, анемия, анорексия.
 - Снижается кислотность желудочной секреции, вплоть до ахилии.
 - Длительные скрытые кровотечения.
 - Лабораторно-инструментальные исследования: ↑ СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз; R-графия: стойкая ниша, не уменьшается при лечении, неровность контуров язвы; ЭФГДС с прицельной биопсией – опухоевые клетки.
4. Пенетрирующие язвы:
 - Боли постоянные, независят от приема пищи, не имеют суточной цикличности, трудно купируются; характерна иррадиация в спину, в грудь, плечо, мб. опоясывающие.
 - Рвота не приносит облегчения.
 - Часто субфебрилитет.
 - При аррозии крупных сосудов – сильные профузные кровотечения: ПЖ, малого сальника.
 - Возможна перфорация с воспаление соседних органов (при пенетрации в ПЖ – панкреатит).
 - Лабораторно-инструментальное исследование: умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, ↑ СОЭ; R-графия: глубокая ниша, двухслойная или трехслойная ниша.

5. Пилородуоденальный стеноз:
 - Клиника нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка: чувство тяжести и распирания в эпигастрии после приема пищи, усиленная перистальтика желудка, отрыжка (кислая, затем сменяется тухлой), тошнота, рвота, часто пищей, съеденной накануне (могут сами искусственно вызывать рвоту для облегчения).
 - При рубцовом стенозе – тупые боли в эпигастрии, достигающие максимума к концу дня (переполненный желудок).
 - Объективно: исхудание, сухость кожи и снижение тургора; вздутие в эпигастрии, видимая перистальтика и шум плеска в желудке натощак.
 - Классическая триада пилородуоденального стеноза:
1) рвота пищей, съеденной накануне;
2) видимая перистальтика желудка;
3) шум плеска в желудке натощак.
 - Лабораторно-инструментальные исследования: рентген – увеличение и опущение желудка, форма в виде «чаши», нарушение моторно-эквакуаторной функции; в крови снижение хлоридов, азотемия, нарушение КОС (алкалоз); в моче – гипохлорурия.

Перфорация желудка и ДПК.

Актуальность:
 - Чаще у лиц молодого возраста: 20-40 лет.
 - Летальность – 5-10%.
 - Перфорация → ч/з 6-12 ч. распространенный гнойный перитонит → на 3-5 день смерть.
Классификация:
1. По этиологии:
 - язвенные;
 - гормональные (стресс-язвы или стероидные).
2. По локализации:
 - 1 тип: язва в теле желудка, чаще малой кривизны;
 - 2 тип: язва в теле желудка в сочетании с дуоденальной язвой;
 - 3 тип: язва пилорического канала, в пределах 3 см от привратника;
 - 4 тип: язва кардии, субкардии;
 - 5 тип: язва в любом отделе желудка, связана с длительным приёмом НПВС.
Перфорации чаще на передней поверхности ДПК, привратника и малой кривизне.
3. По течению:
 - открытые – прободение в свободную брюшную полость;
 - прикрытые перфорации (печень, сальник);
 - атипичное прободение: в малый сальник; в забрюшинную клетчатку – между листками печеночно-дуоденальной связки.
4. По стадиям:
1) первичного шока: при внезапном поступлении в брюшную полость гастродуоденального содержимого;
2) мнимого благополучия (эйфории): клиника стихает, но остается положительный с-м Щ-Б;
3) перитонита.
Клиника:
В 30% случаев наступает в период обострения язвы, 70% – в фазе ремиссии.
1. Ранние симптомы – в течение первых 2-х часов после перфорации:
 - внезапная острая «кинжальная боль»;
 - бледность кожи, жажда, сухой язык, холодный пот;
 - поверхностное дыхание, замедленный пульс, снижение АД;
 - тошнота, иногда рвота;
 - с-м Грагана – горизонтальное положение на правом боку с приведёнными к животу ногами;
 - иррадиация болей в правое плечо, лапатку;
 - с-м Жобера – отсутствие печёночной тупости из-за наличия воздуха;
 - «доскообразный» живот;
 - с-м Ларокко – яички подтянуты из-за сокращения m.cremaster.
Ранняя диагностика: обзорная R-графия, ФГДС, УЗИ:
 - R-графия: наличие свободного газа под под куполом дифрагмы; газ отсутствует при: локализации язвы в пилородуоденальной области; при прикрытие печенью, сальником, содержимым желудка; при точечном прободном отверстие.
 - ФГДС – перфоративное отверстие, если нет, то еще раз R-графия, т.к. нагнетается воздух при ФГДС.
 - ОАК: м.б. незначительный лейкоцитоз.
2. Промежуточные симптомы – ч/з 2-12 часов после перфорации:
 - уменьшение болей;
 - прекращение рвоты, сохраняются жажда, сухой язык;
 - температура нормальная или субфебрильная, нормальный цвет кожи;
 - пульс и АД в норме;
 - дыхание поверхностное;
 - ослабление печёночной тупости;
 - ригидность брюшной стенки;
 - разлитая болезненность при пальпации живота;
 - болезненность при ректальном исследовании (тазовый перитонит – с-м Куленкампфа).
Диагностика:
 - УЗИ: наличие свободной жидкости в брюшной полости.
 - ОАК: умеренный лейкоцитоз (10-15*10⁹/л) со сдвигом влево.
3. Поздние симптомы – спустя 12 ч после перфорации:
 - сильная жажда, сухой язык;
 - лицо Гиппократа;
 - частая рвота;
 - пульс слабый, несоответствие пульса и температуры, снижение АД;
 - дыхание частое, затрудненное;
 - парез кишечника (задержка стула и газов, вздутие живота);
 - положительные симптомы раздражения брюшины;
 - отсутствуют перистальтические шумы;
 - в нижних отделах живота – притупление перкуторного звука.
Диагностика:
 - ОАК: лейкоцитоз более 15*10⁹/л со сдвигом влево, увеличение гематокрита (из-за ↓ ОЦК).
 - Пальпаторно: гиперестезия кожи живота, положительный с-м Щ-Б.
Прикрытые перфорации.
Прикрытие:
 - прилежащим органом (печень, большой сальник);
 - кусочком пищи;
 - фибрином.
Воспалительный процесс отграничивается, может сформироваться подпечёночный или поддифрагмальный абсцесс.
Клиника:
 - начало как типичная перфорация;
 - затем неожиданное улучшение: боли и ригидность мышц ослабевают, брюшная стенка становится мягкой, умеренное напряжение мышц и болезненность в эпигастрии.
Диагностика:
 - R-графия;
 - ФГДС;
 - приём Лебекки – в желудок вводят зонд и ч/з него 100-150 мл воздуха под давлением, воздух пробивает прикрытое отверстие и оказывается в брюшной полости;
 - лапароскопия.
Атипичные перфорации:
 - Если в малый сальник – гнойный перитонит.
 - Если между листками гепато-дуоденальной связки – в забрюшинное пространство – ретроперитониальная флегмона.
Диагностика: нет шока, нет симптомов раздражения брюшины.

Острые стресс-язвы:
Причины: шок, тяжелая травма или операция (длительная, травматичная), психические перенапряжения, травма головного мозга или интракраниальные операции (язва Кушинга), ожоги (язва Керлинга), сепсис.
Клиника:
 - Кровотечения различной интенсивности.
 - Кровавая рвота и мелена с нарушением гемодинамики: возникают между 2-м и 10-м днем после действия стресс-фактора.
Диагностика – ФГДС: множественные кровоточащие изъязвления слизистой, обычно в проксимальном отделе желудка.

Лечение:
1. Оперативное лечение:
 - При развившемся перитоните – экстренная операция – ушивание.
 - Если с момента перфорации прошло не более 6 часов: резекция желудка или ушивание.
Показания к оперативному лечению ЯБ:
1. Абсолютные:

 - неотложные (перфорации, профузное кровотечение);

 - плановые (малигнизация, стенозы).

2. Условно абсолютные:

 - большие каллезные язвы с подозрением на малигнизацию;

 - пенетрация язвы;

 - рецидивирующее кровотечение;
 - множественные язвы;
 - рецидив язвы.

3. Относительные:

 - неосложненная язва при неэффективности консервативного лечения, частыми рецидивами;

 - неосложнённая язва в сочетании с другими заболеваниями ЖКТ, требующими оперативное лечение (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, кардиоспазм и т.д.).
При условно абсолютных показаниях – динамическое наблюдение, противоязвенное лечение, при отсутствии эффекта или рецидиве – показания становятся абсолютными.
Операции при ЯБ:
1. Резекция: не менее 50-60% желудка вместе с язвой; заканчивают операцию наложением анастомоза:
 - прямого желудочно-двенадцатиперстного по Бильрот-I;
 - между желудком и тощей кишкой (Бильрот- II); в модификации по Гофмейстеру-Финстереру: культя ДПК ушивается наглухо, анастомоз между культей желудка и тощей кишкой в изоперистальтическом направлении по типу «конец-в-бок».
 - У-образный (обходной) анастомой по Ру при наличии сопутствующего дуоденостаза: ушивание проксимального конца ДПК, формирование анастомоза между культей желудка и дистальным концом тощей кишки; проксимальный конец тощей кишки (с ДПК) соединяется (конец-в-бок) со стенкой тощей кишки ниже места гастроеюнального анастомоза – профилактика дуоденогастрального рефлюкса.

2. Ваготомия – при дуоденальной локализации и у больных с 2-3 типами язв желудка:
 - Селективная ваготомия: плохие функциональные результаты.
 - Селективная проксимальная ваготомия: результаты лучше, но часто рецидивирует.
 - Стволовая ваготомия с антрумэктомией: рецидивирует реже, но есть утрата привратника и резервуара.

Показания к первичной резекции желудка при перфоративной язве:
 - Каллезные язвы.
 - Малигнизация.
 - Перфорация с кровотечением, повторная перфорация, перфорация на фоне стеноза.
Условия для первичной резекции желудка:
 - с момента перфорации прошло не более 6 часов, если более 6 часов – нельзя, т.к. перитонит;
 - средний возраст больного;
 - нет сопутствующих тяжелых заболеваний;
 - наличие хирурга, анестезиолога, донорской крови, препаратов.
Противопоказания к резекции, показания к ушиванию:
 - перитонит;
 - пожилой или молодой возраст;
 - наличие тяжелых сопутствующих заболеваний;
 - хирургическая ситуация: не владеет техникой, нет крови;
 - короткий язвенный анамнез.
Техника ушивания перфоративной язвы:
1) Поперечными швами (двухузловыми).
2) Тампонада сальником по Опелю-Поликарпову.
3) Дупликатура брюшины.
4) Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу (зашивание язвенного дефекта в стенке в поперечном направлении).

Ранние осложнения после резекции желудка:
 - несостоятельность швов культи ДПК;
 - кровотечение из линии анастамоза;
 - анастамозит;
 - КН;
 - нарушение эвакуации из желудка;
 - послеоперационный панкреатит.
Консервативное лечение перфоративной язвы:
Метод Тейлора:
Показания:
 - нет хирурга, анестезиолога, донорской крови, препаратов;
 - больной отказывается от операции;
 - агональное состояние больного.
Проводится:
 - постоянная аспирация желудочного содержимого ч/з зонд;
 - АБ-терапия максимальными дозами в/в;
 - массивное в/в вливание жидкостей – дезинтоксикационная терапия до 3 л и более;
 - парентеральное питание;
 - обезболивание.

Отдалённые результаты операций по поводу прободных язв желудка и ДПК:
1. Осложнения, вызванные самой язвой: рецидивная язва, новая язва, пенетрация, кровотечение из язвы, повторная перфорация язвы, полипоз желудка, малигнизация на месте зашитой язвы.
2. Осложнения, связанные с операцией: пилоростеноз, деформация желудка, перигастриты и перидуодениты, гастро-дуодениты, дивертикулы ДПК и желудка.
Отдаленные результаты:
1. Лучшие после резекции желудка: 75% хороших исходов.
2. Хуже при ушивании с наложением анастомоза: 50% хороших исходов.
3. Плохие при ушивании – 35% хороших исходов:
 - у 60% – незажившая язва;
 - при повторной операции по поводу плохих результатов: у 40% – пенетрация, у 30% – нарушение эвакуации пищи из желудка, у 10% – повторная операция из-за острого кровотечения;
 - спайки: обнаружены более чем у 70%.