Облитерирующий эндартериит – прогрессирующее поражение периферических артерий, сопровождающееся их стенозом и облитерацией с развитием тяжелой ишемии конечностей.

Этиология:
 - Основная причина – курение (из-за повышенной чувствительности стенки сосудов к никотину).  

 - Аутоиммунные реакции.

 - Дегенеративные изменения в симпатических нервах и ганглиях (причина длительного спазма сосудов).

 - Гиперфункция надпочечников.

Патогенез:

Длительный спазм → органические изменения стенок сосудов (утолщением интимы, пристеночный тромбоз) → сужение просвета артерий → полная облитерация.

Компенсация кровообращения за счёт коллатералей (относительная недостаточность кровообращения: перемежающаяся хромота и боли при нагрузке) → абсолютная недостаточность периферического кровообращения (перемежающаяся хромота, сильные боли в покое).

Фазы развития:

1 фаза – дистрофические изменения нервно-сосудистых окончаний: клиники нет, компенсация коллатеральным кровообращением.

2 фаза – спазм сосудов с недостаточностью коллатерального кровообращения: боли, утомляемость, похолодание ног, перемежающаяся хромота.

3 фаза – склероз сосудистой стенки: трофические нарушения, ослабление пульсации на артериях, боли в покое.

4 фаза – полная облитерация или тромбоз артериальных сосудов: некроз и гангрена конечности.

Клиника:
Стадии:

 - ишемическая;

 - трофических расстройств;

 - язвенно-некротическая;

 - гангренозная.

1. Ишемическая стадия: усталость, зябкость, парестезии, онемение пальцев ног, судороги икроножных мышц и стоп.

2. Стадия трофических расстройств:
 - Предыдущие изменения;
 - Перемежающаяся хромота во время ходьбы, кожа становится «мраморной» или синюшной.
 - Нарушения трофики: сухая кожа, медленный рост ногтей, выпадение волос.
 - Пульсация определяется с трудом.

3. Язвенно-некротическая стадия:

 - Боли в покое (особенно в ночное время).

 - Атрофия мышц ног.

 - Отечность кожи.

 - Образование трофических язв на стопах и пальцах.

 - Пульсации артерий на стопах нет.

4. Гангренозная стадия: сухая или влажная гангрена нижних конечностей.

Диагностика:
 - Проба Гольдфлама: лёжа на спине больной подымает ногу по углом 45^о, делает сгибательно-разгибательные движения в голеностопном суставе, при появлении усталости или болей в икроножных мышцах ч/з 15-20 движений – признак ишемии конечности.
 - Термометрическая проба: измерение температуры на симметричных участках обеих стоп и в паховых областях до и после физической нагрузки. В норме температуры кожи стоп 27-29°С и выше, увеличивается после физической нагрузки. При облитерирующем эндартериите после физической нагрузки или не меняется, или понижается на 0,5-2°С.
 - Коленный феномен Панченко: больной кладёт ногу на ногу (исследуемая конечность упирается подколенной ямкой на колено другой ноги). При нарушении кровообращения ч/з несколько секунд или минут в икроножных мышцах появляется боль, онемение, парестезии.
 - УЗДГ.

 - Периферическая артериография.

 - Термографическое исследование: снижение интенсивности ИК-излучения в пораженных отделах конечности.
 - УЗ ангиосканирование – «Золотой стандарт».
Дифференциальная диагностика :
1. Атеросклероз артерий конечностей:
Поражение: проксимальное, нисходящее, сегментарное, одностороннее.

 - Патологический процесс развивается в интиме, образуются атероматозные бляшки, в отличие от эндартериита, не распространяется на другие слои стенки.

 - Поражение артерий большого и среднего калибра (аорта, подвздошные, бедренные артерии), заболевание начинается в проксимальных отделах, перемещается дистально.

 - Сегментарный и односторонний характер поражения.

2. Эндартериит:
Поражение: дистальное, восходящее, диффузное, двухстороннее.

 - Патологический процесс начинается субэндотелиально.

 - Поражаются сначала дистальные артерии (стопы), затем проксимальные сегменты (голени, подколенной артерии).

 - Характер поражения диффузный, двусторонний.

3. Облитерирующий тромбангиит:

 - С самого начала поражает всю толщу стенки артерии (панартериит) с вовлечением паравазальной клетчатки и поражением вен.

 - Острый тромбофлебит п/к вен и острый тромбоз глубоких вен.

Лечение:

На ранних стадиях – консервативная терапия:
 - полный отказ от курения;

 - снятие спазма (дротаверин, но-шпа, никотиновая кислота);

 - НПВС;

 - улучшение микроциркуляции, антиагреганты (трентал, курантил);

 - УВЧ, электрофорез;

 - гипербарическая оксигенация.

Показания к оперативному лечению:

 - язвенно-некротическая стадия;

 - боли в покое;

 - выраженная перемежающеяся хромота.

Паллиативные операции – симпатэктомии: периартериальная симпатэктомия, поясничная симпатэктомия, грудная симпатэктомия (при поражении сосудов верхних конечностей).
Реконструктивные операции:

 - шунтирование или протезирование артерии;

 - тромбэмболэктомия;

 - дилатация или стентирование периферической артерии.

Гангрена – показание к ампутации сегмента конечности.

Критическая ишемия нижних конечностей – крайне низкое состояние кровообращения в конечности, развивающееся в финале облитерирующих заболеваний артерий и приводящее в итоге к потери конечности, если не провести восстановление кровотока. Соответствует 3-4 стадии.