Острая остановка сердца – это остро возникшая гемодинамическая катастрофа крайних степеней без первичного и необратимого поражения других жизненно важных функций.
Причины:
1. Интракардиальные: коронарогенные, травматические, нарушение ритма, смешанные.
2. Экстракардиальные: травматические, рефлекторные, нарушения КЩС, электрические, фармокологические, токсические, гипоксические, гиповолемические, смешанные.
Чаще всего:
 - рефлекторная (из-за перевозбуждения блуждающего нерва и его тормозящего влияния на сердце);
 - коронарогенная;
 - нарушение ритма (фибрилляция желудочков).
Рефлекторная остановка в хирургии наблюдается при:
 - натяжении брыжейки,
 - отсасывания содержимого трахеи и бронхов,
 - при манипуляциях на стволе блуждающего нерва, корне легкого, сердце,
 - при сильном ударе по грудной клетке.

Диагностика:
 - Угражающие симптомы остановки сердца: уменьшение ЧДД, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, цианоз, кратковременное подъём АД сменяющиеся быстрым падением, появление желудочковых экстрасистол.
 - Признаки остановки сердца: резкое ухудшение состояние больного, цианоз кожи, отсуствие пульса, судорожное дыхание, потеря сознания, расширение зрачков, отсутствие реакции на свет, данные ЭКГ (асистолия).
Лечение:
 - Массаж сердца, ИВЛ.
 - Восполнение ОЦК.
 - Медикаментозная терапия гипоксии.
1. Анестезиолог:
 - прекращает подачу анестезии;
 - производит интубацию трахеи после гипервентиляции кислородом;
 - обеспечивает адекватную вентиляцию легких;
 - контролирует признаки жизни (пульс, зрачки).
2. Хирург:
 - проводит массаж сердца;
 - внутрь сердца 1 мл 0,1% р-ра адреналина в 10 мл физ. р-ра;
 - наружная дефибрилляция если фибрилляция желудочков.
Техника закрытого массажа сердца:
Ладонная поврехность одной руки накладывается поперёк грудины на границе средней и нижней трети. Ладонь другой помещают на первую параллельно грудине. Сжатие чтоб грудина прогибалась на 3-5см, на 2 вдоха ИВЛ 30 сжатий (90 в мин).
Критерии эффективности массажа сердца:
 - появление пульса;
 - уменьшение цианоза;
 - сужение зрачка;
 - АД не ниже 60-70 мм. рт. ст.;
 - ЭЭГ признаки активност мозга.
Если в течение 5 минут сердце не запустится – следует тонизировать атонический левый желудочек введением 10% р-ра хлористого кальция или глюконата кальция в дозе 2-4 мл.
Для снижения тонуса блуждающего нерва 0,1% р-р атропина в дозе 0,5-1,0 мл.
При вялом сокращении миокрада 0,1% адреналин 0,5 мл внутрь сердца.
Введение гормонов: преднизон 20-120 мг в сутки.
Повышение устойчивости мозга к гипоксии: оксибутират натрия 80-120 мг/кг; седуксен 0,1-0,2 мг/кг.
Постреанимационный период:
1 стадия: ранний постреанимационный период 10-24 ч.: низкий сердечный выброс, гиповолемия, нарушния регионального кровотока, нарушения КЩС.
2 стадия: стабилизация основных функций 2-3 суток.
3 стадия: при неблагоприятном течении: прогрессирующая лёгочная недостаточность 2-5 суток.
4 стадия: необратимых изменений (кома).

39, 82, 135, 138. Болезни оперированного желудка и пищевода: классификация, клиника, диагностика, лечение, оценка трудоспособности больных. Демпинг-синдром, синдром приводящей петли и «порочный круг».

Классификация постгастрорезекционных синдромов:
1. Демпинг-синдром:
1) По времени возникновения:
 - ранний (вазомоторный);
 - поздний (реактивная гипогликемия).
2) По степени тяжести:
 - лёгкая,
 - средней тяжести,
 - тяжёлая.
3) По варианту течения:
 - по типу симпато-адреналового криза;
 - по типу ваго-инсулярного криза;
 - по смешанному типу.
2. Синдром приводящей петли и «порочный круг».
3. Синдром Ру-петли.
4. Щелочной рефлюкс-гастрит.
5. Рефлюкс-эзофагит:
1) По форме эзофагита:
 - катаральная,
 - эрозивная,
 - язвенно-некротическая,
 - стенозирующая.
2) По степени тяжести (эндоскопически): 0, 1, 2, 3, 4.
6. Постваготомические синдромы:
 - рецидивы язвы;
 - гастростаз (острый, хронический);
 - постваготомическая диарея;
 - постваготомическая дисфагия.
7. Синдромы, связанные с нарушением функциональной деятельности органов пищеварения:
 - синдром мальабсорбции,
 - нарушение функциональной деятельности ПЖ, печени, ЖП.
8. Анемия.
9. Астения.
10. Метаболические расстройства и нарушения в костной ткани:
 - остеопороз,
 - остеомаляция.
11. Рубцовый стеноз желудочно-кишечного анастомоза.
12. Рецидивная или незаживающая язва после ушивания перфорации.
13. Пептическая язва желудочно-кишечного анастомоза.
14. Синдром малого желудка.
15. Рак культи.
16. Безоар.

1. Демпинг-синдром.
Этиология и патогенез:
Быстрая эвакуация пищевых масс из культи желудка и быстрый пассаж по тонкой кишке с неадекватными осмотическими и рефлекторными влияниями: нарушения из-за изменений внутрисекреторной функции ПЖ, активизации симпато-адреналовой системы, выделения брадикинина и серотонина. Быстрое поступление пищевых масс с осмотически активным эффектом в тонкий кишечник приводит к пропотеванию жидкости с электролитами из сосудов в просвет кишечника (снижается ОЦК, вазомоторные эффекты).
Клиника, диагностика:
 - Возникает после резекции желудка через 6-12 месяцев.
 - Пароксизмы – после приёма пищи (ч/з 5-30 мин) возникают: резкая слабость, потливость, головокружение, головная боль, сердцебиение, шум в ушах, мышечная слабость, урчание и вздутие живота, завершается диареей (нет болей в животе).
Степень тяжести:
1) Лёгкая:
 - пароксизмы возникают только после приёма сладкой и молочной пищи, клиника слабовыражена;
 - трудоспособность не нарушается, профилактика – соблюдение диеты.
2) Средней тяжести:
 - клиника выраженная, возникает 2-4 раза в неделю;
 - провокаторы – любая пища;
 - в разгаре пароксизма вынуждены ложиться;
 - снижается трудоспособность (особенно при физической работе).
3) Тяжёлая:
 - клиника тяжёлая, пароксизмы после каждого приёма пищи;
 - приступ длится 2-3 часа, заканчивается обмороком;
 - развиваются соматические, вегетативно-сосудистые, психические нарушения, истощение больного;
 - консервативное лечение безуспешно.
Варианты течения:
I. По типу симпато-адреналового криза: бледность кожи, возбуждение, тремор конечностей, озноб, сухость во рту, головные боли, слабость, тахикардия, повышение АД, вздутие живота.
II. По типу ваго-инсулярного криза: гиперемия кожи, усиленная саливация, потливость, брадикардия, снижение АД, рвота, понос, нехватка воздуха.
III. По смешанному типу.
При R-графии с барием: быстрая эвакуация из культи желудка в тонкую кишку (ч/з 10-15 мин).
Во время приступа: гипергликемия, изменения на ЭКГ.
Лечение:
1. Консервативное (лёгкая и средняя степень тяжести):
 - частое, дробное питание (5 р/д), противопоказаны молоко и сладкое, после еды лежать в постели не менее 1 часа;
 - сандостатин за 30-60 мин до еды 200-300 мкг/д;
 - заместительная терапия: креон;
 - при тяжёлой степени – инфузионно-трансфузионная терапия, парентеральное питание;
 - при симпато-адреналовом типе: седуксен;
 - при ваго-инсулярном типе: м-холинолитики – апрофен;
 - анаболики: метилурацил.
2. Оперативное лечение:
 - цели: замедление эвакуации пищи из желудка;
 - операция выбора – редуоденизация по Henley: приводящая петля тонкой кишки пересекается вблизи желудочно-кишечного анастомоза, просвет кишки, ближайший к желудку, ушивается наглухо; отводящая петля пересекается на расстоянии 10-15 см от соустья; свободный конец образующегося кишечного трансплантата, соединённого с желудком, проводится ч/з отверстие в брыжейке поперечно-ободочной кишки и анастомозируется с нисходящей частью ДПК по типу «конец в бок»; восстановление проходимости кишечника путём анастомозирования концов пересечённой тощей кишки по типу «конец в конец».

- лучшие результат при У-образной реконструкции гастроэнтероанастомоза по Ру.

2. Гипогликемический синдром.
Этиология, патогенез:
 - Возникает после резекции желудка по Бильрот II.
 - Возникают вегетативные кризы, аналогичные демпинг-синдрому, натощак и спустя 1,5-3 часа после приёма пищи.
Клиника:
 - Резкая слабость, головная боль, холодный пот, сердцебиение, падение АД, жар, сонливость, апатия.
 - Падение уровня сахара в крови.
Лечение – консервативное: частое дробное питание.

3. Синдром приводящей петли – попадание пищи в приводящий отдел кишки у лиц с резецированным желудком (после резекции по Бильрот II), проявляется застоем пищевых масс, желчи, пищеварительного сока в приводящей петле.
Этиология, патогенез:
1. Механические факторы:
 - заворот длинной приводящей петли;
 - ущемление приводящей петли;
 - инвагинации петли в межкишечное соустье, гастроэнтероанастомоз, отводящую петлю;
 - сдавление приводящей петли рубцами.
2. Функциональные факторы:
 - гипо- или гипермоторная дисфункция прилежащих к соустью кишечных петель;
 - атония ДПК, дуоденостаз.
Механизм развития синдрома:
 - Маятникообразный рефлюкс: маятникообразное перемещение содержимого из приводящей петли в отводящую и обратно.
 - Застой желчи, панкреатического сока и секрета кишечных желез в приводящей петле.
Клиника, диагностика:
1) Клинические формы:
 - Желчно-желудочная: рвота желчью с пищей или без неё.
 - Желчно-кишечная: сочетание рвоты желчью и поноса.
 - Болевая форма: выраженный болевой синдром, иногда рвота и понос.
Острая и хроническая формы.
2) Дополнительные симптомы: признаки интоксикации и обезвоживания.
3) R -графия с барием: приводящая петля заполняется барием лучше отводящей.
Лечение:
Консервативное – диетотерапия, при неэффективности – оперативное: повторная резекция по Ру – накладыают межкишечное соустье между приводящей и отводящей петлёй.

4. Синдром отводящей петли («порочный круг») – нарушение эвакуации содержимого и его порочная циркуляция в области анастомозированной петли.
Этиология, патогенез:
1) Технические ошибки:
 - неправильный выбор места анастомоза на желудке – не в самом низком месте;
 - неправильный выбор петли кишки;
 - неправильное расположение петель анастомоза – отводящая выше приводящей;
 - отсутствие межкишечного соустья.
2) Патологические процессы области анастомоза.
Клиника, диагностика:
 - «Порочный круг» м.б. полным (содержимое с желчью и панкреатическим соком совершает круговое движение) и неполным (совершает маятникообразное движение).
 - Периодически возникает рвота желчью и застойным желудочным содержимым, тошнота, вздутие, распирание и тяжесть в эпигастрии.
 - R-графия с барием.

Лечение: дегастроэнтеростомия и резекция желудка.

5. Ру-синдром.
Возникает после операций по Ру.
Клиника:
 - Острое течение: боли, чувство тяжести и переполнения в эпигастрии, тошнота, рвота желудочным содержимым без примеси крови.
 - Хроническое течение: как при остром, но легче, имеются периоды ремиссии.
Лечение:
1. Консервативное:
 - антихолинэстеразные препараты, холиномиметики и антагонисты дофаминовых рецепторов (церукал);
 - пища стимулирующая моторику: отварное мясо, рыба и т.п.;
 - при необходимости энтеральное питание.
2. Хирургическое:
 - Резекция Ру-петли и субтотальная резекция желудка.
 - Если операция была неудачной – гастрэктомия.

6. Щелочной рефлюкс-гастрит.
При резекции Бильрот II – 30%, в модификации Гофмейстер-Финстерер – 100%.
Клиника: ноющие боли в эпигастрии, тошнота, горький вкус во рту, рвота с примесью желчи, похудание, анемия, неустойчивый стул.
Диагностика: ФГДС, биохимическое исследование желудочного сока.
Лечение:
Консервативное:
 - диета;
 - церукал;
 - холестирамин (связывает желчные кислоты).
При неэффективности оперативное лечение:
 - резекция желудка по Ру.

7. Рефлюкс-эзофагит.
Клиника: изжога, регургитация, загрудинные боли, дисфагия.
Диагностика:
 - R-графия – м.б. утолщение складок пищевода, м.б. спастическое сокращение.
 - ЭФГДС с прицельной биопсией.
 - pH-метрия.
Формы эзофагита: катаральная, эрозивная, язвенно-некротическая.
Лечение:
Консервативное:
 - диета;
 - лекарственная терапия – алмагель, папаверин или но-шпа, церукал, 1-2% р-р новокаина с глицерином по столовой ложке, ранитидин или фамотидин;
 - лазеропунктура.
Если нет клинического улучшения – операция:
 - фундопликация по Нисену;
 - фундопликация по методу Hill.

8. Диарея.
Степень тяжести:
 - лёгкая (2-4 раза),
 - средней тяжести (5 раз),
 - тяжёлая (более 5 раз).
Лечение:
 - бензогексоний 7-10 дней или холестирамин, или лоперамид;
 - сорбенты (уголь).

9. Постваготомические синдромы.
Гастростаз – горечь во рту, тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии; диарея, дискинезия желчного пузыря и др.
Лечение: симптоматическое.

10. Синдромы связанные с нарушением функциональной деятельности органов пищеварения:
Синдром мальобсорбции – лёгкая, средней степени и тяжёлая, нарушение функциональной деятельности ПЖ, печени и ЖП.
Клиника: общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности, клинические признаки дефицита витаминов: парестезия, тетания, боли в костях, повышенная кровоточивость, пеллагра. Диагностика: снижение концентрации в плазме цинка, Са, железа, магния.
Лечение мальобсорбции:
 - диета с высоким содержанием белка, жиры снижены;
 - парентеральное питание;
 - ферментные препараты;
 - препараты ослабляющие кишечную перистальтику (лоперамид).

11. Анемия – нарушение всасывание В12 или железа.
Клиника: В12, железо- или фолиеводефицитной анемии.
Лечение: соответствующее соответствующей анемии.

12. Астения.
Клиника: повышенная раздражительность, вспыльчивость, плаксивость, бессонница, конфликтность, апатия, бессонница, головные боли, гипохромная анемия, потеря массы тела, неустойчивый стул.
Лечение:
 - коррекция основных патологических синдромов;
 - седативные средства (элениум, седуксен).

13. Метаболические расстройства и нарушения в костной ткани: остеопороз, остеомаляция.
Лечение: нормализация Р-Са обмена.

14. Рубцовый стеноз желудочно-кишечного анастомоза.
Клиника:
 - чувство тяжести, тошнота, отрыжка;
 - наступает облегчение после искусственно вызванной рвоты;
 - снижение массы тела;
 - сухость кожных покровов, снижение тургора мягких тканей.
Классификация: компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный.
Оперативное лечение: повторная резекция по Ру.

15. Пептическая язва желудочно-кишечного анастомоза.
Клиника:
 - боли в левом подреберье, иррадиируют в спину, лопатку;
 - изжога, иногда на высоте болей – рвота;
 - осложнения: пенетрация, образование свища, кровотечение, перфорация.
Лечение – оперативное: резекция ¾ желудка, отводящей и приводящей петель и наложение нового анастомоза по Ру.

16. Рак культи желудка.
Варианты:
 - оставленный (резидуальный) рак;
 - повторный рецидивный рак.
Клиника – типичная для рака, диагностика аналогичная для верификации диагноза рак.
Лечение – оперативное:
 - Экстирпация культи вместе с приводящей и отводящей петлёй, анастомозом и абдоминальным отделом пищевода. Накладывают эзофагоеюноанастомоз и межкишечный анастомоз по Ру.
 - Если спаены соседние органы: комбинированная операция.
 - Паллиативные операции: еюностомия, обходной эзофагоеюноанастомоз.
 - В поздних стадиях операция заканчивается пробной лапаротомией.

17. Безоар – плотное образование, расположенное в культе желудка и состоящее из спаянных между собой непереваренных волокон клетчатки растительной пищи.
Клиника: тошнота, рвота, чувство переполнения и боль в эпигастрии, зловонный запах изо рта, быстрая насыщаемость при приёме пищи.
Диагностика: R-графия и ФГДС.
Лечение:
 - ферментные препараты (Креон);
 - эндоскопическое фрагментарное разрушение;
 - при неэффективности – хирургическое лечение – гастротомия, удаляют безоар.

65. Патология дивертикула Меккеля.

Дивертикул Меккеля – незаращённая часть желточного протока, располагающаяся у стенки подвздошной кишки: отходит от свободного края кишки на расстоянии до 100 см от илеоцекального клапана.
Патологии дивертикула Меккеля:
 - непроходимость кишечника,
 - пептические язвы,
 - острый дивертикулит.
1. Кишечная непроходимость: из-за заворота петли кишки вокруг припаянного к брюшной стенке или петле кишки дивертикула Меккеля, или из-за странгуляции петли этим тяжем. Клиника: типичная ОКН: схваткообразные боли в животе, рвота, нарастающая интоксикация, вздутие. Диагностика: R-графия ОБП: уровни жидкости и газ (чаши Клойбера).
2. Инвагинация кишечника: развивается у детей старше 1 года в отличие от обычной инвагинации; клиника: внезапно появляются острые приступообразные боли в животе, рвота, беспокойство, в кале кровь со слизью. Диагностика: УЗИ ОБП, ирригоскопия.
3. Эктопия слизистой желудка или ткани поджелудочной железы в дивертикул Меккеля: приводят к развитию пептической язвы слизистой дивертикула, эрозии сосуда и кишечному кровотечению: внезапное начало, бледность кожи, боли в животе, кровь из прямой кишки; может развиться коллапс, тахикардия.
4. Перфорация язвы дивертикула – развивается перитонит: состояние резко ухудшается, повышается температура, частая рвота, живот при пальпации резко болезнен, напряжен во всех отделах, перистальтики нет. Диагностика: R-графия ОБП: свободный газ.
5. Воспаление дивертикула Меккеля: сильные боли в животе в области пупка и ниже, м.б. рвота, температура выше 38,5°, при пальпации болезненность в области пупка, ниже и правее его, мышцы передней брюшной стенки напряжены, с-м Щ-Б положительный.
Лечение: все перечисленные патологии являются показаниями к соответствующим данным патологиям операциям.

117, 147. Дивертикулярная болезнь ободочной кишки. Осложненный дивертикулит толстой кишки, клиника, диагностика, лечение.

Дивертикул – врожденное или приобретенное, слепо заканчивающиеся выпячивание слизистой оболочки, напоминающее грыжу, в тех участках, где кишечная стенка ослаблена.
Чаще всего встречаются в толстой кишке (90% в сигме, т.к. у неё самый узкий просвет и самое высокое давление) после 45 лет (10%)
Патогенез:
↑ давления в просвете кишки → выпячивание слизистой кишки ч/з слабые места мышечной оболочки (пульсионный дивертикул; слабые места – места входа для сосудов) → повреждение стенки (при инсуффляции воздуха во время колоноскопии, при внедрении плотных копролитов) и её инфицирование → дивертикулит, пефорация дивертикула.
Классификация:
1. По происхождению:
 - врождённые;
 - приобретённые.
2. По количеству:
 - одиночные;
 - множественные.
3. По гистологическому строению:
 - истинные – стенка состоит из 3-х оболочек: слизистая, мышечная серозная;
 - ложные – стенка состоит из 2-х оболочек: слизистая, серозная.
4. По механизму развития:
 - пульсионные;
 - тракционные.
5. По клиническим проявлениям:
 - неосложнённые;
 - осложнённые.
Клиника:
Часто протекает бессимптомно, почти у всех выздоровление без хирургического вмешательства.
Клиника появляется при дивертикулите – воспалении дивертикула:
 - Постоянные боли в левом нижнем квадранте живота.
 - ↑ температуры.
 - Болезненность при пальпации в левом нижнем квадранте живота.
 - Ректальное исследование: болезненность тазовой брюшины.
 - При выраженном дивертикулите с распространением воспаления за пределы сигмы – развитие местного перитонита.
Диагностика:
 - R -графия живота: при перфорации признаки пареза тонкой кишки, толстокишечная непроходимость, свободный газ в брюшной полости.
 - Ирригография: экстренно не используют из-за риска перфорации.
 - КТ: изменения околокишечной жировой клетчатки, при перфорации – газ в брюшной полости.
 - УЗИ, колоноскопия.
Осложнения:
 - Флегмона стенки кишки, абсцесс.
 - Перфорации дивертикула с развитием перитонита.
 - Развитие ОКН.
 - Образование внутреннего кишечного свища (ободочно-пузырный, ободочно-влагалищный, ободочно-тонкокишечный).
Стадии дивертикулита, осложнённого перфорацией ободочной кишки:
1 стадия – воспаление стенки ободочной кишки с периклиническим абсцессом.
2 стадия – воспаление стенки ободочной кишки с забрюшинным или тазовым абсцессом.
3 стадия – гнойный перитонит.
4 стадия – каловый перитонит.
Дифференциальная диагностика:
Типичные признаки дивертикулита: пожилой возраст, боли в животе, лихорадка, болезненность при пальпации в левом нижнем квадранте живота, лейкоцитоз.
 - Колоректальный рак: нарушения стула, скрытая кровь в кале – диф. д-ка при колоноскопии с прицельной биопсией.
 - С острым аппендицитом при зеркальном расположении органов или при расположении верхушки аппендикса в левом нижнем квадранте.
Лечение:
1. Консервативное – при неосложнённом течении и слабовыраженной клинике:
 - функциональный покой кишечника (легкоусваиваемая диета);
 - АБ-терапия перорально.
При выраженной клинике:
 - дезинтоксикация;
 - парентеральное питание;
 - АБ в/в.
Сохранение болей или их усиление, выраженная ригидность передней брюшной стенки, лихорадка и лейкоцитоз, сохраняющиеся в течение 48-72 ч после начала лечения – показание к оперативному лечению.
2. Хирургическое:
 - сигмоидэктомия: при тяжёлом течении в 2 этапа: сперва стома, затем – анастомоз;
 - чрезкожная пункция под УЗ-наведением и дренирование при абсцессе более 2 см;
 - при развитии перитонита – широкое дренирование полости малого таза, поддиафрагмального пространства и боковых каналов брюшной полости; санация; инфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды), АБ-терапия (цефалоспорины 3-4, карбапенемы);
 - при свищах – иссечение, ушивание; если не исключён колоректальный рак – резекция единым блоком всех вовлечённых органов.

8. Лечение кандидоза у хирургических больных.

Этиопатогенез инвазивной грибковой инфекции:
Эндогенное инфицирование: при критических состояниях происходит транслокация Candida из ЖКТ.
Экгозенное инфицирование: руки персонала ОРИТ.
Патогенез инвазивного кандидоза: адгезия грибов и их колонизация на поверхности кожи и слизистых → инвазия в поверхностные слои с поражением сосудистой стенки → гематогенное распространение (генерализация).
Системный кандидоз – поражение одного или нескольких органов и систем.
Диссеминированные формы кандидоза: кандидозная пневмония, кандидозный менингит и энцефалит, кандидозный миокардит и эндокардит, интраабдоминальный кандидоз.
Критерии диагноза кандидозной инфекции у хирургических больных:
 - Колонизация Candida – выделение из любого биологического материала.
 - Кандидемия – положительная гемокультура с выделением Candida spp.
 - Кандидозная уроинфекция – выделение более 10⁵ колоний Candida spp. в 1мл мочи или выявление в биоптате тканей мочевыводящих органов.
 - Интраабдоминальный кандидоз: интраабдоминальные абсцессы или перитонит, вызванный Candida spp.: выделение Candida spp. из гнойного содержимого абсцессов или перитонеального экссудата.
Показания для профилактического применения противогрибковых препаратов в хирургии и ОРИТ:
 - Перфорации ЖКТ (особенно толстой кишки).
 - Несостоятельность анастомозов пищеварительного тракта.
 - Послеоперационный перитонит.
 - Хирургические вмешательства по поводу острого панкреатита.
 - Любые формы деструктивного панкреатита и инфицированного панкреонекроза.
 - Состояние после спленэктомии.
 - Длительная (более 7 сут) ИВЛ.
 - Длительное парентеральное питание.
 - СПОН.
 - Иммунодепрессивные состояния (СД, ВИЧ-инфекция, длительная ГКС терапия).
Профилактика и лечение диссеминированного кандидоза:
1. Флуконазол – препарат выбора.
 - Терапия системного кандидоза – в течение 7 дней в/в, затем не менее 10 дней – перорально.
 - Профилактическая доза: 50-400 мг/сут.
 - При кандидемии: вводить флуконазол в течение 3 дней в/в в дозе 600-800 мг/сут, затем при улучшении состояния по 400 мг/сут перорально или в/в в течение 10-14 дней.
2. Амфотерицин В – используют при нечувствительности к флуконазолу и при аспергиллезе.

9. Травматический шок. Фазы течения, стадии. Лечение.

Травматический шок – патологический процесс, возникающий в результате воздействия на организм механических факторов (снаряды, пули, ударная волна), сопровождающийся нарушением всех жизненно важных функций организма, наблюдающийся в остром периоде травматической болезни.
Частота: во время ВОВ – у 10-12% раненых.
Патогенез:
Болевой фактор → возбуждение ЦНС → спазм сосудов микроциркуляторного русла (артерии сужаются, венулы расширяются) → открытие шунтов → децентализация кровообращения (кровопотеря в собственных капиллярах) → ↓ ОЦК → синдром малого сердечного выброса → нарушения микроциркуляции → ДВС-синдром → тканевая гипоксия → ацидоз → сгущение крови → развитие СН → в кишечнике активно развивается микрофлора → ↑ выброса токсинов → всасывание → токсемия → СПОН.

Основные факторы патогенеза:
1. Уменьшение ОЦК.
2. Афферентная импульсация из очага повреждения (болевая и не болевая).
3. Эндогенная интоксикация с развитием ацидоза.
4. Гормональные нарушения: массивный выброс гормонов коры надпочечников – стадия мобилизации; если процесс не купирован – наступает стадия сопротивления (эректильная фаза шока); если патогенный фактор продолжает действовать – наступает стадия истощения (дистресс) (торпидная стадия).
Фазы травматического шока (по Киссу):
1) Эректильная (активное приспособление):
 - двигательное и речевое возбуждение;
 - ↑ ЧСС и ↑ сАД;
 - бледность кожных покровов.
2) Торпидная (пассивное приспособление):
 - заторможенность;
 - ↑ ЧСС и ↓ сАД;
 - диспноэ, олигурия, ↑ ректально-кожного градиента температуры.
Длительность фазы от нескольких часов до 2 сут.
3) Терминальное состояние (предагональное состояние, агония, клиническая смерть):
 - Преагония: сознание отсутствует, АД не определяется, пульс нитевидный, тахикардия, кожа бледная, акроцианоз, дыхание поверхностное, частое, глазные рефлексы живые; продолжается от нескольких часов до нескольких суток.
 - Агония: сознание отсутствует, арефлексия, брадикардия; дыхание редкое, судорожное, с участием вспомогательной мускулатуры, АД не определяется, могут возникать общие тонические судороги; длительность от нескольких минут до нескольких часов.
 - Клиническая смерть: с момента остановки дыхания и кровообращения; длительность 5-7 мин.
3. По степени тяжести:
Лечение.
Основа – ранняя инфузионная терапия:
На догоспитальном этапе – Гемостабил: гипертонический раствор NaCl (7,5%) + гиперонкотический компонент (декстран 40000 10%).
1. При шоке 1 степени: объем переливаемой жидкости 1-2 литра, скорость – 200 мл/ч. Переливание крови не предусмотрено.
2. При шоке 2 степени: 2-2,5 литра, включая до 1 литра крови. Соотношение кровь-коллоиды-кристаллоиды = 2:1:2.
3. При шоке 3 степени: до 6 литров. В первые 3 часа скорость не менее 600 мл/ч. Равное соотношение составляющих (1:1:1).
Принципы инфузионно-трансфузионной терапии при ТШ:
 - Гипертрансфузия – объем вливаний должен превышать дефицит ОЦК (минимум в 1,5-2 раза).
 - Искусственная гемодилюция (гематокрит = 30-35%, гемоглобин = 90-100 г/л); подача увлажнённого кислорода (компенсация гипоксии).
 - САД = 90-100 мм. рт. ст.
 - Стабилизация АД, восстановление диуреза (не менее 30 мл/ч), сатурация кислорода не менее 90%.
 - Общий объем вводимых коллоидов до 1500-2000 мл.
 - Кристаллоиды можно вводить в больших количествах со скоростью до 2,5 л/ч.
 - Доля вводимой крови не более объема кровопотери; на каждые 250 мл перелитой крови в/в вводят 10 мл 10% р-ра хлорида кальция (не более 50 мл).
 - При травмах с массивным размозжением тканей инфузии сочетают с форсированным диурезом (лазикс – 2-4 мл 1% р-ра в/в).
 - Если сАД менее 70 мм. рт. ст. – внутриартериальное вливание.
 - Начало ИТ с коллоидов.
Контроль:
 - диуреза;
 - АД;
 - ЦВД (не более 6-14 см. водн. ст.).

21. Гнойный медиастинит: этиология, патогенез, клиника, диагностика и методы хирургического лечения.

Гнойный медиастинит – гнойное воспаление рыхлой клетчатки средостения.
Этиология:
1. Возбудители – стафилококк, стрептококк, пневмококк, смешанная гнойная и гнилостная флора, анаэробы.
2. Развивается чаще вторично, как осложнение:
 - перфорации пищевода и трахеи,
 - гнойных процессов в полости рта и зева,
 - флегмоны шеи,
 - пневмонии,
 - гнойных процессов легких и плевры,
 - остеомиелита грудины, позвоночника,
 - метастатическое распространение из др. очагов гнойной инфекции.
3. Первично – проникающие ранения груди.
Клиника, диагностика:
 - Начало острое, озноб, температура гектического характера, загрудинные боли, иррадиирующие в
межлопаточную область, спину, шею, эпигастрий.
 - Передний медиастенит: боли в грудине, усиливающиеся при перкуссии по грудине или откидывании головы назад, отёчность шеи и области грудной клетки.
 - Задний медиастенит: боли в межлопаточной области, спине, эпигастрии, при вовлечении пищевода – боль при глотании; паравертебральная отечность.
 - Больные стремятся принять сидячее положение, голова наклонена вперед для уменьшения боли.
 - При гнилостной или анаэробной инфекции – эмфизема средостения.
 - Пульс до 120 уд./мин. и ↑, АД ↓, ЦВД ↑, набухание вен головы, шеи и верхних конечностей, цианоз, одышка, м.б. выпот в перикард.
 - При перкуссии – расширение зоны притуплении в области грудины (передний медиастинит), и паравертебральной зоне (задний медиастинит).
Лечение:
1. Консервативное:
 - АБ-терапия: ЦФ 3-4 поколения, аминогликозиды и др.
 - При абсцедировании, гнилостном воспалении – медиастинотомия.
2. Хирургическое лечение – медиастинотомия:
 - Шейная медиастинотомия по Разумовскому – разрез над грудиной вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, проникаем в околопищеводное пространство верхнего отдела переднего средостения. Для лучшего оттока – положение с опущенной верхней частью туловища.
 - Чрезгрудинная медиастинотомия из парастернального доступа по Маделунгу: передняя горизонтальная, передняя вертикальная медиастинотомия.
 - Дорсальная медиастинотомия – задняя экстраплевральная (к заднему средостению), трансдиафрагмальная по Савиных-Розанову (нижний задний медиастинит) с герметизацией тканей вокруг дренажа, введенного в средостение, и подведением другого дренажа к линии герметизирующих швов на диафрагме.
 - Дренирование (по Каншину) – использование силиконовых двухпрсветных дренажных трубок, вводимых ч/з внеплевральный доступ с последующей активной аспирацией гноя и одновременным промыванием полости антисептиками, протеолитическими ферментами.
 - Дренирование при расположении гнойника выше бифуркации трахеи – ч/з шейный доступ.
 - Дезинтоксикационная терапия, лечение органной недостаточности.

24, 31. Характеристика основных коллоидных и кристаллоидных препаратов, применяемых при критических состояниях в хирургии, показания к их применению.

В идеале р-ры для инфузии должны быть изотоничны, изоионичны, содержать глюкозу (3,3-5,5 ммоль/л), белки, иметь рН, соответствующий рН крови (или компоненты, стабилизирующие рН), должны быть насыщены кислородом и температура их должна соответствовать температуре крови. Но таких пока нет.

46. Показания и противопоказания к переливанию компонентов крови.

1. Показания к переливанию переносчиков газов крови (Эр-масса):
 - Острая анемия из-за массивной кровопотери: 25-30% ОЦК, снижение Hb ниже 70 г/л, Ht ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений.
 - Хроническая анемия: как крайняя мера (например, при лейкозах).
2. Показания к переливанию свежезамороженной плазмы:
 - ДВС-синдром.
 - Острая массивная кровопотеря: более 30% ОЦК с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома.
 - Коагулопатии: дефицит плазменных антикоагулянтов.
 - Передозировки антикоагулянтов непрямого действия.
 - Дефицит факторов свертывания крови: гемофилия В, циррозы печени, острые гепатиты.
 - Выполнение лечебного плазмафереза: при сепсисе, остром ДВС-синдроме и др.
Противопоказания к переливанию свежезамороженной плазмы:
 - отягощённый трансфузионный анамнез (реакции при переливании крови);
 - тяжёлая СС-недостаточность.
3. Показания к переливанию тромбоцитарной массы:
 - тромбоцитопения менее 20 х 10⁹/л;
 - появление мелкоточечных геморрагий, локальных кровотечений;
 - при массивных кровотечениях, операциях, в родах – в ургентных ситуациях;
 - профилактически: при сепсисе на фоне ДВС-синдрома, больным с острыми лейкозами (профилактика геморрагий).
4. Показания к переливанию криопреципитата:
 - гемофилия A;
 - острый ДВС-синдром.
5. Показания к переливанию лейкоцитарной массы (ЛМ):
 - снижение лейкоцитов менее 0,5 х 10⁹/л.
Противопоказания к переливанию крови:
 - тяжелые поражения ССС с недостаточностью кровообращения II и III стадии,
 - выраженный атеросклероз,
 - тромбоэмболическая болезнь,
 - кровоизлияние в мозг,
 - отек легких,
 - бронхиальная астма.

26, 107. Компоненты для парентерального питания хирургических больных.

Показания к парентеральному питанию:
1. Абсолютные:
 - Предоперационная подготовка больных с патологией глотки, пищевода, желудка.
 - В течение 3-7 дней после хирургических вмешательств на глотке, пищеводе, желудке.
 - Тяжелые осложнения в послеоперационном периоде (перитонит, свищи, абсцессы).
 - Острый панкреатит.
 - Тяжелые гнойно-септические процессы, травмы, ожоги.
 - Реанимационные мероприятия при терминальных состояниях.
2. Относительные показания (парентеральное питание может быть частичным):
 - Нарушения усвоения пищи при тяжелой патологии ЖКТ (тяжелые формы энтероколита, НЯК, ЯБ, свищи, тяжёлые инфекции – дизентерия, холера).
 - Заболевания с расстройством синтеза белка (цирроз печени, гепатит);
 - Заболевания с выраженной белковой недостаточностью из-за катаболизма белка (тиреотоксикоз, абсцессы легких, бронхоэктатическая болезнь и т.д.).
Компоненты парентерального питания:
1. Пищевые вещества используются в адекватной для усвоения форме: белки – в виде смесей аминокислот; углеводы – в виде моносахаридов; жиры – в виде эмульсий.
2. Энергетическая потребность – ккал:
 
 - На долю белков приходится 20%, углеводов 50% и жиров 30%.
3. Белки:
 - Используют смеси аминокислот и белковых гидролизатов.
 - Объем белкового гидролизата = необходимое количество белка * 100/5 (количество условного белка в 100 мл гидролизата).
 - Потребность в белке на 1 кг массы тела: при умеренной тяжести заболевания – 0,75 г/кг, средней тяжести – 1,5-2,0, тяжелом состоянии – 3-3,5.
 - Индивидуальная доза подбирается с учётом: потерь азота (расчет по мочевине), показателя использования азота вводимого препарата, содержания азота в препарате.
 - Противопоказания: печёночная и почечная недостаточность (используются аминокислотные смеси); дегидратация; шок; гипоксемия; острые гемодинамические нарушения; тромбоэмболия; выраженная сердечная недостаточность.
4. Углеводы:
 - Минимальная суточная потребность 180 г.
 - Применяют: глюкозу, фруктозу, мальтозу совместно с инсулином из расчета 1 ЕД на 5 г сухого вещества.
 - Избыточное введение глюкозы может вызвать осмотический диурез (потеря воды и электролитов) с развитием гиперосмолярной комы.
 - Доза глюкозы не должна превышать 6 г/кг в сутки.
5. Жиры:
 - Препараты: интралипид, липофундин и др.
 - Источник энергии и незаменимых ЖК (омега-3), которые защищают клеточные мембраны и участвуют в синтезе простогландинов.
 - Доза: 1-2 г/кг в сутки.
 - Вводят одновременно с р-ром глюкозы (профилактика кетоацидоза) с соотношением калорий 50:50 (в норме 70:30; при политравме, ожогах – 60:40).
 - Противопоказания: как у белковых р-ров; нарушения жирового обмена, СД, тромбоэмболии, ОИМ, беременность.
6. Условия эффективности парентерального питания: до проведения парентерального питания состояние больного должно быть стабилизировано и устранена гипоксия.
Комбинированные препараты:
 - Нутрифлекс Липид – р-р полного парентерального питания (аминокислоты, декстроза, жиры, электролиты).
 - Инфезол, Аминозин – р-ры аминокислот и электролитов.
 - Интралипид, Липофундин – жировые эмульсии.

29, 86, 97. Хирургическая инфекция: общие принципы диагностики и лечения. Нозокомиальная инфекция. Синдром ответной воспалительной реакции организма на инфекцию и его клинические проявления. Фурункул, карбункул, абсцесс, лимфадениты, рожистое воспаление. Диагностика, лечение. Особенности течения воспалительных заболеваний на лице и шее. Клиника, осложнения, течение.

Инфекция – внедрение и размножение м/о в макроорганизме с развитием комплекса их взаимодействия от носительства возбудителей до выраженной болезни.
Хирургическая инфекция:
1. Острая:
 - гнойная;
 - гнилостная;
 - анаэробная;
 - специфическая (столбняк, сибирская язва, дифтерия).
2. Хроническая:
 - неспецифическая;
 - специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз и т.д.).
По происхождению:
 - Внегоспитальная.
 - Внутригоспитальная (нозокомиальная).
Пути проникновения:
1. Экзогенный.
2. Эндогенный:
 - гематогенный;
 - лимфогенный.
Синдром ответной воспалительной реакции орагнизма на инфекцию:
1. Неспецифические механизмы защиты:
1) Анатомические барьеры: кожа и слизистые, слизь, соляная кислота.
2) Нормальная микрофлора: проявляет антагонизм по отношению к экзогенным м/о.
3) Гуморальные факторы: лизоцим, система комплемента.
4) Клеточные механизмы: воспалительная реакция и фагоцитоз; местные и общие проявления: лейкоцитарный вал, грануляционный вал, плотная пиогенная оболочка.
2. Специфические механизмы защиты:
1) Иммунный ответ гуморального типа: АТ.
2) Иммунный ответ клеточного типа: Т-лимфоциты: клетки-киллеры, хелперы.
Факторы снижения механизмов защиты:
 - Возраст: раннее детство, пожилой.
 - Пол: у женщин более выражены защитные механизмы.
 - Иммуннодефицит: СД, СПИД, анемия, хронический алкоголизм, наркомания и т.д.
 - Лекарственные препараты: АБ, иммунодепрессанты и цитостатики.
Клиника, диагностика:
1. Местные симптомы:
 - Классические признаки воспаления: ruber (краснота), tumor (припухлость), color (местный жар), dolor (боль) и functio laesa (нарушение функции).
 - Симптом флюктуации – показание к вскрытию и дренированию гнойника.
 - Симптом размягчения: в инфильтрате в центре появляется зона размягчения – признак гнойного расплавления.
 - УЗИ, R-графия, КТ, МРТ.
 - Диагностическая пункция: при воявлении гноя – вскрытие и дренирование.
 - Местные осложнения: некрозы, лимфангит, лимфаденит и тромбофлебит.
2. Общая реакция:
1) Интоксикация: жар, озноб, головная боль, слабость, анорексия, повышение температуры тела, тахикардия, одышка.
2) Лабораторные изменения:
 - ОАК: лейкоцитоз, сдвиг влево, повышение СОЭ.
 - БхАК: белки острой фазы (СРБ, церулоплазмин), при длительных процессах относительное увеличение количества γ-глобулинов.
 - Посев крови на микрофлору на высоте лихорадки – выявление бактериемии при сепсисе.
 - ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, пиурия.
 - Определение уровня интоксикации – лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ): где: М - миелоциты; Юн - юные; Пя - палочкоядерные нейтрофилы; С - сегментоядерные; Пл - плазматические клетки; Л - лимфоциты; Мон - моноциты; Э - эозинфилы. В норме ЛИИ = 1,0-0,6 усл. ед.
Общие принципы лечения:
1. Местное лечение: вскрытие, дренирование, промывание антисептиками, АБ и протеолитическими ферментами.
2. Общее лечение:
 - АБ-терапия (с учётом чувствительности м/ф);
 - дезинтоксикационная терапия (обильное питьё, инфузионная терапия, форсированный диурез; экстракорпоральные методы: гемосорбция, гемодиализ, плазмаферез);
 - иммунокоррекция (УФО крови, лекарственные препараты – тималин; свежезапороженная плазма, сыворотки, γ-глобулины, ИФ);
 - симптоматическое лечение (НПВС, кардиотоники, энтеральное и парентеральное питание, коррекция КЩР).

Фурункул – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей п/к клетчатки.
Этиология – золотистый стафилококк.
Входные ворота – микротравмы.
Патогенез: образуется гнойно-пустулёзный инфильтрат с очагом некроза (некротический стержень) в центре.
Клиника:
 - Появление пустулы или болезненного уплотнения в коже.
 - Интоксикация.
 - Осмотр: пустула с гиперемией вокруг → в центре появляется инфильтрат без четких границ, кожа багрово-красного цвета → в центре инфильтрата появляется участок размягчения → после отхождения гноя определяется некротический стержень, остается умеренно кровоточащая ранка → заживает ч/з 2-3дня с образованием втянутого рубца.
 - При локализации на лице – жалобы на головную боль, высокую температуру – признак осложнения: гнойный тромбофлебит лицевых вен, м.б. тромбоз кавернозного синуса, гнойный менингит (ч/з глазную вену), сепсис, лимфангит, регионарный лимфаденит.
Лечение:
 - Нельзя выдавливать.
 - В начале – обработать кожу 70% спиртом, 2% салициловым спиртом, УВЧ.
 - После вскрытия – повязки с протеолитическими ферментами, гипертоническим р-ром, УФО.
 - После отхождения стержня – мазевые повязки с метилурациловой мазью.
 - При осложнении – АБ-терапия.
 - С фурункулом лица – срочная госпитализация, строгий постельный режим, протертая пища, АБ.
 - При абсцедировании (флюктуация) – вскрытие абсцесса.

Карбункул – острое разлитое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез, сопровождающееся образованием общего инфильтрата с некрозом кожи и п/к клетчатки вследствие тромбоза сосудов.
Локализация: задняя поверхность шеи, затылок, верхняя и нижняя губа, спина, поясница.
Патогенез: инфильтрат → нарушение местного кровообращения, тромбоз сосудов → некроз кожи и п/к клетчатки → гнойное расплавление тканей с выделением гноя ч/з устья волосяных фолликулов → глубокий дефект тканей → заживление вторичным натяжением.
Клиника:
 - Выраженный общий интоксикационный синдром.
 - Осмотр – сине-багровая припухлость, возвышающаяся над кожей, кожа над инфильтратом напряженная, на поверхности инфильтрата несколько гнойно-некротических пустул, которые в центре сливаются между собой с образованием обширного некроза кожи → истонченный участок некроза прорывается в нескольких местах с образованием отверстий (с-м «сита»), вокруг инфильтрата – выраженный отек тканей.
 - Развивается лимфаденит.
Лечение:
 - В начале – консервативное: покой, при карбункуле лица – постельный режим, запрещают разговаривать, назначают жидкую пищу. Обработка кожи 70% спиртом. Парентерально АБ.
 - Безуспешность консервативной терапии в течение 2-3 дней, нанрастание некроза, гнойной интоксикации – показание к хирургическому лечению.
 - Хирургическое лечение: под наркозом; разрез крестообразный.
 - На лице – вскрывают линейным разрезом после его абсцедирования.

Абсцесс – отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах из-за гнойного расплавления тканей и образования полости.
Классификация: в зависимости от возбудителя, локализации (поверхностный, глубокий), пораженного органа (абсцесс мозга, легкого, межкишечный), течением (о, п/о, хр).
Полость абсцесса: простая, сложная (много карманов).
Стенки абсцесса: зона воспаления, пиогенная мембрана (соединительная ткань), грануляционная ткань.
Исходы:
 - вскрытие наружу;
 - вскрытие в закрытые полости с развитием гнойных процессов в них;
 - вскрытие в полость органов, сообщающихся с внешней средой (кишка, мочевой пузырь);
 - хронизация процесса с образованием свища.
Клиника:
 - Местные с-мы – гиперемия, припухлость, гипертермия, боль, нарушение функции органа; флюктуация.
 - Общие признаки.
Лечение:
 - Вскрытие, опорожнение и дренирование полости; не подлежат вскрытию холодные абсцессы туберкулезной этиологии.
 - При выраженной капсуле – удаление вместе с ней.
 - Кратчайший доступ, метод вскрытия по игле: пункция абсцесса → рассечение тканей по игле.
 - При недостаточном опорожнении – ч/з основной разрез делают дополнительный – контрапертуру.
 - Общее лечение: АБ-терапия, переливание крови и плазмы, иммунизация стафитококковым анатоксином, применение специфического γ-глобулина.

Флегмона – острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки, не склонное к отграничению. В зависимости от локализации: подкожная, межмышечная, забрюшинная, в средостении и др.
Флегмоны склонны к распространению по клеточным пространствам, сосудистому ложу, фасциальным футлярам.
Стадии: серозная инфильтрация → гнойная инфильтрация → некроз и расплавление ткани → абсцедирование флегмоны.
Изменения в ткани зависят от характера возбудителя:
 - гнилостная и анаэробная инфекция приводят к некрозу ткани с образованием пузырьков газов;
 - при кокковой флоре – гнойное расплавление ткани.
Клиника:
 - Общий интоксикационный синдром и местные признаки.
 - Регионарный лимфаденит, болезненны л/у.
 - Движения вызывают резкое усиление болей в области флегмоны.
 - При межмышечных флегмонах конечности – увеличение её объёма.
 - Диагностическая пункция – обнаружение гноя подтверждает флегмону.
 - На шее при слабо выраженной клинике гнойного воспаления можно обнаружить инфильтрат деревянистой плотности с синеватой окраской кожи над ним – деревянистая флегмона: малоболезненная, спаяна с кожей, фасцией, апоневрозом, неподвижна, увеличивается медленно, нагноение редко, температура субфебрильная, интоксикация слабо выражена.
Лечение:
 - В начальной стадии консервативное лечение: постельный режим, покой для пораженной конечности, АБ, УВЧ, футлярные новокаиновые блокады по Вишневскому и введение АБ внутрь футляра.
 - При отсутствии эффекта в течение 12-24 ч, прогессировании, выраженной интоксикации, флюктуации – хирургическое лечение: широкое вскрытие очага поражения с созданием контрапертур в удаленных участках от разреза; удаление гноя, некротизированных тканей; вскрытие гнойных затёков и карманов, рану промывают р-рами антисептиков, дренаж; АБ-терапия.

Рожа – прогрессирующее острое серозно-экссудативное воспаление собственно кожи, вызванное стрептококком группы А (контагиозное заболевание).
Классификация:
1. По характеру воспаления:
 - эритематозная,
 - буллезная (пустулезная),
 - геморрагическая,
 - флегмонозная,
 - гангренозная.
2. По течению:
 - острая,
 - рецидивирующая,
 - мигрирующая (исчезает на одном месте и появляется на другом).
Клиника: начало острое, нарушения общего состояния предшествуют развитию местных с-мов: тахикардия, ↑ ЧДД, температура до 40-41°С, бессонница, ↓ диуреза, ОАМ – белок, эр, лей, цилиндры, ОАК - ↑Lei, Ne, умеренная анемия, м. б. ↑ печени, селезенки, изменения ЦНС – бред, сильная головная боль, возбуждение.
1. Эритематозная форма: жгучая боль, ощущение жара в очаге, яркая гиперемия с четкими зазубренными границами – напоминает языки пламени.
2. Буллезная форма: как у предыдущей + пузыри различной величины, наполнены серозным, гнойным, геморрагическим заразным экссудатом.
3. Флегмонозная форма: гиперемия, зуд, боль менее выражена, но общие с-мы сильнее, состояние тяжелое.
Особенности при различных локализациях:
 - На лице – отек лица, особенно век.
 - Волосистая часть головы – большое количество гноя, гнойных-затеков, отслойка кожи.
 - На туловище – активное распространение процесса и тяжелая интоксикация, мигрирующая рожа.
 - В местах скопления рыхлой ткани – значительный отек, развитие распространённого некроза кожи (области век, мошонки).
 - На конечности – приводит к лимфостазу с развитием слоновости.
Лечение:
 - Госпитализация.
- УФО, при флегмонозной – осторожно, т.к. м.б. усиление отека, развитие тромбоза, при гангренозной – противопоказано.
 - АБ до исчезновения красноты и нормотермии.
Влажные повязки, ванны, компрессы противопоказаны.
При флегмонозной и гангренозной формах: вскрытие скопления гноя, дренирование, удаление некротизированных тканей.

Глубокая флегмона шеи:
Распространение флегмоны шеи связано с развитой сетью л/у и сосудов, строением фасций шеи с щелями и пространствами, заполненными рыхлой клетчаткой.
Этиология, патогенез:
 - Первичные очаги: гнойные процессы волосистой части головы, лица, полости рта и носоглотки, проникающие ранения шеи, остеомиелит шейных позвонков, септикопиемия.
 - Возбудители: стафилококки, стрептококки, энтеробактерии, анаэробы и др.
Клиника, диагностика:
 - Припухлость в поднижнечелюстной, подбородочной области, в области верхней или нижней половины грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
 - При поверхностной подчелюстной флегмоне в подбородочной области имеются местные признаки воспаления (краснота, припухлость, болезненность).
 - При глубокой подчелюстной флегмоне начало бурное с выраженным диффузным отёком, общей интоксикацией, резкой болезненностью, усиливающейся при жевании и глотании; спазм жевательной мускулатуры.
 - При флегмонах шеи, расположенных вдоль сосудисто-нервного пучка, больные избегают движений головой, держат её слегка повёрнутой и наклонённой в больную сторону.
 - При расположении гнойника в клетчатке, окружающей сонную артерию и яремную вену, он быстро распространяется вдоль сосудов в подключичную и подмышечную ямки.
 - Косвенные симптомы: выраженный отёк на стороне поражения, вынужденное положение головы и шеи (спастическая кривошея), выраженная болезненность в мышцах при активных и пассивных движениях.

Глубокие абсцессы шеи:
1 - заглоточный;
2 - экстрадуральный;
3 - при остеомиелите остистого отростка;
4 - между трахеей и пищеводом;
5 - предгрудинный;
6 - надгрудинного межапоневротического пространства;
7 - предвисцерального пространства;
8 - позади пищевода.

Лечение:
1. Покой: постельный режим.
2. АБ-терапия – цефалоспорины, аминогликозиды.
3. Местно – согревающего компресса, УВЧ после появления инфильтрата.
4. При прогрессировании процесса и абсцедировании – оперативное лечение:
 - Место разреза в области наибольшей флюктуации.
 - Послойное рассечение тканей с учётом топографии сосудов и нервов.
 - Дренирование раны.

Разрезы для вскрытия флегмон шеи:
1 - при подподбородочной флегмоне;
2 - при поднижнечелюстной флегмоне;
3 - при окологлоточном абсцессе;
4, 5 - при флегмоне сосудистого влагалища в нижнем (4) и верхнем (5) отделах;
6 - разрез по Кютнеру;
7 - разрез по де Кервену;
8 - при флегмоне бокового треугольника шеи; 9 - при предтрахеальной флегмоне и гнойном струмите;
10 - при надгрудинной межапоневротической флегмоне.

Дренирование при флегмонах шеи:
1 - при подчелюстной флегмоне;
2 - при флегмоне сосудистого влагалища шеи;
3 - при предтрахеальной флегмоне;
4 - при абсцессе переднего средостения;
5 - при бецольдовской флегмоне;
6 - при флегмоне области бокового треугольника шеи.

132. Гнойные заболевания пальцев и кисти: панариций, тендовагинит, флегмона кисти. Клиника, диагностика и лечение. Экспертиза ВУТ.

Панариций – воспаление тканей пальцев.
Флегмона кисти – воспаление тканей возвышений большого пальца, мизинца, срединного ладонного пространства и тыльной стороны кисти.
Классификация:
1. Панариций:
 - Поверхностная форма – кожный, подкожный, паронихия, подногтевой.
 - Глубокая форма – сухожильный, суставной, костный, пандактилит.
2. Флегмоны кисти:
 - Гнойные заболевания кожи и п/к клетчатки: кожный абсцесс (намин), мозольный абсцесс, комиссуральная (межпальцевая) флегмона, надапоневротическая флегмона ладони.
 - Гнойные заболевания фасциально-клетчаточных пространств: межмышечная флегмона тенара, гипотенара, флегмона срединного ладонного пространства (над- и подсухожильная, над- и подапоневротическая), перекрестная флегмона (U-образная).
 - Гнойные заболевания тыльной поверхности кисти: подкожная, подапоневротическая флемоны.
Стадии развития:
1 – начальная (серозно-инфильтративная).
2 – гнойная (гнойно-некротическая).
Особенности строения кисти:
 - Кожа тыльной поверхности эластичная, подвижная, п/к клетчатка развита слабо, рыхлая.
 - Кожа ладони плотная, малоподвижна, сращена с ладонным апоневрозом, п/к клетчатка находится между вертикальными соединительнотканными волокнами, связывающими кожу с апоневрозом (поэтому воспаление идёт вглубь клетчатки, в ширь не идёт).
 - Поверхностная фасция образует 3 отдела: тенар, гипотенар, срединное ладонное пространство, которое ч/з комиссуральные отверстия сообщается с тыльной стороной, вызывает распространение воспаления.
 - Глубокая фасция располагается между сухожилиями сгибателей.
 - Между глубокой фасцией, межкостными мышцами и сухожилиями образуется глубокое клетчаточное пространство кисти: гной ч/з карпальный канал распространяется на предплечье в пространство Пирогова, в дистальном направлении – ч/з каналы червеобразных мышц на тыл 2-5 пальцев и 2-4 межпальцевые промежутки.
Клиника:
 - Местные признаки воспаения: отек, гиперемия, гипертермия, боль, нарушение функции органа.
 - Общие признаки воспаления.
При воспалении п/к клетчатки ладонной поверхности кисти определяется болезненность и сглаженность контуров ладони, на тыльной поверхности – отек резко выраженный, гиперемия.
Панариций:
 - Внутрикожный – экссудат располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря; лечение: рассечение эпидермиса, повязка.
 - Паронихия – воспаление околоногтевого валика; лечение: иссечение эпидермиса, повязка.
 - Подногтевой – гной под ногтевой пластиной, отслаивает ее; основной с-м – пульсирующая, распирающая боль в области ногтевой фаланги; лечение: углообразное иссечение ногтевой пластины.
 - Подкожный – клиника постепенно нарастает, боль становится дергающей, пульсирующей; характеризуется распространением процесса в глубину; 1-ая бессонная ночь – показание к хирургическому лечению – обезболивание по Лукашевичу (анестезия основной фаланги 1% новокаином) полулунный разрез на ногтевой фаланге ч/з центр.
 - Костный – чаще осложнение подкожного панариция; боль тупая, постоянная, из раны скудное гнойное отделяемое, фаланга булавовидно утолщается, болезненная; R-графия: разрушение кости (конец 2-й – начало 3-й нед.); лечение: обезболивание по Лукашевичу, ложечкой выскабливается гнойная кость, иногда – ампутация.
 - Суставной – палец веретенообразной формы, резкое усиление болей при попытке согнуть палец; лечение: вскрытие сустава 2-мя параллельными разрезами по боковым поверхностям пальца, резиновый окончатый дренаж, при переходе на кость – резекция сустава.
 - Сухожильный панариций – гнойный тендовагинит: пульсирующая боль по всему пальцу, равномерный отек, палец как «сосиска», слегка согнут, попытка разогнуть усиливает боль; пальпация по проекции сухожилияия резко болезненна; лечение: иссечение патологического сухожилия под местной анестезией.
 - Пандактилит – гнойное воспаление всех тканей пальца: выраженная интоксикация, регионарный лимфангит, лимфаденит; боль постепенно усиливается, становится мучительной, распирающего характера, воспаление по типу сухого или влажного некроза; лечение: множество разрезов, палец функционально нерабочий – ампутируют.
Флегмона кисти:
1. Флегмона тенара (возвышения 1-го пальца):
 - Отек тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти.
 - Резкая боль при пальпации, напряжение тканей, ограничение подвижности.
 - М.б. распространение на тыл по краю 1-й межкостной мышцы и на срединное ладонное пространство из-за гнойного расплавления соединительно-тканной перегородки.
2. Флегмона гипотенара:
 - Нет выраженной интоксикации.
 - Умеренный отёк, гиперемия и напряжение ткани, болезненность, усиливающаяся при движении 5-го пальца.
3. Комиссуральная флегмона:
 - Располагается в дистальной части ладони.
 - Значительная боль, отек дистальной части обеих поверхностей кисти, пальцы по соседству с очагом разведены и согнуты в межфаланговых суставах, разгибание вызывает боль.
 - М.б. распространение с ладони на тыл кисти.
 - По каналам червеобразных мышц воспаление может идти в проксимальном направлении – срединное ладонное пространство.
4. Флемона срединного ладонного пространства:
 - Гной между ладонным апоневрозом и тонкой фасциальной пластинкой, прикрывающей сухожилия сгибателей пальцев.
 - Выраженная интоксикация.
 - Осмотр: ладонь в центре выбухает, кожа напряжена, складки сглажены, болезненность при пальпации, отёк тыла кисти, 2-4 пальцы несколько согнуты, усиление боли при попытке движения.
 - Распространение: прорыв гноя в щель тенара, по каналам червеобразных мышц на тыл кисти.
5. U-образная флегмона:
 - Тяжелая форма, является следствием гнойного тендовагинита 1 и 5 пальцев с распространением на локтевую или лучевую синовиальную сумку.
 - Выраженная интоксикация.
 - Кисть отечна, сине-багрового цвета, болезненность в зоне проекции сухожилий 1 и 5 пальцев и в проксимальной части кисти.
 - Распространение: в пространство Пирогова на предплечье (отек, болезненность), в срединное ладонное пространство, по каналам червеобразных мышц на тыл кисти.
6. Подкожная флегмона тыла кисти: разлитой отек и гиперемия тканей.
7. Подапоневротическая флегмона тыла кисти: при колотых ранах; плотный инфильтрат, отёк, гиперемия тыльной поверхности.
Лечение:
В серозно-инфильтративной фазе – спиртовые ванночки, АБ-терапия, УВЧ.
Показания к хирургическому вмешательству:
 - 1-ая бессонная ночь.
 - Резкая болезненность при надавливании на воспаленный участок.
 - Отёк окружающей ткани.
Разрезы, дренирование.
При глубоких флегмонах кисти разрез производят с учетом анатомических особенностей, дренирование проточно-промывное – ч/з дренажи, проведенные ч/з дополнительные разрезы.
«Запретная» зона – место прохождения основной мышечной ветви срединного нерва: 1-я линия – от радиального края дистальной кожной складки запястья до локтевого края кожной складки основания 5-го пальца, 2-я – от суставной щели, образованной 1-й пястной и большой многоугольной костью, до 3-го межпальцевого промежутка, 3-я линия – от 1-го пястно-фалангового сустава горизонтально локтевой стороне ладони.

34. Болезнь Рейно.

Болезнь Рейно – заболевание с поражением мелких артерий и капилляров дистальных отделов конечностей с преимущественным расстройством вегетативной иннервации и характерным циклическим течением.
Этиология и патогенез:
Точные причины и механизм окончательно не установлены. Полиэтиологическое заболевание.
1. Основные этиологические факторы:
 - ↑ тонуса симпатической НС.
 - Гиперпродукция катехоламинов.
 - Дисфункция адренергической субстанции ретикулярной формации.
 - ↑ образование серотонина.
 - Образование ↑ количества криоиммуноглобулинов.
2. Патогенез: этиологические факторы → сосудистый спазм и ↓ внутрисосудистого давления → замедление микроциркуляции, формирования в мелких сосудах агрегатов эритроцитов и тромбоцитов, ухудшение реологических свойств крови → закупорка просвета микрососудов → трофические расстройства.
Клиника:
1. Местные признаки: чувство холода, боли, ↓ чувствительности в дистальных фалангах пальцев кистей или стоп, изменение окраски кожных покровов (белый → синий во время приступа → красный после приступа), мышечная слабость – возникают приступообразно при нервно-психическом возбуждении, переохлаждении; постепенно присоединяются трофические нарушения.
2. Общие признаки: тремор рук и век, повышенная утомляемость.
Стадии:
I стадия (ангиоспастическая):
 - Кратковременные нечастые приступы (приступы от 15 мин до нескольких часов).
 - Отёчность кистей, стоп только после приступов, кратковременная.
 - В межприступный период кожа кистей и стоп без особенностей.
 - Длительность 1-2 года.
ІI стадия (ангиопаралитическая):
 - Приступы чаще (ежедневные).
 - Постоянная отёчность и пастозность кистей и стоп.
 - В межприступный период кожные покровы синюшны (недели-месяцы в холодное время года).
IІI стадия (трофопаралитическая):
 - Трофические изменения дистальных и средних концевых фаланг (язвы, рубцы).
 - Могут поражаться сосуды внутренних органов: малого круга кровообращения с клиникой лёгочной гипертензией; сосуды головного мозга с постоянной головной болью; сосуды ЖКТ с развитием язв, дискинезии.
Диагностика:
1. Критерии Аллен и Броун:
1) Приступы провоцируются холодом или эмоциональным возбуждением.
2) Симметричная локализация.
3) Трофические нарушения в области кожи и концевых фаланг пальцев.
4) Продолжительность заболевания не менее 2-х лет.
5) Отсутствуют системные заболевания, протекающие с синдромом Рейно.
2. Лабораторно-инструментальное обследование:
1) Холодовая проба Алексеева: в течение 20 мин проходит адаптация рук обследуемого к температуре помещения (20-25 °С), затем в концевых отделах фаланг пальцев кистей или стоп измеряется температура. Кисти (стопы) погружаются на 5 мин в воду температурой 5 °С, затем измеряется температура кожи пальцев и определяется время её восстановления; в норме ч/з 10-15 мин.
2) Зона температурного комфорта при погружении кистей и стоп в воду разной температуры: 40-45°С, при норме 30-35°С.
3) Допплеровское исследование.
4) Реовазография.
5) Капилляроскопия.
Дифференциальная диагностика с синдромом Рейно: заболевания артерий (облитерирующий тромбангиит, эндартериит, атеросклероз); заболевания соединительной ткани (ССД, СКВ, ДМ); синдром канала запястья; вибрационная болезнь.
Лечение:
1. Консервативное лечение – комплексное 1-2 раз в год на протяжении ряда лет:
1) Нормализация вегетативной НС (седативные препараты).
2) Купирование боли (анальгетики).
3) Устранение спазма периферических артерий:
 - паранефральная новокаиновая блокада симпатических ганглиев на уровне Т2-Т4;
 - спазмолитики – но-шпа;
 - блокаторы кальциевых каналов (нифедипин);
 - альфа-адреноблокаторы (тропафен).
4) Десенсибилизирующая терапия (димедрол, супрастин).
5) Улучшение микроциркуляции (реополиглюкин).
6) Улучшение реологических свойств крови (пентоксифиллин).
7) Стимуляция трофических процессов (витаминотерапия).
2. Оперативное лечение:
 - Ганглионарная симпатэктомия двусторонняя верхнегрудная (при поражении пальцев кистей) или поясничная (при поражении пальцев стоп).
 - У больных с некрозом концевых фаланг – некрэктомия.

47, 114. Послеоперационные осложнения после оперативных вмешательств на желудочно-кишечном тракте, их профилактика и лечение .

Группы послеоперационных осложнений:
1 группа – осложнения оперированных органов и систем.
2 группа – осложнения в неоперированных органах и системах.
3 группа – осложнения со стороны операционной раны.
Осложнения 1-й группы:
1. Причины:
 - технические и тактические ошибки хирурга во время операции;
 - переоценка возможностей организма больного.
2. Осложнения:
 - вторичные кровотечения,
 - гнойные процессы в зоне оперативного вмешательства,
 - нарушение функции оперированных органов (нарушение проходимости ЖКТ, желчевыводящих путей).
3. Тактика: чаще выполняется повторное хирургическое вмешательство.
Осложнения 2-й группы:
1. Со стороны НС:
 - нарушение сна,
 - психические расстройства (до психоза).
2. Со стороны органов дыхания:
 - послеоперационные пневмонии,
 - бронхиты,
 - ателектаз легкого,
 - плеврит,
 - развитие дыхательной недостаточности.
Причины – плохое ведение наркоза.
3. Со стороны ССС:
 - первичные – сердечная недостаточность из-за болезни самого сердца;
 - вторичные – сердечная недостаточность на фоне тяжёлых п/о осложнений в др. органах.
Проявления:
 - тромбоз; тромбоз ВРВ НК часто приводит к ТЭЛА и эмболии почечных сосудов.
Профилактика сосудистых осложнений:
 - перед операцией: исследуют свертывающую систему крови (при необходимости корректируют антикоагулянтами), бинтуют НК перед операцией при ВРВ НК;
 - во время операции бережное отношение к тканям и сосудам;
 - в п/о периоде – ранняя активизация больного (раннее вставание), адекватное восполнение жидкости, антикоагулянтная терапия.
4. Со стороны ЖКТ – чаще функционального характера:
 - парез кишечника;
 - развитие послеоперационной диареи.
5. Со стороны органов мочеиспускания:
 - отсутствие мочеобразования – анурия (чаще нервно-рефлекторного характера, из-за инфекционных п/о осложнений),
 - задержка мочеиспускания – ишурия (после операций на органах малого таза),
 - развитие воспалительных процессов в паренхиме почек и в стенке мочевого пузыря.
Осложнений 3-й группы:
1. Кровотечения.
2. Гематомы.
3. Инфильтраты.
4. Абсцессы или флегмоны.
5. Расхождение краев раны с выпадением внутренних органов (эвентрация).
Профилактика осложнений 3-й группы: соблюдение асептики, бережное отношение к тканям раны, использование антисептики.

23. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Этиология, патогенез, современные методы лечения.

Рефлюкс-эзофагит (РЭ) – воспаление слизистой пищевода, обусловленное регургитацией желудочного, кишечного, панкреатического соков и желчи.
Этиология и патогенез:
Предотвращает РЭ – клапанно-замыкательный механизм, его компоненты:
1) Пищеводный – сокращение абдоминального, диафрагмального, и поддиафрагмального сегментов пищевода.
2) Диафрагмальный – сужение пищеводного отверстия диафрагмы за счет сокращения ножек диафрагмы в момент вдоха.
3) Клапанный – уменьшение угла Гиса (угол между пищеводом и дном желудка) за счет сближения пищевода и дна желудка в момент вдоха в связи с опусканием диафрагмы.
Ведущая роль у диафрагмального и клапанного компонента.
Компоненты кардиоэзофагеального сфинктера:
 - острый угол Гиса;
 - клапан Губарева;
 - плотное охватывание пищевода ножками диафрагмы.
Патогенез:
 - Разрушение антирефлюксного механизма во время операций на желудке и пищеводе.
 - Нарушения пищеводного клиренса: атоничный пищевод не может возвратить желудочные и кишечные соки вниз.
 - Горизонтальное положение в послеоперационном периоде и регургитация.
 - Низкая устойчивость эпителия пищевода к воздействию дуоденального содержимого.
Осложнения РЭ:
 - Стриктуры пищевода.
 - Эрозии и язвы пищевода, с кровотечением.
 - Пищевод Баррета.
 - Аденокарцинома пищевода.
Классификация эндоскопическая:
 - I степень – не сливающиеся эрозии, занимающие менее 10% окружности дистального отдела пищевода.
 - II степень – сливающиеся эрозии, занимающие 10-50% окружности дистального отдела пищевода.
 - III степень – множественные, циркулярные эрозивно-язвенные поражения пищевода, занимающие всю окружность дистального отдела пищевода.
 - IV степень – осложнения: глубокие язвы, стриктуры, пищевод Баррета.
Клиника:
1. Регургитация: отрыжка и срыгивание, симптом «шнурков» (появление регургитации при наклоне туловища); возникае при несоблюдении диеты, переедании, в горизонтальном положении, при физической нагрузке – из-за повышения внутрибрюшного давления.
2. Боли: за грудиной, в области мечевидного отростка; жгучие, иррадиация по ходу пищевода; провокаторы: острая, горячая, обильная пища, горизонтальное положение после еды, физическая нагрузка, наклоны туловища.
3. Изжога.
4. Гиперсаливация.
5. Дисфагия: во время торопливой еды и при проглатывании твердой пищи (из-за спазма нижней части пищевода).
6. Рвота при скоплении пищи в пищеводе при его сужении или непроходимости.
Клинические формы:
1. Легкая – клиника спустся 3-4 мес. после операции, продолжается 3-5 нед, после лечения длительная ремиссия.
2. Средней тяжести – протекает с выраженной картиной обострения, длительные симптомы РЭ.
3. Бурнопротекающая – у ослабленных больных с осложнениями после операции – панкреатит, пневмония, перитонит, кишечные свищи; развиваются значительные изменения в пищеводе, которые приводят осложнениям – стриктура, язвы с кровотечением, медиастинит.
Диагностика:
1. Rg-графия: расширение просвета пищевода и его складок; при тяжёлой степени – язвы и эрозии, расширение пищевода над суженным участом; регургитация контрастной массы.
2. ЭФГДС:
Формы РЭ:
 - Катаральная – гиперемия и отек, набухание слизистой.
 - Эрозивная – мелкие эрозии, покрытые фибрином, слизистая легко кровоточит при контакте с эндоскопом.
 - Язвенно-некротическая – язвы с некротическим дном 0,3-1 см, по краям разрастание грануляций, фибринозный налет снимается с большим трудом.
 - Рубцовая – рубцовые бляшки на фоне атрофии, рубцовая деформация.
3. Кислотно-перфузионный тест.
4. Рh-метрия.
5. Эзофагоманометрия – при РЭ – давление низкое в зоне соустья.
Лечение:
1. Связанное с операцией: сразу после операций на желудке и пищеводе придать возвышенное положение головному концу кровати (угол 30-45º). Раннее восстановление моторной функции кишечника.
2. Диета – как при ЯБ.
3. Медикаментозная терапия:
 - Невсасывающиеся антациды – альмагель, маалокс, гевискон.
 - Блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов – ранитидин (150 мг п/е у/в), фамотидин (20 мг п/е у/в).
 - Ингибиторы протонной помпы – пантопразол (40 мг д/е у/в).
 - Прокинетики – итоприд (д/е 50 мг 3 р/д), домперидон (мотилиум 10 мг 4 р/д).
 - АБ при тяжёлых формах.
4. Общие рекомендации:
 - Подъём головного конца кровати на 15 см выше во время сна.
 - Отказ от курения (↓ тонус нижнего пищеводного сфинктера) и злоупотребления алкоголем, ↓ массы тела.
 - Исключение ↑ внутрибрюшного давления: исключение ношения корсетов, бандажей, тугих поясов, поднятия тяжестей.
 - Питание: не переедать, не лежать после еды 1-2 часа, исключить из рациона продукты богатые жиром, напитки с кофеином, шоколад, цитрусовые, томаты, лук, чеснок, жареные блюда, пиво, шампанское.
5. Современное лечение – внутрипищеводная лазеротерапия специальным пищеводным зондом с волоконной оптикой. Вызывает быструю регенерацию клеток, увеличивает сеть капилляров и прорастание нервных стволов в слизистую пищевода.
6. Хирургическое лечение:
 - Операция Ниссена: вокруг пищевода из фундального отдела желудка создают муфту в виде манжетки, несколькими швами фиксируют окутывающую пищевод заднюю стенку желудка к передней и к пищеводу.
 - Терес-пластика по Хиллу для корригирования угла Гиса – пластика с помощью круглой связки печени: круглую связку отсекают от брюшной стенки, проводят вокруг пищевода через угол Гиса и фиксируют к желудку.

25, 90, 130. Органический стеноз привратника язвенной этиологии. Стадии клиники, диагностика, особенности предоперационной подготовки и послеоперационного течения. Метаболические нарушения при органическом стенозе привратника язвенной этиологии.

Клиника, диагностика:
1. Жалобы и анамнез:
 - многолетний язвенный анамнез, ушивание язвы в прошлом;
 - ↓ массы тела;
 - ощущение раннего насыщения и полноты в эпигастрии;
 - тошнота и рвота неперевариваемой пищей.
2. Стадии клиники:
I стадия – компенсированный стеноз:
 - Общее состояние удовлетворительное, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии, отрыжка, изжога.
 - R-графия: задержка бария до 12 часов.
 - ФГДС: рубцовая деформация пилородуодельного канала до 1 см, тонус привратника ↑, ↑ моторика антрума.
 - Диагноз подтверждают отсасыванием из желудка более 300 мл содержимого ч/з 3-5 часов после приема пищи.
II стадия – субкомпенсированный стеноз:
 - Состояние ухудшается, кислая отрыжка, тошнота, рвота застойной пищей, похудание, обезвоживание, понижение тургора кожи; желудок увеличен, м.б. видимая глазом перистальтика, «шум плеска».
 - R-графия: выраженное сужение привратника, расширение желудка, задержка бария 12-24 часов.
 - ФГДС: сужение пилородуоденального канала до 1-0,3 см, желудок растянут, содержит жидкость, тонус и моторика ↓.
III стадия – декомпенсированный стеноз:
 - Постоянная жажда, отрыжка тухлым, частая рвота пищей, съеденной накануне, м.б. судороги; нарастает похудание, обезвоживание, выражен «шум плеска».
 - R-графия: резкое расширение желудка, отсутствие перистальтики, задержка бария более 24 часов.
 - ФГДС: сужение пилородуоденального канала до 0,1 см, тонус, моторика и секреция резко ↓.
Лечение:
Язвенный гастродуоденальный стеноз – абсолютное показание к операции.
Цель операции:
 - удаление препятствия;
 - восстановлением гастродуоденального или формирование гастроеюнального пассажа;
 - подавление кислото- и пепсинопродуцирующей функции желудка.
Предоперационная подготовка:
 - диета: стол №1, при активной язве стол №1а;

 - интенсивная противоязвенная терапия до полного рубцевания язвы или резкого уменьшения ее размеров;

 - зондирование желудка каждое утро и вечер с его промывание 2-3 литрами жидкости;

 - наблюдение за ОАК, БхАК, электролитами, КЩС и коррекция их нарушений;

 - коррекция водно-электролитных и белковых нарушений: инфузионная терапия и парентеральное питание.
Методы оперативного лечения:
 - При компенсации и субкомпенсации – резекция желудка или ваготомия (м.б. в сочетание с антрумэктомией) с дренирующей желудок операцией.
 - В стадию декомпенсации – резекция желудка; при очень тяжелом состоянии возможно выполнение дренирующей желудок операции – гастроеюностомии.

Метаболические нарушения:

 - Возникают при декомпенсированном стенозе.
 - Наблюдается гипокалиемический и гипохлоремический метаболический алкалоз, связанный с ограничением поступления из желудка в кишечник соляной кислоты и калия, и потерей калия и хлоридов при частой рвоте.
Клиника гипокалиемии:
 - ЖКТ и мочевыделительная система: гипотония или атония желудка (застой), паралитическая КН, гипотония или атония мочевого пузыря.
 - ССС: гипотония (в основном дАД), АВ-блокады, остановка сердца в систоле, изменения на ЭКГ – депрессия Т, сегмента ST, удлинение Q-T, укорочение P-Q.
 - Мышечная система: ослабление сухожильных рефлексов вплоть до исчезновения; гипотония мышц, м.б. вялые параличи.
Лечение: введение солей калия совместно с глюкозой и инсулином.

49, 73, 118. Кардиоспазм и кардиостеноз. Этиология, классификация, клиника, диагностика и лечение. Осложнения кардиостеноза.

Кардиоспазм (ахалазия пищевода) – отсутствие рефлекторного расслабления нижнего сфинктера пищевода во время глотания, сопровождающееся частичной непроходимостью пищи и расширением вышележащих отделов пищевода.
Кардиостеноз – органическое сужение кардиального отдела пищевода в результате ожогов, развития опухоли, формирования спаек и т.д.

Этиология:
 - психогенные факторы;
 - рефлюкс-эгофагит;
 - ожоги (химические, термические);
 - инфекции;
 - интоксикация;
 - аллергический фактор.
Патогенез:
 - Нарушение деятельности интрамурального нервно-мышечного аппарата пищевода, связанное с дефицитом – окиси азота.
 - Нарушается расслабление нижнего пищеводного сфинктера: он раскрывается только при механическом воздействии пищи.
 - При атонии стенок пищевода развивается его вторичная дилатация, при сохранном тонусе – гиперкинетические нарушения перистальтики.
Классификация по Петровскому:
1 стадия – непостоянный спазм и отсутствие расширения пищевода.
2 стадия – стабильный спазм и незначителное расширение пищевода (до 6 см).
3 стадия – фиброзные изменения, выраженное расширение пищевода (6-10 см), наличие органических изменений.
4 стадия – резкое сужение пищевода, пищевод резко расширен (больше 10 см), иногда имеет S-образную форму.
Клиника:
1. Дисфагия:
 - 1 степени – затруднение прохождения плотной пищи;
 - 2 степени – затруднение прохождения полужидкой пищи;
 - 3 степени – затруднение прохождения жидкой пищи.
2. Повышенная саливация: с-м мокрой подушки.
3. Регургитация.
4. Спастические боли при глотании, жгучие боли (эзофагит).
Диагностика:
1. R-графия пищевода:
 - затруднение прохождения контраста в желудок;
 - сужение кардии (в виде «мышиного хвоста») и расширение вышележащих отделов пищевода, м.б. S-образное искривление;
 - отсутствие газового пузыря желудка (патогномичный признак).
2. Проба с нитроглицерином: прием 1-2 таблетки нитроглицерина расслабляет кардиальный сфинктер → содержимое пищевода легче проходит в желудок и временно устраняется дисфагия – диф. д-ка кардиоспазма (ахалазии) от кардиостеноза.
3. ЭФГДС.
4. Эзофагоманометрия – отсутствие раскрытия кардии при глотании.
Лечение:
1. Консервативное:
 - Частое, дробное питание.
 - Механически щадящая пища с исключением острых и кислых продуктов.
 - Холиноблокаторы (атропин) и спазмолитики (папаверин, но-шпа), пролонгированные нитраты (нитросорбид 20 мг 3-4 р/сут), антагонистов кальция (верапамил 80 мг 3 р/сут, нифедипин (10 мг 4 р/сут), прокинетики (домперидон, цизаприд).
 - Психотерапия, иглотерапия, физиотерапия.
2. Сочетание консервативного лечения с кардиодилатацией (основной метод лечения, эффективен при 1, 2, 3 стадии): проводят 2-3 курса (по 5-6 сеансов каждый) дилатации с перерывами между сеансами в 1-2 дня. Чаще применяются пневмонические кардиодилататоры. При 4 стадии и при отсутствии эффекта от лечения – хирургическое лечение.
3. Хирургическое лечение:
1) Кардиотомии:
 - По Венделю – суженную часть вскрывают в продольном направлении и ушивают в поперечном.
 - По Суворовой – после кардиомиотомии дефект в пищеводе ушивают, используя переднюю стенку желудка.
 - По Геллеру – продольное рассечение мышечного слоя над суженным участком до слизистой на передней или обеих стенках.
 - По Петровскому – пластика кардиалного отдела пищевода диафрагмальным лоскутом из плеврального доступа.
 - По Заербруху – пластика диафрагмальным лоскутом из внебрюшинного доступа.
2) Резекции суженной части пищевода:
 - Операция Вангенштейна – после кардиотомии происходит расширение кардии, что приводит к эзофагиту, сужению и рубцеванию; для профилактики этого проводят резекцию отдела пищевода вместе с проксимальным отделом желудка.
 - Операция Гейеровского – эзофагофундостомия – обходной анастомоз между пищеводом и дном желудка.
Осложнения:
 - хронический застойный эзофагит;
 - сдавление расширенным пищеводом соседних органов;
 - аспирационные пневмонии и хронические бронхиты;
 - дивертикулы пищевода, аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
 - рак пищевода.