Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
По данным многих авторов (В.А. Аграненко и др. [6, 93], А.Г. Башлай [14], М.А. Умнова [111, 112], С.И. Донсков [41], Л.С. Бирюкова [19], Н.В. Минеева [78], В.М. Нерсисян [83], А.А. Рагимов и Н.Г. Дашкова [91, 92], Mollison и соавт. [476]), около 50 % случаев посттрансфузионных осложнений и примерно 80 % случа-ев гемолитической болезни новорожденных обусловлены Rho (D)-разновидностью резус-фактора. В силу этого людей (потенциальных реципиентов) делят на резус-
положительных и резус-отрицательных по наличию в их эритроцитах именно этой разновидности резус-антигена. Тех, у кого антиген D присутствует, относят к резус-положительным, а тех, у кого он отсутствует, – к резус-отрицательным.
Иной подход используют при оценке резус-принадлежности доноров. В том случае, если донор содержит одну из трех разновидностей резус-анти гена [Rho (D), rh' (C) или rh″ (E)] его причисляют к резус-положительным. Соответственно резус-отрицательными донорами считают только тех лиц, в эритроцитах которых нет ни одной из указанных разновидностей. Такое разде-ление доноров на резус-положительных и резус-отрицательных позволяет ис-ключить возможность сенсибилизации реципиента к резус-фактору при пере-ливании компонентов крови и тем самым в значительной степени снизить риск посттрансфузионных осложнений.
Разновидности rh' (C) и rh″ (E) редко присутствуют в эритроцитах по отдельно-сти. По данным М.А. Умновой и Р.М. Уринсон [116], лица, в эритроцитах которых содержится только rh' (C), встречаются в 2,14 % случаев; rh″ (E)-разновидность – в 0,27 %; сочетание rh' (C) и rh″ (E) – в 0,08 % случаев. В подавляющем большинстве случаев (более чем в 95 %) эти разновидности представлены в эритроцитах в ком-бинации с Rho (D)-антигеном, поэтому в повседневной практике у реципиентов и в большинстве случаев у доноров определяют только Rho (D)-разновидность, есте-ственно, если группа крови донора и реципиента совпадает.
142
Пациентам Rh − переливают эритроциты Rh −. Переливание крови Rh + и ее компонентов реципиентам Rh − не практикуется из-за высокой иммуногенности фактора D. Если реципиенту Rh − перелили кровь Rh +, перелитые эритроциты приживутся нормально и выполнят свою лечебную заместительную функцию. Однако, как показывает практика, около 80 % пациентов Rh −, получивших 1–2 дозы эритроцитов Rh +, образуют анти-D-антитела, которые при последующей трансфузии эритроцитов Rh + вызывают острый гемолиз.
Поскольку эритроциты Rh +, однократно перелитые лицам Rh −, нормаль-но приживают, возникает вопрос: почему кровь Rh + не используют для пер-вой трансфузии реципиентам Rh −, и далее, если у реципиента образовались анти-D-антитела, его не переводят на трансфузии крови Rh −? Вопрос далеко не праздный, поскольку дефицит крови Rh − возникает повсеместно. Issitt и Anstee [374], всесторонне проанализировавшие этот аспект, приводят следующие аргу-менты в пользу того, почему нельзя переливать кровь Rh + пациентам Rh −.
Во-первых, если анти-D-антитела образовались у женщины, они могут вызвать помимо посттрансфузионного осложнения гемолитическую болезнь новорожден-ного. Как установили Т.А. Ичаловская [62], Giblett [299] и другие авторы, дети с ге-молитической болезнью новорожденных, как правило, рождаются у матерей Rh −, имеющих анти-D-антитела в сыворотке. Самая тяжелая форма гемолитической бо-лезни, приводящая к внутриутробной смерти плода, чаще всего обусловлена анти-D-антителами, которые нередко комбинируются с антителами к факторам C, Е и G системы резус. Женщины Rh −, иммунизированные D-антигеном вследствие транс-фузий крови Rh +, часто оказываются неспособными родить живого ребенка.
Во-вторых, после первой трансфузии крови Rh + реципиенту Rh − имеется 80 % вероятности того, что из-за наступившей сенсибилизации при следующей трансфузии ему может быть перелита только кровь Rh −. Нельзя искусственно ставить реципиента Rh − в критическую ситуацию, когда для спасения жизни он не сможет получить кровь Rh +, если вдруг не окажется крови Rh −.
В-третьих, трудно быть абсолютно уверенным, что человек Rh − без резус-антител в сыворотке никогда раньше не получал компонентов крови Rh +. Применение крови Rh + для лечения лиц Rh − может остаться для них незаме-ченным, например внутримышечная гемотерапия в детском возрасте. У реци-пиента, имеющего анти-D-антитела на грани выявления (незавершенный ан-тителогенез), высока вероятность отсроченной посттрансфузионной гемоли-тической реакции. Известны примеры, когда женщины Rh −, родившие ребен-ка Rh +, дали первичный иммунный ответ на D-антиген и, хотя анти-D-антитела
К их сыворотке на момент трансфузии не выявлялись, переливание крови Rh + привело ко вторичной иммунизации и отсроченной трансфузионной реакции. Классические случаи такого типа описаны Mollison и соавт. [476].
аргументам против применения крови Rh + для переливания реципиен-там Rh − можно добавить существование так называемых спонтанных резус-антител у лиц, никогда не контактировавших с кровью Rh + и ее компонентами
143
с не имевших беременностей. Эти антитела редки и значение их в трансфузио-логии прямо не доказано, однако можно полагать, что их присутствие так или иначе способствует ускоренному разрушению перелитых эритроцитов и снижа-ет лечебный эффект трансфузии.
Следует подчеркнуть, что, несмотря на запрет переливания крови Rh + ре-ципиентам Rh −, в исключительных случаях такая трансфузия оправдана. Если нет донорской крови Rh −, перелитые эритроциты Rh + нормально функцио-нируют в кровяном русле реципиента Rh −, у которого еще нет анти-D-антител. Неиммунизированному пациенту Rh − можно перелить кровь Rh + по жизнен-ным показаниям при отсутствии крови Rh − и невозможности получить ее в бли-жайшее время. Следует также учитывать, что в ситуации, требующей массивной трансфузии, перелитые эритроциты теряются с кровотечением. Если кровь Rh − имеется в ограниченном количестве, а неиммунизированному D-антигеном па-
циенту требуется массивная трансфузия, ее можно начать с крови Rh +, сохранив запас крови Rh − для последующих трансфузий курируемому пациенту и другим больным, нуждающимся в переливании резус-отрицательной крови: новорож-денным с гемолитической болезнью, родильницам, имеющим анти-D-антитела, резус-отрицательным девушкам и молодым женщинам.
Вместе с тем отсутствие крови Rh − не может служить оправданием от-каза от попыток организовать ее получение. Решение о переливании резус-положительной крови резус-отрицательному пациенту не должно приниматься с легкостью и его необходимо убедительно аргументировать.
Несмотря на существующее в трансфузиологии правило переливать кровь, идентичную по антигену D (D − → D −; D + → D + ), трансфузия D − → D + в слу-чае дефицита крови Rh + не может рассматриваться как серьезное нарушение. Лица Rh +, так же как и Rh −, содержат антигены с и е, за исключением гомози-гот С / С и Е / Е, частота которых, однако, не столь велика, как гетерозигот С / с и Е / е. в связи с этим многие пары донор – реципиент при трансфузии D − → D + являются идентичными по с и е, а неидентичные комбинации крайне редко при-водят к аллоиммунизации, поскольку антигены с и е обладают несоизмеримо меньшей иммуногенной активностью по сравнению с антигеном D. Кроме того, минорные антигены резус – С, C W, Е, с и е – имеют высокую степень гомоло-гии, и антитела к этим антигенам встречаются реже, чем к антигену D.
Изложенное положение, однако, не следует рассматривать как призыв пере-ливать реципиентам Rh + кровь Rh −. Напротив, современная трансфузиологи-
ческая доктрина основывается на принципе: переливать кровь, идентичную по максимальному числу антигенных факторов.
Аллоиммунизация лиц Rh − антигеном D может происходить не только при переливании эритроцитов. Концентраты тромбоцитов из крови доноров Rh + могут также стимулировать продукцию анти-D-антител у реципиентов Rh −, од-нако не за счет тромбоцитов, которые не содержат D-антигена, а исключительно за счет примеси эритроцитов, остающихся в тромбоцитной взвеси.
144
Риск аллоиммунизации D-антигеном при многократном переливании тромбо-цитов от резус-положительных доноров резус-отрицательным реципиентам чрез-вычайно высок и может достигать 100 %. Даже предварительное введение имму-ноглобулина антирезус не всегда предотвращает сенсибилизацию. Хотя некото-рые авторы полагают, что тромбоциты несут на себе некоторое количество анти-гена D и иммунизация обусловлена именно тромбоцитами, многие факты свиде-тельствует об обратном. В частности, тромбоциты доноров Rh +, перелитые ли-цам Rh −, имевшим анти-D-антитела, нормально выживали in vivo (Mollison и со-авт. [476]), а адсорбция анти-D-антител тромбоцитами лиц Rh +, отмечавшаяся некоторыми авторами, по-видимому, имела неспецифических характер.
Castilho и соавт. [200] наблюдали 48 пациентов D −, которым переливали кон-центрат тромбоцитов, полученных преимущественно от доноров D +. У 4 паци-ентов (8,33 %) появились анти-D-антитела, у 1 – комбинированные с анти-Е-антителами. У 2 реципиентов, 3- и 5-летнего возраста, антитела появились по-сле 10-й и 21-й трансфузии тромбоцитов соответственно. У 2 других реципиен-тов (14 и 25 лет) антитела появились после 60-й и 105-й трансфузии.
Строгой зависимости между частотой появления анти-D-антител и объемом введенного иммуногена не обнаружено.
Pollack (цит. по Issitt, Anstee [374]) сообщил, что у 50 % лиц D −, получивших инъекцию 25 мл эритроцитов D +, образовались анти-D-антитела.
Davey и соавт. (по той же сводке) выявили анти-D-антитела у 33 % реци-пиентов D −, получивших по 40 мл эритроцитов D +. Если иммунизирующая доза была меньше, значительное число лиц D − все же образовывало антитела. Mollison и соавт. [476] обнаружили анти-D-антитела у 15 % добровольцев D −, получивших инъекцию 1 мл эритроцитов D +.
некоторых исследованиях были сделаны повторные инъекции небольшо-го количества (иногда по 0,1 мл на инъекцию) эритроцитов D + добровольцам D −. В большинстве случаев было показано, что этот способ стимуляции анти-D-антителогенеза был так же эффективен, как и трансфузия целой дозы крови Rh +. Примерно у 70 % добровольцев образовывались анти-D-антитела.
Точно также, очевидно, небольшая примесь эритроцитов D + в концентра-тах тромбоцитов и других компонентах крови, переливаемых пациентам D −, может индуцировать выработку анти-D-антител. В отдельных случаях свежеза-мороженная плазма вызывала сенсибилизацию к резус-фактору за счет содер-жащейся в ней стромы эритроцитов. Описан редкий случай выработки анти-D-антител после переливания криопреципитата, полученного от доноров Rh +, резус-отрицательному больному гемофилией.
Попытка снизить уровень антител плазмообменом нередко приводит к об-ратному эффекту – повышению концентрации антител в кровяном русле. Это происходит в тех случаях, когда изымаемую плазму замещают раствором альбу-
мина или другими растворами, не содержащими иммуноглобулинов класса IgG,
У которому относится большинство резус-антител. Относительное снижение
145
при обменном плазмаферезе уровня IgG в крови приводит к компенсаторному выбросу иммуноглобулинов, в том числе резус-антител, из депо и их повышен-ному синтезу. После серии обменных плазмаферезов титр антител снижается, а через несколько дней может существенно возрасти. Стабильное снижение титра антител происходит при замещении изъятой плазмы нативной плазмой доноров D −, содержащей количество IgG, адекватное изъятому.
женщин, имевших больных гемолитической болезнью новорожденных и
У настоящее время беременных плодом Rh +, можно снизить уровень анти-D-антител с помощью плазмообмена. Однако на эту процедуру следует решаться лишь в крайних случаях, когда не остается выбора.
Аллоиммунизация к резус-фактору в течение беременности бывает редко. В основном сенсибилизация происходит во время родов, когда в кровоток роже-ницы попадает значительное количество эритроцитов плода – 50 мл и более.
Продукция анти-D-антител возможна также после пересадки почки, костей, костного мозга и других тканей, если последние недостаточно отмыты от эри-троцитов.
Особый интерес представляют случаи выявления резус-антител у людей, не имевших антигенной стимуляции [75], а также у реципиентов после транс-плантации им костного мозга сенсибилизированных к резус-антигену доноров. По одному из таких случаев, наблюдавшихся нами [47, 48], приведено выше
(см. Происхождение антиэритроцитарных антител).
Как указывалось выше, появление резус-антител может быть следствием трансплацентарного переноса при родах или прямого переливания антитело-продуцирующих клеток.
Подобный механизм возникновения спонтанных антител, по-видимому, не-редкое явление. В одном весьма необычном случае [374] транзиторную продук-цию анти-D-антител наблюдали у реципиентов Rh +, получивших трансфузии крови от донора Rh −, иммунизированного D-антигеном.
Посттрансфузионные реакции могут возникать при переливании не только резус-положительных эритроцитов лицам, имеющим резус-антитела, но и пре-паратов и сред, содержащих резус-антитела, резус-положительным реципиен-там. Не единичны случаи гемолитической реакции у новорожденных, которым ошибочно был введен иммуноглобулин антирезус, предназначавшийся матери, а также казуистические случаи посттрансфузионных осложнений, когда реци-пиентам Rh + переливали цельную кровь от нескольких доноров, среди которых были как Rh +, так и Rh − с высоким титром анти-D-антител. Подобные наблю-дения описаны А.Е. Скудицким [101].
Известны случаи иммунизации резус-антигеном в группах наркоманов в ре-зультате инъекции наркотиков, разведенных кровью одного из участников группы.
Интересен недостаточно изученный в настоящее время иммунологиче-ский феномен респондерства и нереспондерства. Несмотря на высокую имму-ногенную активность антигена D, примерно 8–10 % людей Rh − не образуют
146
анти-D-антител даже после многократных контактов с D-антигеном. Эти лица – нереспондеры (неотвечающие) в отличие от респондеров (отвечающих выработкой антител), по-видимому, лишены способности образовывать резус-антитела. Некоторые исследователи отмечают, что состояние нереспондерства, толерантности к D-антигену, у людей может быть утрачено после переливания им крови Rh + или их курсовой иммунизации эритроцитами Rh +. Однако из-за отсутствия критериев отбора респондеров и нереспондеров доказательная база существования этого явления не столь убедительна.
Не обнаружено ассоциации респондерства с антигенами HLA-A, HLA-B, HLA-DR, HLA-DQ, которые, как известно, участвуют в распознавании антигена и инициации иммунного ответа.
Не удалось также выявить какой-либо корреляции между уровнем компонен-тов комплемента C2, C4a, C4b, аллотипами иммуноглобулинов и способностью вырабатывать резус-антитела.
Состояние респондерства и нереспондерства остается загадкой. Однако, не-сомненно, что это не случайное явление, и оно должно иметь под собой мате-риальную основу. Некоторые авторы не исключают, что один и тот же человек в один период жизни может быть респондером, в другой – нереспондером.
Оригинальное объяснение толерантности в отношении резус-антигена вы-двинуто П.Н. Косяковым [69] и Р.А. Авдеевой [3]. Эти исследователи разделили женщин Rh −, имевших резус-антитела, на 2 группы. К 1-й группе были отнесе-ны женщины, матери которых были резус-отрицательными, ко 2-й – женщины, матери которых были резус-положительными. При сравнении групп оказалось, что частота сенсибилизированных женщин, имевших матерей Rh −, превыша-ла частоту сенсибилизированных, имевших матерей Rh +. Подобные наблюде-ния в начале 1950-х годов были проведены независимо Brambell и Mitchison (цит. по Race, Sanger [544]). Авторы считают, что во время внутриутробно-го развития несформировавшаяся еще иммунная система плода воспринимает резус-антиген как свой. Состояние толерантности к Rh-антигену сохраняется во взрослом организме, поэтому такие люди чаще нереспондеры. В тех случа-ях, когда плод не контактировал с Rh-антигеном, толерантность к нему соответ-ственно не возникает. Такие люди проявляют себя как респондеры и легко им-мунизируются при первом же контакте c Rh-антигеном.
Исходя из данных, полученных П.Н. Косяковым [69] и Р.А. Авдеевой [3], формирование толерантности к резус-антигену в период внутриутробного раз-вития плода Rh − в организме матери Rh + действительно имеет место и, по-видимому, возникает в отношении других аллоантигенов.
Зная частоту распределения резус-фактора в популяции, можно подсчитать, что 85 % людей Rh − имеют матерей Rh +, что составляет 12,7 % населения. Примерно такова же частота нереспондеров – 8–10 %.
Вопрос о существовании феномена приобретенной иммунологической толерантности к резус-фактору, так же как и механизм ее возникновения,
147
окончательно не выяснен. Недостаточно изучены естественные эндогенные ин-гибиторы антителообразования, которые, по-видимому, могут влиять на состоя-ние респондерства или нереспондерства в отношении резус-антигена.
Не утверждая, что это лежит в основе статуса нереспондерства, мы тем не ме-нее приведем некоторые размышления. Предположим, что резус-принадлежность D − данного человека обусловлена неполной делецией гена D, и небольшая часть генетического материала все же сохранилась. Этой части не достаточно, чтобы вос-производимый ею субстрат мог быть выявлен серологически как D +, однако мо-жет быть достаточно, чтобы антиген D, введенный с перелитой кровью, не воспри-нимался как чужеродный. Таким образом, нереспондеры по отношению к резус-антигену – это лица, в эритроцитах которых присутствует вещество, гомологичное антигену D, в небольшом, серологически невыявляемом количестве (скрытый D). Не исключено, что такие лица могут иметь фенотип Del, при котором следовые ко-личества антигена D выявляют только с помощью адсорбции – элюции.
Предпринятые некоторыми исследователями попытки индуцировать состоя-ние толерантности к резус-фактору посредством орального введения эритроци-тов Rh + не увенчались успехом. Остается недоказанным предположение о су-ществовании гена респондерства и нереспондерства.
Благодаря молекулярно-биологическим исследованиям Colyn, Mouro, Wolter, Cherif-Zahar, Le Van Kim и других исследователей стало понятно, почему анти-ген D столь иммуногенен.
в 1991 г. Colyn и соавт. [233] выяснили, что резус-положительные лица име-ют 2 гена: RHD и RHCE, кодирующие выработку резус-антигенов. В то же вре-мя у большинства резус-отрицательных людей ген RHD подвергнут делеции и они имеют только 1 ген – RHCЕ. Последний представлен 4 аллелями: RHCe, RНcE, RHce и RHCE, кодирующими соответственно 4 варианта субстрата – Ce, cE, ce и СЕ. Полипептиды, кодируемые аллелями RHCE, имеют весьма значи-тельное структурное сходство.
Как установили Mouro и соавт. [496], Wolter и соавт. [720], Cherif-Zahar и со-
авт. [208], Le Van Kim и соавт. [418], полипептид, несущий иммунодоминант-ный эпитоп С, отличается от полипептида, несущего иммунодоминантный эпи-топ с, всего лишь четырьмя аминокислотами в цепи из 417 аминокислот, и лишь одно из этих 4 различий определяет специфичность С и с. Полипептид, несущий
Е-специфичность, отличается от несущего е-специфичность одной аминокисло-той. Иными словами, когда реципиенты Сde получают трансфузию эритроцитов cde, а реципиенты cde – трансфузию эритроцитов Сde, иммунная система реципи-ента не всегда отличает перелитое вещество Rh от своего собственного. То же са-мое происходит, когда людям с фенотипом cDE, cdE или cDe, cde переливают эри-троциты сDe, cde или соответственно cDE, cdE: их иммунная система не в состо-янии отличить чужой антиген от собственного по одной различающейся позиции.
Полипептид, кодируемый геном RHD, отличается от кодируемого геном RНcе по величине [208, 233, 418, 496, 720]. Такое различие существенно для
148
иммунной системы реципиента. При делеции гена RHD кодируемое им веще-ство Rh не производится, поэтому вводимый при гемотрансфузии антиген прак-тически не имеет у реципиента какого-либо эквивалента. Иммунный ответ осо-бенно сильно проявляется у лиц с фенотипом −D − и Rhnull, у которых часть или все антигены Rh отсутствуют. В этом случае антигенные различия реципиента и донора, даже если последний Rh −, очень велики.
На основании результатов молекулярно-биологических исследований, сви-детельствующих о незначительных различиях в структуре минорных резус-антигенов С, с, Е, е, а также основываясь на данных статистики, показываю-щих, что частота антител к этим антигенам невысока, некоторые исследовате-ли предлагают пересмотреть существующее положение о резус-положительных
в резус-отрицательных донорах. В частности, предлагается относить к резус-отрицательным донорам лиц D −, содержащих антигены C и Е, и узаконить трансфузии крови Cde, cdE и CdE резус-отрицательным реципиентам. По их мнению, такой подход, позволит расширить ресурсы донорской крови Rh −, сэ-кономит значительные средства, затрачиваемые на дополнительное типирова-ние доноров по факторам С и Е, и связанные с этим другие расходы.
Хотя мировое сообщество трансфузиологов в целом не приняло этот предло-жение, оно не лишено здравого смысла.
Придерживаясь общепринятого положения, предписывающего относить к резус-отрицательным донорам только лиц, не содержащих факторов D, C и E, мы все же рассмотрим его по существу.
начале 50-х годов прошлого столетия сложилось представление о том, что для реципиентов cde антигены С и Е столь же иммуногенны, как D. Это представление базировалось на данных о высокой частоте встречаемости ан-тител анти-C и анти-E в виде комбинированных сочетаний: анти-DC и анти-DE. Создавалась видимость высокой иммуногенности этих факторов и отсю-да опасение, что для реципиентов D −С −Е − антигены С и Е будут также имму-ногенны. В действительности чистые антитела к факторам С и Е без анти-D-антител встречаются редко, что свидетельствует об их невысоких иммуноген-ных свойствах.
Для того чтобы еще больше обезопасить резус-отрицательных реципиен-тов от возможной аллоиммунизации, им переливают эритроциты, не содержа-щие этих факторов. Предпочтение такой тактики было в значительной степени произвольным, поскольку объективная статистика, подтверждающая правомер-ность такого подхода, отсутствовала.
то же время реципиентам Rh + переливают эритроциты, которые в 20–30 % случаев не идентичны по антигенам С и Е, не опасаясь при этом вызвать алло-иммунизацию. Вряд ли такой подход можно признать правильным, поскольку реципиенты Rh +, хотя и редко, но все же иммунизируются минорными анти-генами с, C W, C, E и e. В табл. 4.2 представлены данные, характеризующие сте-пень иммуногенности минорных Rh-антигенов.
149
Так, Huestis (1971) и Schorr (1976) выполнили более 1000 переливаний эри-троцитов 225 реципиентам, фенотип которых различался по антигенам С и Е от фенотипа перелитых эритроцитов и лишь в одном случае отметили образование анти-Е-антител в комбинации с анти-KEL1-антителами. В другом случае, где сле-довало ожидать появление анти-С-антител, выработались анти-KEL1-антитела.
9 реципиентов Rh −, имевших анти-D-антитела, переливание эритроцитов С +
С Е + привело в одном случае к образованию анти-С-антител, в другом – анти-Е-антител (Schorr, 1976). Образование этих антител могло быть обусловлено вторич-ным иммунным ответом. Первичная иммунизация этими антигенами могла прои-зойти ранее, когда реципиентам была перелита кровь Rh +, и они наряду с иммуни-зацией D-антигеном, могли быть первично сенсибилизированы к факторам C и E.
одного донора, содержащего анти-C W-антитела, при попытке повысить их титр реиммунизацией эритроцитами C WDe мы наблюдали появление анти-е-антител, выработавшихся, по-видимому, также вторично.
Van Loghem и соавт. (1953), желая повысить титр анти-е-антител реимму-низацией человека сDE эритроцитами cde, вместо усиления анти-е получили анти-KEL1-антитела в комбинации с анти-Fy a.
Таблица 4.2
Частота образования антител к минорным антигенам Rh-Hr
При намеренной иммунизации
| Перелито | Количество лиц, | ||||||||||
| Реципиенты | выработавших | ||||||||||
| эритроцитов (доз) | |||||||||||
| антитела | |||||||||||
| Источник | |||||||||||
| группа | специфичность | ||||||||||
| всего | фенотип | всего | фенотип | всего | ожи | фактическая | |||||
| даемая | |||||||||||
| Безпредсуществующих | антител | 583 | cde | ||||||||
| 4 | cde | 30 | Cde | 0 | C | 0 | Huestis, 1971 | ||||
| 8 | cdE | ||||||||||
| 66 | сDe, сDE | 136 | Cde | 1 | C | Анти-K | |||||
| 44 | CDe, cDe | 71 | cdE | 1 | E | Анти-E + K | |||||
| 64 | cde | 134 | Cde | 0 | C | 0 | |||||
| 47 | cde | 89 | cdE | 0 | E | 0 | Schorr, 1976 | ||||
| антителами | 5 | cde | 94 | Cde | 1 | C | Анти-С | ||||
| с анти-D | |||||||||||
| 4 | cde | 49 | cdE | 1 | E | Анти-E | |||||
| с анти-D | |||||||||||
| Спредсуществующими | CDe | Многократные | Shirey, | ||||||||
| 27 | cde | 5 | c | Анти-с | Edwards, Ness, | ||||||
| с анти-e | повышения титра | ||||||||||
| 1 | cde | 1 | e | Анти-K + Fy a | Harkink, van | ||||||
| c анти-Е | трансфузии | 1994 | |||||||||
| cDE | Инъекции для | C W | С.И. Донсков | ||||||||
| 1 | с | повышения титра | C WDe | 1 | Анти-e | ||||||
| и др., 2003** | |||||||||||
| анти-C W | анти-C W | ||||||||||
| сDE | Инъекции для | van | |||||||||
| Loghem, | |||||||||||
| анти-e | der Hart, 1953 | ||||||||||
150
| Окончание табл. 4.2 | ||||||||||||
| Перелито | Количество лиц, | |||||||||||
| Реципиенты | выработавших | |||||||||||
| эритроцитов (доз) | ||||||||||||
| антитела | ||||||||||||
| Источник | ||||||||||||
| группа | специфичность | |||||||||||
| всего | фенотип | всего | фенотип | всего | ожи | фактическая | ||||||
| даемая | ||||||||||||
| van | ||||||||||||
| 2 | сDE | cde | 0 | e | 0 | Loghem, | ||||||
| Иммунизациянативными | Harkink, van | |||||||||||
| эритроцитами | der Hart, 1953 | |||||||||||
| Несколько курсов | Cde | Jones, | ||||||||||
| 32 | cDe | 0 | E | 0 | Diamond, | |||||||
| иммунизации | cdE | |||||||||||
| Allen, 1954 | ||||||||||||
| 19 | CDe | То же | cde | 0 | c | 0 | Wiener, 1949 | |||||
| 2 | cde | " | Cde | 0 | C | 0 | ||||||
| 2 | cde | " | cdE | 0 | E | 0 | ||||||
| 2 | CDe | " | cde | 0 | c | 0 | ||||||
| 2 | cDE | " | cde | 0 | e | 0 | ||||||
| 2 | CDe | " | cDE | 1 | E | Анти-D | Р.С. Сахаров, | |||||
| парциальные | 1975 [98], 1997 | |||||||||||
| Иммунизацияэнзимированными | [96] | |||||||||||
| 3 | cde | " | Cde | 3 | C | Анти-C + D | ||||||
| эритроцитами | 2 | cDE | " | CDe | 2 | C, e | Анти-K | |||||
| 2 | cDE | " | cde | 1 | e | Анти-e | ||||||
| 2 | CDe | " | cDE | 2 | E | Анти-E | ||||||
| 1 | cDe | " | CDe | 1 | C | Анти-K | ||||||
| 3 | cDe | " | Cde | 0 | C | 0 | ||||||
| 2 | CDe | " | cDE | 0 | E | 0 | ||||||
| 2 | CDe | " | cde | 0 | c | 0 | В.А. Мороков, | |||||
| 2 | cDE | " | cde | 0 | e | 0 | ||||||
| 1996** | ||||||||||||
| 3 | cDEk | " | K | 1 | K | Анти-K | ||||||
В Иностранные авторы цитированы по сводке Issitt и Anstee [374].
и По материалам лаборатории стандартизации групп крови ГНЦ РАМН.
Shirey, Edwards и Ness (1994) при многократных трансфузиях реципиентам Rh + резус-отрицательных эритроцитов в 5 из 27 случаев отметили образование антител анти-hr' (с), что свидетельствует о необходимости переливания резус-положительным реципиентам эритроцитов, идентичных по hr' (с)-антигену, как это предусмотрено в России ныне действующими нормативными документами (приказ МЗ РФ № 2 от 09.01.98 г. [61]).
При искусственной иммунизации добровольцев cde / cde резус-положи тельными эритроцитами практически все, за редким исключением, вырабаты-вали анти-D-антитела. В противоположность этому выработка антител анти-С и анти-Е при искусственной иммунизации как резус-отрицательных, так и резус-положительных людей представляет казуистику. Даже продолжительная
151
искусственная иммунизация нативными и энзимированными эритроцитами не позволяла получить эти антитела (Р.С. Сахаров [96, 98]).
опытах по иммунизации, когда инъекции продолжались в течение полу-тора лет, Jones, Diamond и Allen (1954) не смогли стимулировать продукцию анти-С и анти-Е ни у одного из 32 человек D +.
Очень часто иммунизация, предпринятая с целью получения антител анти-С
В анти-Е, приводит к выработке антител анти-KEL1 или анти-hr' (c). Об этом свидетельствуют многочисленные данные, полученные отечественными иссле-дователями Т.Г. Соловьевой, А.Г. Башлай, Р.С. Сахаровым, В.А. Мороковым, И.С. Липатовой и другими, занимавшимися направленной искусственной им-мунизацией с целью получения моноспецифических тестовых сывороток.
Анти-С-антитела хотя и редки, но значительно чаще образуются у резус-отрицательных людей, чем у резус-положительных, что еще раз подтвержда-ет правильность современной трансфузиологической тактики, предусматрива-ющей переливание резус-отрицательным реципиентам эритроцитов, лишенных антигенов С и Е. Сложившуюся повсеместно практику переливания эритроци-тов Rh + резус-положительным реципиентам без учета факторов С и Е вряд ли можно считать идеальной, поскольку это приводит к аллоиммунизации реципи-ентов факторм hr' (c), который иммуногенен для гомозигот СDe / CDe и обуслов-ливает около 3 % посттрансфузионных осложнений.
Итак, многие аргументы убеждают в необходимости переливать эритроци-ты, идентичные по основным антигенам системы Rh-Hr: D, C, E, c, e. К этому перечню необходимо добавить антиген C W, частота сенсибилизации к которому составляет 1–2 % [40].
Роль Rh-антигенов в биологии человека неясна. Gahmberg и соавт. [296], Ridgwell и соавт. [566], Paradis и соавт. [517] полагают, что резус-антигены явля-ются лишь структурным элементом мембраны эритроцитов. Число молекул по-липептида Rh и гликопротеина Rh на 1 эритроцит достигает 200 тыс. (Hughes-Jones и соавт. [364]), что делает их основными мембранными белками.
Вещество Rh присутствует только в эритроцитах и, по-видимому, выполняет определенную функцию, специфичную именно для этих клеток.
По данным Schmidt и соавт. [5] и Sturgeon [638], эритроциты людей с фено-типом Rhnull, при котором, как известно, отсутствуют Rh-антигены, имеют эл-липсоидную форму. Концентрация анионов в мембране снижена (Ballas и со-авт. [151]). Эритроциты часто дегидратированы из-за повышенного транспорта воды через клеточную мембрану (Lauf, Joiner [411], Nash, Shojania [504]). Срок их приживления in vivo меньше, чем обычных эритроцитов [598].
Ridgwell и соавт. [565] нашли, что аминокислоты Glu 21 и Glu 146 в транс-мембранной части Rh-полипептида и аминокислоты Glu 13 и Glu 148 в транс-мембранной части Rh-гликопротеина обеспечивают движение катионов через мембрану эритроцита и относятся к структурам, которые подобно аквапорину-1 (антигену Colton) являются транспортерами воды в клетку.
152
Kuypers и соавт. [405] установили, что в эритроцитах Rhnull наружный липид-ный слой поврежден, увеличено количество фосфатидилэтаноламина, ускорено трансмембранное продвижение фосфатидилхолина.
людей Rhnull нередко наблюдают умеренную компенсированную гемолити-
ческую анемию [151, 153, 226, 338, 353, 501].
На основании приведенных данных можно сделать вывод, что при отсут-ствии антигенного комплекса Rh, который не полностью восполняется другими мембранными белками, эритроциты лиц Rhnull функционально неполноценны.
Rh-ассоциированный гликопротеин (RhAG) имеет высокую степень гомоло-гии (примерно на 40 %) с АМТ-протеином (аммонийтранспортный белк), и есть все основания полагать, что молекулы Rh-комплекса участвуют в транспорте аммония (Marini и соавт. [461], Westhoff и соавт. [702], Hemker и соавт. [345]).
Прослеживается определенная связь системы резус с газотранспортной функци-ей эритроцитов (Huang и соавт. [359], Soupene и соавт. [622]). Трансмембранные до-мены Rh-полипептида и ассоциированные с ними домены Rh-гликопротеина, веро-ятно, образуют каналы, по которым осуществляется переход СО2 в клетку и из нее.
Установлено, что анти-HLA-антитела чаще встречаются у людей Rh −, чем у
Rh + (Ю.М. Зарецкая [55], С.И. Донсков [37, 46]). Частота резус-отрицательных лиц высока среди доноров, имеющих антистафилококковые антитела (С.И. Донсков и др. [45]). Известно также, что у лиц Rh − чаще присутствуют антибактериальные и антивирусные антитела и в более высоком титре, чем у людей Rh +.
резус-положительных людей способность лимфоцитов к бласттрансфор-
мации под действием фитогемагглютининов выше, чем у резус-отрицательных. Можно предположить, что люди, не имеющие гена D, более склонны к выработ-ке антител, т. е. к иммунному ответу гуморального типа. Люди, имеющие ген D, реже вырабатывают антитела и, очевидно, реагируют на поступающие в их ор-ганизм антигены в большей мере по клеточному типу, без выработки антител. Хотя гены RH и гипотетические гены иммунного ответа IR не имеют четких ас-социаций и представляют собой различные структуры, некоторая взаимосвязь резус-принадлежности и способности образовывать антитела все же прослежи-
вается (см. Влияние резус-принадлежности на антителогенез).
Gloria-Bottini и соавт. [308] обнаружили связь фенотипа Rh со степенью гликемии
В уровнем гликозилирования гемоглобина при диабете. Среди 278 обследованных авторами больных инсулиннезависимым диабетом концентрация глюкозы и уровень гликозилирования гемоглобина HbA(1c) были существенно выше у лиц СсDEe, чем у лиц ccddee. Аналогичную взаимосвязь фенотипа Rh с гемоглобином HbA(1c) на-блюдали при обследовании 53 детей инсулинзависимым диабетом. Авторы пола-гают, что Rh-протеины, являясь структурным компонентом мембраны эритроцита, влияют на транспорт глюкозы в клетку и гликозилирование гемоглобина.
David и Jenkins [254], сравнивая результаты фенотипирования 31 больно-го глаукомой и 70 здоровых лиц (среди европейцев), нашли выраженную ассо-циацию открытоугольной глаукомы с антигеном D. По другим 13 антигенным
153
системам эритроцитов и сывороточных белков, по которым проводили феноти-пирование указанных больных, каких-либо ассоциаций не выявлено. При фено-типировании 61 больного глаукомой и 238 здоровых лиц по 18 антигенным си-стемам (среди негров) никаких ассоциаций не установлено.
Valenzuela и Herrera [674] отметили, что лица CDe / CDe обладают значитель-но большей устойчивостью к заболеванию тифоидной лихорадкой, вызывае-мой сальмонеллами, в то время как лица cDE / cDE, особенно cDE / cde, наоборот, предрасположены к этому заболеванию. Повышенной устойчивостью к тифо-идной лихорадке обладали люди, имевшие группу крови B(III), а также гетеро-зиготы MNSs по сравнению с гомозиготами SS. Даже если они и заболевали, за-болевание протекало в легкой форме.
Дата: 2019-02-24, просмотров: 232.