После рассмотрения этого примера, заслуживающего того, чтобы над ним размышляли, продолжим наше знакомство с теми изменениями, которые происходят в организме человека в фазе его клинической смерти. Оказывается, что активность различных органов и тканей прекращается не одновременно, а последовательно — в зависимости от чувствительности к кислородному голоданию. По современным данным, в первую очередь погибают эволюционно самые молодые и высшие разделы нервной системы — кора головного мозга, высшие подкорковые образования, а затем уже спинной мозг. Органы и функции, исторически, т. е. в ходе эволюции возникшие раньше, умирают позже других. Таковы функции сердца и работа всей дыхательной системы, циркуляции крови и газообмен. Когда благодаря реанимационным действиям удается восстановить эти функции, создается основа для восстановления работы и более чувствительных органов. Прекращение электрической активности мозга также считается одним из признаков наступления смерти.

Такая очередность умирания функций живого организма не зависит от причин смерти. Разные причины могут лишь ускорить или замедлить ход умирания, изменяя лишь моменты приостановки последних функций. Например, у утопленника последним умирает сердце, а дыхание прекращается чуть раньше. Когда человек умирает вследствие потери крови, сердце останавливается раньше, а дыхание прекращается последним.

В фазе клинической смерти различные отделы нервной системы, имея различную выносливость, умирают не одновременно. Более вынослива раньше образованная в ходе эволюции вегетативная нервная система, управляющая и координирующая основные жизненные функции организма — дыхание, работу сердца, обмен веществ. Центральная нервная система (ЦНС) более чувствительна и быстро разрушается. Вот почему одним из основных условий оживления человека из фазы клинической смерти и возвращения к полноценной психической жизни является сохранение коры головного мозга. Безусловно, следует предпринимать необходимые шаги для сохранения в целом всей нервной системы, поскольку погибшие нервные клетки (нейроны) не восстанавливаются. Когда погибают большие массы таких клеток, могут безвозвратно и глубоко пострадать такие психические способности, как память, мышление, воображение, способность целеполагания и предвидения будущего. Хотя часть функций погибших или патологически измененных нервных клеток берут на себя другие нейронные группы, однако такая      компенсация имеет свои пределы.

Что происходит во время клинической фазы с      мозжечком ? Этот вопрос, насколько мне известно, еще мало исследован. Есть предположение, согласно которому органом паранормальных феноменов является мозжечок, в то время как кора больших полушарий и некоторые подкорковые образования осуществляют сознательную, реалистически ориентированную психическую активность. Поэтому можно предположить, что переживания умирающего связаны в основном с продолжающейся работой мозжечка.

Уже в фазе агонии, когда сердце и дыхательная система еще работают, больной теряет сознание, которое, как мы знаем, в основном является функцией больших полушарий головного мозга. Находясь в бессознательном состоянии, умирающий уже не реагирует даже на сильные раздражители. В этом состоянии больной совершает беспорядочные и автоматизированные движения (периодически бьет себя по груди и животу, пальцами сгибает край простыни и т. д.), поскольку в нем действуют только освободившиеся от контроля коры подкорковые образования и жизненные центры продолговатого мозга, и это — в условиях углубляющегося кислородного голодания.

В нормальных условиях организм существует благодаря процессам обмена веществ (метаболизма), создающим такие химические соединения, которые участвуют в создании новых клеток и обеспечивают организм энергией. Эти вещества являются продуктами окисления углеводородов тем кислородом, который из легких проникает в кровь, а оттуда, благодаря циркуляции крови, — в ткани тела.

Но когда начинается процесс умирания человека, особенно в фазе клинической смерти, «сгорание» углеводородов в кислороде прекращается: организм переходит на режим сгорания без кислорода. Этот процесс называют гликолизом. Это филогенетически более древний и менее продуктивный способ дыхания. Во время гликолиза производится примерно в 20 раз меньше энергии, чем при нормальных процессах окисления.

При нормальном дыхании вследствие окисления («сгорания») углеводородов получаются углекислота (С0      2) и вода (Н      20), которые через легкие и почки удаляются из организма. А при гликолизе сгорание бывает неполным, в тканях и крови накапливаются промежуточные вещества — различные органические кислоты (например, молочная кислота). Возникающее состояние организма получило название ацидоз. Оно оказывает вредное влияние на мозг, сердечно-сосудистую систему, почки и другие органы. Ацидоз активизирует некоторые ферменты, которые разрушают клетки, из которых состоят ткани организма.

Энергия, получаемая благодаря гликолизу, некоторое время еще используется мозгом. Но когда этот источник энергии иссякает, наступает      биологическая смерть . Таким образом, продолжительность клинической фазы умирания обусловлена тем отрезком времени, в течение которого мозг с помощью гликолиза получает энергию.

Когда производят реанимационные действия, мозг начинает получать определенное количество энергии прежним, нормальным способом. Однако это, по моему мнению, не означает, что организм с самого начала реанимации выходит из фазы клинической смерти. Это достигается только тогда, когда сердце начинает работать и дыхание возобновляется.

Когда помощь умирающему не поспевает вовремя, в частности, когда мозг не получает кислорода в течение 5–6 минут, возвращение к жизни невозможно: в мозгу происходят необратимые патологические изменения.

Поскольку гипоксия (кислородное голодание) быстро приводит к разрушению мозга, реанимацию следует начать немедленно, используя первые 4 минуты. Однако имеются индивидуальные различия, поэтому в каждом случае, даже если прошло больше времени, реанимацию непременно следует проводить.

Сразу после оживления сознание больного бывает      сумеречным , однако со временем происходит полное восстановление психических способностей. В течение нескольких дней нормальная психическая жизнь человека обычно полностью восстанавливается, и речи быть не может о какой-то «растительной» жизни этих людей.

Таким образом, фаза клинической смерти начинается с того момента, когда работа сердца и дыхательной системы прекращается. Длительность этой фазы, если усреднить оценки разных авторов, составляет 4–7 минут.      Это короткая фаза между жизнью и смертью . Когда не удается спасти человека, уже оказавшегося в этой фазе, если реанимация не приводит к успеху, наступает биологическая смерть, которая уже необратима: в теле человека, как уже было сказано, совершаются такие процессы разложения, что становится невозможным его оживление. Таким образом, когда работа сердца и дыхание уже прекращены, а в больших полушариях головного мозга не регистрируется электрическая активность, человек тем не менее в течение нескольких минут еще жив. Исследования показывают, что в так называемой      ретикулярной формации продолговатого мозга, соединяющего спинной мозг с головным, вспыхивают электрические импульсы, которые можно регистрировать на ЭЭГ. Это признак жизни, внушающий надежду, что больного еще можно спасти, хотя во время несчастных случаев для проверки электрической активности мозга времени не остается и требуется немедленно начать реанимационные действия. Многие из нас бывали свидетелями того, как на работе, на улице, в очереди или при других обстоятельствах человек внезапно теряет сознание, очевидно, что он умирает, а присутствующие в первую очередь бегут вызвать скорую помощь. Это, безусловно, необходимо. Но прежде всего следует начать реанимацию, оживление человека. Своевременно предпринятые реанимационные действия позволили бы спасти многих.      Внезапная смерть , которая обычно наступает вследствие нарушения работы сердца, в США, например, уводит примерно 400 000 жизней каждый год. Это составляет 1200 случаев в день, т. е. одну жизнь в каждую минуту. В свое время считали, что в бывшем СССР число внезапно умерших составляло примерно полмиллиона человек в год. И фактически мало что делается серьезного для спасения жизни этих людей. Так, в номере «Литературной газеты» от 13 января 1988 года Олег Мороз опубликовал статью, в которой приводит факты о том, что среди сотен свидетелей несчастных случаев нередко не оказывается даже один, кто бы смог продлить клиническую фазу смерти до прибытия врачей, таким образом спасая жизнь человека.

Я полагаю, что в таких случаях действуют также описанное социальными психологами явление, получившее название «диффузия ответственности». Оно заключается в том, что, когда свидетелей несчастного случая много, вероятность получения помощи уменьшается: все оглядываются друг на друга и ждут, что помощь окажут другие. Социальная ответственность как бы распределяется между присутствующими и возникает явление «безразличного свидетеля». При, поверхностном подходе может создаться представление, что все присутствующие — злые и бесчувственные люди, безразличные к судьбе себе подобных. Однако это не так: их готовность прийти на помощь пострадавшему подавляется и сдерживается фактором присутствия многочисленных свидетелей и явлением диффузии ответственности у них.

Если мозг человека в клинической фазе смерти в течение 5–6 минут не получает кислорода, тогда в его теле происходят необратимые процессы разложения, и реанимация становится невозможной. Однако и по длительности клинической фазы, и по скорости умирания у людей имеются значительные индивидуальные различия, поэтому реанимационные действия следует начать даже в тех случаях, когда от начала фазы клинической смерти прошло больше времени, чем указанные 4–7 минут.

Если человек прежде не страдал серьезными заболеваниями и его нервная, гуморальная и другие системы здоровы, тогда клиническая фаза его смерти может иметь большую длительность, чем приведенные средние величины. Многие факты свидетельствуют, что клиническая фаза у детей достигает 8-10 минут и более. В некоторых случаях спасали даже детей, оказавшихся в клинической фазе до 25–30 минут, хотя, по мнению некоторых специалистов, в этот интервал времени входит также предсмертная фаза. Во всяком случае, когда здоровые дети, вследствие несчастных случаев, оказываются в фазе клинической смерти, тогда эта фаза у них занимает значительно больше времени, чем у пожилых и больных людей.

Фаза реанимации

Мечта оживления умерших такая же древняя, как и человечество. Еще в древнейшие времена, когда люди почти ничего не знали о строении своего тела и его физиологических процессах, они тем не менее пытались оживлять, возрождать умерших. У разных народов и этнических групп существуют различные верования и традиционные взгляды на смерть и возможные пути возрождения покойников. Например, до нас дошли традиционные верования армян о существовании каких-то животных из рода собак, аралезов, которые могут лизать раны умерших и оживлять их. Такова легенда об оживлении армянского царя Арташеса.

В древних мифах, сказках, легендах и других формах народного творчества эта мечта принимала разные формы и приводила к различным ритуальным действиям. Например, в Древней Греции для оживления покойника его тело прижигали раскаленным железом. Древние индейцы вводили в рот и ноздри покойника дым. У других народов применялся такой способ: умершего клали на седло лошади в лежачем положении, по ширине, и пускали лошадь вскачь. Но очень интересно упоминание в Библии о том, что умершего можно оживить, если приложить рот к его рту и вдохнуть в него воздух. Таким образом, повседневный опыт позволил нашим предкам найти некоторые способы оживления только что умерших людей.

Первые опыты по оживлению сердца предпринял      Андрей Везалий (1514–1564), которого считают основателем анатомии. В последующем предпринимались многие попытки, и в наши дни уже достигнуты значительные успехи. Возникла большая и важная медицинская наука и прикладная область —      реаниматология . Сегодня реанимация умерших людей — повседневная практика в различных странах мира.

Методы реанимации . Поскольку основным фактором, вызывающим смерть человека, является кислородный голод (гипоксия) мозга и всего организма, то целью всех реанимационных действий является улучшение циркуляции крови и дыхания умирающего человека. Основными методами реанимации являются: искусственное дыхание, массаж сердца, дефибриляция сердца, искусственная циркуляция крови с помощью медицинских приборов, впрыскивание крови в артерии (по направлению к сердцу) и другие. Дополнительными являются электрическая стимуляция сердца, использование лекарств и другие.

Из способов      искусственного дыхания самым эффективным является вдувание воздуха ртом в ноздри умирающего. Хотя в выдыхаемом воздухе количество кислорода вместо обычных 21 % составляет 15–18 %, а количество углекислого газа увеличивается на 0,3–5 %, все же даже таким воздухом долгое время можно сохранить живыми важные органы больного. Давным-давно народные целители подобным способом оживляли людей, особенно новорожденных детей, которые родились удушенными (асфиксия).

В настоящее время существуют приборы искусственного дыхания — респираторы, которые применяются в клиниках. Прибор подает богатый кислородом воздух (содержание кислорода достигает 40–50 %). Однако при оказании первой помощи следует применять метод вдыхания в рот и нос. Существуют приборы, которые не только подают воздух в легкие больного, но и высасывают его оттуда.

Массаж сердца . Ритмично нажимают по направлению к сердцу и отпускают, благодаря чему возникает искусственное кровообращение. Этот метод способствует возобновлению работы сердца и сохранению других органов. Это внешний массаж. Прямой массаж сердца применяется тогда, когда грудная клетка открыта и сердце доступно для непосредственного контакта.

Перфузия — метод, при котором с помощью специальных устройств в кровеносные сосуды человека подается кровь и тем самым создается искусственное кровообращение.

Дефибриляция сердца . Одной из опасных разновидностей аритмии сердца является его фибриляция, при которой различные группы сердечной мышцы непрерывно совершают беспорядочные движения. Такое сердце уже не является насосом, оно уже не подает крови. Фибриляцию прекращают, воздействуя на сердце электрическими импульсами.

Благодаря реанимационным действиям восстановление функций организма происходит в обратном порядке. Вначале восстанавливается активность тех органов и систем, которые в филогенетическом (эволюционном) отношении древнее, и только потом — функции более молодых органов. Так, когда человек умирает, работа сердца прекращается в последнюю очередь, а при оживлении — восстанавливается в первую очередь.

Сначала восстанавливается проводимость сердца, т. е. способность передачи нервных импульсов. Так, если в фазе клинической смерти на электрокардиограмме наблюдались только однофазные небольшие отклонения, то при оживлении начинают появляться желудочные комплексы с более нормальной конфигурацией, частота которых постепенно увеличивается. По прохождении 20–30 секунд с начала реанимации начинают восстанавливаться автоматизированные функции сердца. В результате этого восстанавливается циркуляция крови. Если сердце здоровое, то его нормальная работа восстанавливается очень быстро.

Восстановление центральной нервной системы начинается с тех центров, которые управляют дыханием и работой сосудов. Эти центры находятся в продолговатом мозгу. Чем быстрее восстанавливается дыхание, тем в лучшем состоянии возобновляется работа всего мозга и его коры и вообще результаты оживления бывают более успешными, число погибших нейронов бывает меньше. После возобновления работы центров дыхания ретикулярная формация продолговатого мозга начинает активизировать более высокие образования мозга — подкорковые центры и кору. Вот почему восстановление самостоятельного дыхания имеет решающее значение для всего организма и психического состояния после реанимации.

Больной начинает производить слабые вдохи, которые вначале совершаются с участием мускулов шеи, а затем уже — с участием груди и диафрагмы. Вдохи постепенно становятся более глубокими, но, как и во время агонии, имеют характер спазмов. В этой фазе наблюдается также нормализация сердечно-сосудистой деятельности, поскольку нормализуется работа продолговатого мозга. Постепенно начинают работать более высокорасположенные зоны мозга, варолиев мост. Благодаря этому наблюдаются рефлексы зрачков глаз, беспорядочная двигательная активность, судороги тела. Дыхание все больше нормализуется, хотя еще не полностью, но удары сердца и артериальное давление пока не нормализованы. Постепенно появляются болевые ощущения, спазмы (судороги) прекращаются, мышечный тонус несколько падает. Приближаются к норме работа сердечно-сосудистой системы, дыхание и обмен веществ.

Наблюдаются уже и признаки психической деятельности. Например, больной реагирует на звуки. Однако полноценность восстановления психики зависит от состояния коры.

Интересные данные можно получить электрографическим методом, путем регистрации ЭЭГ. Датчики, помещенные на голове, в начале реанимации регистрируют отдельные медленные волны небольшой амплитуды, затем — группы таких волн, а между ними — интервалы различной длительности. В течение последующих нескольких минут эти группы волн сливаются и на ЭЭГ появляется сплошной волновой поток. В последующие 3–4 часа продолжаются восстановление нормальных параметров электрической активности мозга. При успешном течении реанимации нормальный альфа-ритм восстанавливается в течение 1–3 часов.

Бывают случаи, когда спустя 15–30 минут после восстановления работы сердца и дыхательной системы наблюдается также сплошная ЭЭГ. Чем быстрее и полнее восстанавливается электрическая активность мозга, тем лучше перспективы оживления.      Однако даже после короткой фазы клинической смерти определенное число нейронов коры больших полушарий и мозжечка умирает . Некоторое количество нейронов, вследствие кислородного голодания, претерпевает морфологические изменения. Примерно через месяц часть из них принимает нормальный вид, но если они серьезно повреждены, то погибают.

Восстанавливается нормальный обмен веществ: гликолиз прекращается, восстанавливаются нормальные реакции окисления. Промежуточные вещества, накопленные в тканях, вытесняются в кровяное русло, вследствие чего на данной фазе ацидоз усиливается (увеличивается кислотность крови), после чего медленно, но неуклонно снижается. Нормализация процессов метаболизма (обмена веществ) длится довольно долго — от 9-12 часов до нескольких дней.

Еще несколько слов о длительности клинической фазы умирания. Если реанимацию начинают вовремя, тогда, как показывает опыт врачей разных стран, с помощью ритмического раздражения грудной клетки и искусственного дыхания больного до двух часов можно держать в состоянии клинической смерти: получая кислород, мозг и сердце остаются живыми и способными на полноценную деятельность      [42].

Следует отметить, что по этим вопросам у специалистов нет единой точки зрения. Часть из них считает, что с помощью реанимационных действий можно удлинить фазу клинической смерти, а другие (в их числе один из самых авторитетных реаниматологов — В. А. Неговский) не соглашаются с этим и длительность клинической фазы умирания строго ограничивают 4–7 минутами.

Исходя из некоторых психологических соображений я склонен согласиться с первой из названных точек зрения. Дело в том, что, пока больной не оживился (т. е. пока не восстановлены работа сердца и дыхание), он, как мы увидим в следующей главе, переживает особые видения и психические состояния, которые нельзя считать характерными ни для здорового состояния, ни для других фаз умирания. Реанимационные действия действительно удлиняют клиническую смерть, и в некоторых случаях больные способны вспомнить процедуры, которые совершались над ними медиками. Восприятие этих действий и всей окружающей обстановки, в которой находится умирающий, входит в цепь его психических переживаний.

Таким образом, я полагаю, что клиническая фаза умирания занимает 4–7 минут только в тех случаях, когда больного не спасают. Благодаря реанимационным действиям эта фаза может стать значительно длинней. А в тех случаях, когда удается быстро вернуть человека в сознательное состояние, его клиническая смерть может быть короче 4–7 минут.

Статистические данные показывают, что, если реанимация начинается в течение первых четырех минут клинической фазы умирания, удается спасти людей от внезапной смерти примерно в 80–90 %. Но если действия по оживлению умирающего начинаются позже, удается спасти лишь около 10 % людей, оказавшихся в таком положении. К сожалению, в настоящее время только единицы владеют способами реанимации, поэтому многие жертвы несчастных случаев, сердечных приступов и других причин внезапной смерти зачастую никакой помощи не получают.

Кроме того, нет никаких фактов, на основе которых можно было бы доказать, что психические переживания людей в клинической фазе умирания занимают всего лишь 4–7 минут, после чего даже при продолжении реанимационных действий, до возвращения сознания, они прекращаются. Исходя из концепции непрерывности психической жизни человека я считаю, что психические процессы человека на подсознательном и бессознательном уровнях продолжаются, пока он жив      [43].

Но здесь остается по крайней мере один важный вопрос, и для нахождения ответа на него нужны дополнительные исследования. Вопрос этот следующий:      в чем разница между психическими переживаниями двух людей, если один из них находился в клинической фазе всего 5 минут, а другой — до 20–30 минут? Можно, конечно, предположить, что второй из них имел все элементы переживаний, которые в настоящее время (после исследований Р. Моуди, Э. Кюблер-Росс и других) считаются характерными для этой фазы умирания, что все образы и действия он воспринимал и переживал более полно. Однако для получения конкретных данных следует провести дополнительные эмпирические исследования.

Своевременно начиная реанимационные действия, можно спасти многих жертв несчастных случаев, людей, потерявших много крови, и прежде всего детей. Удается спасти людей, которые оказались в клинической фазе умирания на операционном столе, а также рожениц, утопленников, людей, страдающих астмой и другими болезнями дыхательных органов, смерть которых наступает внезапно, тех, кто умирает от различных сердечных заболеваний и приступов. Удается спасти также людей, в дыхательных путях которых оказались куски пищи: среди последних значительное число составляют дети. Зарегистрированы случаи спасения повешенных.

В настоящее время живут тысячи людей, которые когда-то пережили клиническую смерть. В упомянутой статье журналист Олег Мороз рассказал про доктора Юрия Овсепяна, который спас своего отца, когда тот потерял сознание и оказался в фазе клинической смерти. Этот человек в момент выхода статьи уже 8 лет жил после реанимации и даже работал. Любопытно, что он даже не знал, перед какой роковой опасностью был: ему сказали, что он просто потерял сознание.

В США способам реанимации обучают полицейских, пожарников, домашних хозяек, всех желающих. Это позволяет многим гражданам до прибытия реанимационной бригады (членов которой иногда называют «параврачами») в первые же минуты клинической смерти начать оживление и спасти людей. Об этом интересные данные приводят американские кардиологи Л. Бергнер и А. Холстройм в своей книге «Сердечная внезапная смерть в общественных местах». В тех случаях, указывают эти специалисты, когда реанимация начинается до прохождения 5 минут, люди спасаются, однако более позднее начало реанимации приводит к тому, что положительные результаты достигаются только в некоторых случаях.

Как и следовало ожидать, легче спасти жертв несчастных случаев, чем тех, кто умирает после длительной и изнуряющей болезни. Причина, очевидно, в том, что люди, с которыми случаются несчастные случаи, обычно имеют сильное и здоровое сердце, а мышцы тела бывают активными и дееспособными. После реанимации в организме таких людей патологических следов почти не остается и они продолжают жить активной и полноценной жизнью. Сразу после реанимации сознание бывает еще смутным. Однако почти полностью восстанавливаются познавательные процессы (восприятие, мышление, память и т. д.). Больной способен отличать свое «Я» от окружающей среды и других людей, может дать словесный отчет о своих действиях и переживаниях. Все перечисленное — признаки наличия у человека сознательной психической активности. Если реанимация началась не позже 3–4 минут с начала клинической смерти, тогда восстановленная психическая активность бывает вполне нормальной.

Но если человек месяцы и даже годы страдал болезнями и его биологическое умирание фактически длилось уже много времени, то нахождение в клинической фазе только в течение 1–2 минут может оказаться роковым: он может быстро перейти из клинической фазы умирания в окончательную — биологическую — фазу смерти. Очень трудно реанимировать также престарелых людей, у которых организм истощен разными болезнями и процессами старения.

В конце настоящего обширного параграфа скажем два слова о том, где в настоящее время проводятся исследования по реаниматологии. Вот уже более 50 лет такие работы ведутся в Москве, в экспериментальной лаборатории реанимации организмов Российской академии медицинских наук. Здесь исследуются патологические процессы, происходящие при умирании и оживлении, разрабатываются способы отдаления и предупреждения смерти. Большое внимание уделяется исследованию факторов, приводящих к остановке работы сердца и дыхательной системы, разработке методов восстановления основных функций организма.

В настоящее время исследования в области медицинской танатологии проводятся во многих странах мира.