Собственность - система экономических и юридических отношений между людьми по поводу имущества, условий и результатов производства. В системе правоотношений можно выделить право собственности, ответственность собственника, защиту прав собственности.

По Закону «О собственности в Российской Федерации» право собственности определяется как право по своему усмотрению осу- ществлять владение, пользование и распоряжение имуществом. Владение означает фактическое обладание имуществом, без чего невозможно реализовать все другие права собственности, пользование - это потребление имущества в соответствии с теми свойствами, которыми оно обладает. Распоряжение означает определение юридической судьбы имущества, которое можно продать, обменять, подарить, отдать в залог, аренду и т.д. Ответственность собственника выражается в том, что он несет все издержки, связанные с содержанием собственного имущества, а также в том, что имущество собственника может быть использовано для компенсации потерь, нанесенных собственником третьему лицу. Защита прав собственности предполагает наличие норм права, исключающих нарушение прав собственности со стороны какого-либо иного

субъекта права. Наряду с правом собственности существует право полного хозяйственного ведения, когда собственник передает свои полномочия другому субъекту. Государственные предприятия и многие учреждения функционируют на правах полного хозяйственного ведения, носителем которого является руководитель соответствующего предприятия (учреждения), переданного государством в полное хозяйственное ведение. Если деятельность этого предприятия (учреждения) финансируется за счет собственника, то возни- кает право оперативного управления. Учреждения в Российской Федерации в основном обладают правом оперативного управления. Это относится и к государственным (муниципальным) медицинским учреждениям. Отношениям собственности в основном посвящена часть вторая Гражданского кодекса Российской Федерации.

Современные формы рыночного хозяйствования основываются на разделении не столько собственности, сколько правомочий собственника между экономическими субъектами. Предприниматель, являясь главным действующим лицом на рынке, может не быть собственником применяемого им имущества.

К основным видам собственности в России относятся;

- государственная собственность;

- собственность граждан;

- муниципальная собственность;

- общая (коллективная) собственность;

- собственность общественных объединений (организаций);

- частная собственность;

- собственность юридического лица.

В здравоохранении приходится иметь дело с различными формами собственности. В ст. 41 Конституции Российской Федерации говорится о трех формах собственности в здравоохранении: государственной, муниципальной, частной. В основах законодательства РФ «Об охране здоровья граждан Российской Федерации» содержатся ст. 12 - «Государственная система здравоохранения», ст. 13 - «Муниципальная система здравоохранения», ст. 14 - «Частная система здравоохранения».

Государственная собственность - имущество, право на которое находится у органов государственной власти. К государственной собственности относятся федеральная собственность и собственность субъектов в составе Российской Федерации. Государственная система здравоохранения включает:

- Министерство здравсоцразвития Российской Федерации;

- министерства здравоохранения республик в составе Российской Федерации;

- органы управления здравоохранением автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и СанктПетербурга;

- Российскую академию медицинских наук;

- находящиеся в государственной собственности и подчиненные органам управления государственной системы здравоохранения ЛПУ, научно-исследовательские, образовательные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные, санитар- но-профилактические учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, службы материально-технического обеспечения, предприятия по производству медицинских препаратов и медицинской техники и иные предприятия, учреждения и организации.

В государственную систему здравоохранения входят ЛПУ, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, создаваемые министерствами, ведомствами, государственными предприятиями, учреждениями и организациями Российской Федерации помимо Минздравсоцразвития РФ и министерств здравоохранения республик в составе РФ. Предприятия, учреждения и организации государственной системы здравоохранения являются юридическими лицами. Их имущество соответственно можно отнести к собственности юридического лица, переданной ему в оперативное управление или полное хозяйственное ведение, что должно быть отражено в соответствующем договоре и уставе учреждения или предприятия в системе государственного здравоохранения. К государственной собственности относятся учреждения ОМС.

Муниципальная собственность - имущество, право собственности на которое принадлежит органам местного самоуправления. В Российской Федерации к муниципальной собственности относится имущество, находящееся в собственности органов власти районов, городов и территориальных образований в их составе, а также средства их бюджетов. Муниципальная собственность здравоохранения включает: муниципальные органы управления здравоохранением и находящиеся в муниципальной собственности ЛПУ и научно-исследовательские учреждения, фармацевтические организации и предприятия, аптечные учреждения, учреждения судебномедицинской экспертизы, образовательные учреждения. Они так

же, как и государственные, являются юридическими лицами, их собственность - собственность юридического лица, переданная ему собственником в ответственное управление или полное хозяйствен- ное ведение по соответствующему договору, что должно быть отражено в уставе предприятия или учреждения. Финансирование деятельности предприятий, учреждений и организаций муниципальной системы здравоохранения осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Частная собственность - имущество, право собственности на которое регулируется частным правом. Частной может быть собственность как физических лиц - граждан, так и юридических лиц, если юридическое лицо не является субъектом государственной или муниципальной собственности. К частной системе здравоохранения относятся:

- ЛПУ и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности;

- лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью;

- ЛПУ, аптечные, образовательные учреждения, создаваемые и финансируемые частными предприятиями, учреждениями, организациями, общественными объединениями, а также физическими лицами.

Экономические преобразования в государственной системе здравоохранения нашей страны начались с введения нового хозяйственного механизма. Положение о новом хозяйственном механизме в здравоохранении было одобрено Комиссией по совершенствованию хозяйственного механизма при Совете Министров СССР 23.06.89. Этому предшествовали экономические эксперименты в здравоохранении, направленные на введение элементов предпри- нимательства, хозрасчета, экономических методов управления. Новый хозяйственный механизм (НХМ) в здравоохранении разрабатывался на основании широкомасштабного эксперимента, проводившегося в четырех регионах страны. К этому эксперименту в дальнейшем добровольно, по собственной инициативе, присоединились другие территории и отдельные медицинские учреждения.

Для полного использования нового хозяйственного механизма, представляющего собой специфическую форму хозяйственного расчета, было необходимо его введение не менее чем на террито- рии области. Наибольшего успеха в эксперименте удалось добиться Кемеровской области, опыт которой и дальнейшем был использован другими территориями.

В положении о новом хозяйственном механизме в здравоохранении сказано: «Основными целями перевода учреждений здраво- охранения на новые условия хозяйствования является более полное удовлетворение потребностей населения в квалифицированной медицинской помощи, обеспечение бесплатности, гарантированности и доступности ее всем слоям населения, эффективное использование кадровых, материальных, финансовых ресурсов и научного потенциала общества, направленных на улучшение здоровья населения». Введение нового хозяйственного механизма в 1989 г. происходило в условиях единой государственной системы здравоохранения с финансированием из государственного бюджета. В этот период страна уже приступала к рыночным преобразованиям в экономике, шире стали использоваться экономические методы уп- равления. В 1987 г. был принят правительственный документ под названием «Основные направления развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года», в котором один из 6 разделов был посвящен совершенствованию управления здравоохранением с использованием экономических методов. Введение нового хозяйственного механизма в здравоохранении было связано с хозрасчетом во всех сферах хозяйствования. Полный хозяйственный расчет, основанный на самоокупаемости и самофинансировании, в здравоохранении был невозможен, единственным реальным ис- точником финансирования в 1989 г. оставался государственный бюджет. Однако необходимость повышения эффективности использования ограниченных ресурсов здравоохранения, включения здравоохранения в комплексное реформирование экономики требовали введения тех элементов хозрасчета, которые были воз- можны и желательны для решения проблем здравоохранения в новых условиях.

Специфическая форма хозяйственного расчета в государственном здравоохранении СССР и получила название новый хозяйствен- ный механизм (НХМ) в здравоохранении.

Основными направлениями НХМ в здравоохранении стали распределение средств по подушевому нормативу, а не на отрасль и ее службы, учреждения; оплата труда с учетом его количества и качества; разрешение платных услуг; предоставление экономической самостоятельности руководителям учреждений. НХМ предусматривал:

- изменение управления здравоохранением (децентрализация, приоритет экономических методов, элементы научного подхода к управлению - менеджмента);

- новая структура управления (создание территориальных медицинских объединений, расширение прав руководителей меди- цинских учреждений и усиление роли трудовых коллективов в управлении учреждениями - создание советов трудовых коллективов);

- изменение порядка финансирования здравоохранения (выделение средств из бюджета на одного жителя по дифференцированным подушевым нормативам, разрешение использовать в госу- дарственных учреждениях здравоохранения дополнительные источники финансирования, оказание платных услуг сверх гарантированных, работы по договорам с предприятиями и т.д.);

- расчет цен на услуги в учреждениях здравоохранения и введение взаиморасчетов внутри учреждения между подразделениями и между учреждениями в соответствии с выполненной работой;

- новые формы организации труда в медицинских учреждениях, бригадный метод, бригадный и арендный подряд, аренда, медицинские кооперативы, дневные стационары при больницах и по- ликлиниках, стационары на дому и т.д.;

- введение моделей хозрасчета, соответствующих новым формам организации труда: 1-я модель хозрасчета - бригадная форма организации труда, 2-я модель хозрасчета - подрядные формы организации труда (бригадный и арендный подряд), 3-я модель хозрасчета - аренда, 4-я модель хозрасчета - медицинские кооперативы и другие формы частного предпринимательства в здравоохранении;

- попытка создания системы оплаты труда в соответствии с объемом и качеством выполненной работы, введение экономических методов стимулирования интенсивности и качества;

- введение системы внутриведомственного контроля качества медицинского обслуживания на основе разработки медико-эконо- мических стандартов (диагностически связанных, диагностически родственных или клинико-статистических групп) с использовани-

ем экспертных оценок различного уровня (ступеней контроля качества медицинского обслуживания).

Являясь специфической формой хозяйственного расчета в государственной системе здравоохранения, НХМ должен был повысить эффективность использования ресурсов и качество медицинского обслуживания путем интенсификации труда и увеличения заинтересованности работников учреждений здравоохранения в его результатах. Это достигалось созданием различных вариантов (моделей) хозяйственного расчета - формирования и распределения хозяйственного дохода.

На основе использования всех разрешенных нормативными документами источников финансирования в соответствии со спе- цификой организации труда формировался единый финансовый фонд, который распределялся в зависимости от принятой коллективом модели хозяйственного расчета. Основным источником финансирования учреждения здравоохранения являлись средства бюджета, выделяемые по долговременным экономическим норма- тивам, устанавливаемым на 5 лет с распределением по годам. Поликлиникам бюджетные средства выделялись по дифференцированным подушевым нормативам, а другим учреждениям поступали как оплата в соответствии с объемом и качеством выполненной работы или по смете расходов. Дополнительные средства зараба- тывались коллективом путем оказания сверхнормативных услуг по договорам с различными государственными, кооперативными и общественными предприятиями, учреждениями и организациями, оказания сверхнормативных услуг населению на платной основе, выполнения заказов органов управления. Ресурсы на их вы- полнение поступали как часть взысканных сумм за причиненный ущерб здоровью населения в связи с нарушением санитарно-гигиенических и противоэпидемических норм и правил, средства, полученные по удовлетворенным искам медицинских учреждений к предприятиям и организациям, часть средств, сэкономленных в результате снижения временной нетрудоспособности, добровольные взносы предприятий, учреждений, организаций, благотворительных фондов, кооперативов, граждан, иными путями, не запрещенными законом и разрешенными органами управления здравоохранением.

Средства, полученные из всех источников, и составляли единый фонд финансовых средств учреждения здравоохранения. Средства

этого фонда должны были использоваться для возмещения затрат и создания фонда экономического стимулирования. Поощрялась экономия - снижение затрат, сэкономленные средства направлялись в фонд материального стимулирования. Не допускалась экономия за счет питания, медикаментов, перевязочных средств. Полученные от такой экономии средства должны были изыматься. Учреждения здравоохранения по решению трудового коллектива могли применять один из способов распределения средств единого финансового фонда - модель хозрасчета.

1-я модель хозрасчета соответствовала, как правило, бригадной форме организации труда. При этой модели учреждением здравоохранения выплачивалась заработная плата работникам, возмещались материальные и приравненные к ним затраты, производились расчеты со сторонними организациями, выплачивались проценты за кредит. Оставшиеся после этих расчетов средства поступали в распоряжение трудового коллектива. Из них по установленному нормативу формировался фонд производственного и социального развития и как остаток образовался фонд материального поощрения. В фонд материального поощрения, кроме того, могли перечисляться неиспользованные средства фонда заработной платы, а также средства, переданные на эти цели другими предприятиями и организациями за счет своих фондов оплаты труда.

2-я модель хозрасчета обычно соответствовала подрядным формам организации труда. Из общей суммы поступлений формировался единый фонд финансовых средств учреждения, из которого возмещались материальные и приравненные к ним затраты, осуществлялся расчет со сторонними организациями, выплачивались проценты за кредит. Из оставшихся средств по установленному нормативу в процентах общей суммы поступлений формировался фонд производственного и социального развития и как остаток - единый фонд оплаты труда.

3-я модель хозрасчета соответствует арендной форме организации труда. Эта модель отличается от предыдущей тем, что в первую очередь при возмещении затрат осуществлялась оплата арендованного имущества, а оставшиеся средства (после возмещения затрат, уплаты налогов и процентов по кредитам) находились в распоряжении трудового коллектива, который по своему усмотрению формировал фонды производственного и социального развития, резервный фонд и фонд оплаты труда.

4-я модель хозрасчета соответствует полному хозяйственному расчету, включающему самоокупаемость и самофинансирование, полную самостоятельность предпринимателя, действующего в соответствии с законами и нормативными документами. Все необходимые фонды формировались в этом случае в зависимости от целей и задач предприятия, условий его деятельности, потребностей и устава по решению предпринимателя, согласованному с коллективом. Как правило, там работали частные медицинские учреждения и кооперативы.

Новый хозяйственный механизм в здравоохранении позволил сформировать механизмы деятельности медицинских учреждений, необходимые для более глубоких экономических преобразований, введения медицинского страхования, формирования частной (приватной) системы здравоохранения, наряду с государственной и муниципальной. Главными элементами нового хозяйственного механизма, необходимыми для последующих преобразований, были ценообразование, взаиморасчеты, контроль качества медицинского обслуживания, заинтересованность в экономии ресурсов - повышении экономической эффективности.

Ниже в описанном виде НХМ не применяется, но он важен в развитии здравоохранения страны.