Рынок - это особая экономическая категория, сфера обмена, в которой совершается процесс товарного обращения, превращения товара (услуг) в деньги и обратного превращения денег в товар (услугу). Кроме того, рынок рассматривается как совокупность взаи-

мосвязанных актов купли-продажи массы товаров и услуг, произведенных в разных областях экономики. Рынок не следует путать с торговлей. Поскольку формирующаяся в России экономика должна быть рыночной, для успешного решения в новых условиях проблем здравоохранения необходимо изучение рыночных механизмов в здравоохранении, рыночных отношений здравоохранения с другими отраслями экономики.

Маркетинг - предпринимательская деятельность, которая управ- ляет продвижением товаров (услуг) от производителя к потребителю (пользователю) или социальный процесс, посредством которого прогнозируется, расширяется и удовлетворяется спрос на товары, услуги, идеи и т.д.

Основное содержание маркетинга - изучение спроса на товары и услуги, т.е. его удовлетворение. Изучение спроса на товары и услуги системы здравоохранения рассматривается как начальный этап предпринимательской деятельности, а в рыночной экономике медицинские учреждения различных форм собственности выступают как предприниматели.

Маркетинг не только предполагает учет условий рынка, но и является инструментом формирования спроса, что для здравоохра- нения особенно важно, так как умелое использование возможностей маркетинга может способствовать формированию здорового образа жизни, охране здоровья.

Медицинский маркетинг определяют как процесс, посредством которого управляется и реализуется рынок медицинской помощи (медицинских услуг). Маркетинг в здравоохранении (или маркетинг здравоохранения) - более широкое понятие, частью которого является медицинский маркетинг. В сферу маркетинга здравоохранения входят все виды товаров и услуг, информация, идеи, события, специалисты, учреждения, организации и т.д., имеющие отношение к сохранению и укреплению здоровья населения. Маркетинг здравоохранения относят к социальному маркетингу, а все виды товаров и услуг, связанные со здоровьем, - к социальным (общественным) товарам.

Маркетинг в современной экономике основан на научных исследованиях. При проведении маркетинговых исследований изучаются основные элементы маркетинга, к которым относятся: нужды, мотивы, потребности, запросы, спрос, товары, услуги, обмен, сделки потребителя, покупателя, продавца, производителя, рынок.

В приведенном рис. 18 представлены основные элементы маркетинга.

Нужда - это ощущаемая человеком нехватка чего-либо. Нужды являются исходными составляющими природы человека. Нужды могут подразделяться на биогенные, психогенные, социальные. Нужды человека во многом определяют состояние здоровья. Нужды здорового и больного различны. Нужда, достигшая высокой интенсивности, становится мотивом поведения человека.

Мотив (или побуждение) - это нужда, ставшая столь настоятельной, что заставляет человека искать пути и способы ее удовлетворения. Нужды и мотивы формируют потребности.

Потребность - это нужда, принявшая специфическую форму в соответствии с культурным уровнем и личностью человека. Потребность - осознанная нужда, требующая действия. Существуют определенные потребности, связанные со здоровьем, в частности, потребности в профилактике, диагностике, лечении и реабилитации, в здоровом образе жизни, в медицинском обслуживании и медицинской информации. Определенные потребности медицинских

Рис. 18. Основные элементы маркетинга.

работников связаны с их профессиональной деятельностью. Удовлетворение потребностей, связанных со здоровьем, осуществляется системой здравоохранения. Для функционирования системы здравоохранения необходимы изучение существующих и потенциальных потребностей, возможностей их удовлетворения, формирование и удовлетворение рациональных потребностей в сфере здравоохранения.

Потребности людей практически безграничны, имеют тенденцию к росту в процессе социального развития, а ресурсы для удов- летворения потребностей ограничены. Это, по мнению экономистов, является основной причиной всех проблем и мире, в том числе и проблем здравоохранения. Как правило, люди удовлетворяют приоритетные потребности в соответствии со своими финансовыми возможностями. Однако удовлетворение потребностей, связан- ных с сохранением и укреплением здоровья, не только личное дело, но забота общества и государства, создающие такие системы здравоохранения, которые позволяют удовлетворить основные потребности всех граждан в охране здоровья.

Запрос - это потребность, подкрепленная покупательной способностью. Для частнопредпринимательской системы здравоохранения речь идет о платежеспособности человека или группы людей, а для общественных систем здравоохранения, государственной системы и страховой медицины это покупательная способность общества, которая отражена в источниках финансиро- вания здравоохранения. На основе запросов формируется платежеспособный спрос на товары и услуги, в том числе и в сфере здравоохранения.

Товар (или услуга) - предмет или деятельность (работа), которая может удовлетворить ту или иную потребность и предлагается рынку с целью привлечения внимания, использования и приобретения.

Совокупность товаров (услуг), способных удовлетворить ту или иную потребность, называют товарным ассортиментом.

Человечеству известны 4 способа получения желаемого объекта: самообеспечение, попрошайничество, отъем, обмен.

Маркетинг задействован тогда, когда люди решают удовлетворить свои запросы с помощью обмена.

Обмен - получение какого-либо желаемого объекта (товара, услуги) с предоставлением чего-либо взамен. Обмен - основное понятие маркетинга. Без обмена нет рынка (рис. 19).

Рис. 19. Основные виды товаров и услуг в здравоохранении

Потенциальную возможность обмена создают 5 условий:

- обменивающихся сторон должно быть как минимум две;

- каждая сторона должна обладать тем, что представляет интерес для другой стороны;

- каждая сторона должна быть способна осуществлять коммуникацию и доставку своего товара или выполнять услугу;

- каждая сторона должна быть свободна в принятии или отклонении предложения другой стороны;

- каждая сторона должна быть уверена в целесообразности и желательности иметь дело с другой стороной.

Состоится ли потенциально возможный обмен, зависит от соглашения между сторонами о его условиях. Обмен с соблюдением определенных условий позволяет заключить сделку.

Сделка - это обмен ценностями на договорной основе между субъектами рыночных отношений, выступающих в качестве производителя и потребителя, продавца и покупателя. Сделка является основной единицей измерения в сфере маркетинга. По числу и финансовому объему совершенных сделок судят о его эффектив-

ности. Сделки совершаются с соблюдением нескольких условий, к которым относятся:

- существование по меньшей мере двух ценностно значимых объектов;

- согласование условий осуществления обмена;

- согласование времени осуществления обмена;

- согласование места проведения обмена.

Условия сделки поддерживаются и охраняются государством.

Предметом сделок могут быть различные товары и услуги, существуют коммерческие и некоммерческие сделки.

Коммерческие сделки предусматривают возмездный обмен, куплю-продажу товаров и услуг (финансово-коммерческая сделка) либо обмен на другой товар (бартерная сделка).

К некоммерческим сделкам относятся дарение и безвозмездная (благотворительная) помощь.

Кроме названных выше видов сделок, существуют сделки на срок (фьючерсные), внешнеторговые (экспортные и импортные) сделки.

Рынок, который на практике рассматривается как совокупность существующих и потенциальных продавцов и покупателей, может строиться на децентрализованной и централизованной основе. Самообеспечение иногда рассматривают как его третью разновидность, но оно рынком не является, так как не предоставляет воз- можности удовлетворения потребностей путем обмена. Децентрализованный рынок (рынок без купца) строится как обмен между множеством производителей (продавцов) и потребителей (покупателей) товаров и услуг. Централизованный рынок строится как централизованный обмен с участием купца (посредника, дилера, страховщика). Рынок предоставляет возможность обмена ценностями (товарами или услугами).

К товарам в здравоохранении относятся предметы медицинского назначения (все, что необходимо для профилактики, диагностики, лечения, реабилитации, включая оборудование, медицинскую технику, лекарственные средства, перевязочные материалы, приборы, реактивы, предметы хозяйственного назначения и т.д.). Кроме того, в роли товара выступают медицинская информация и медицинские услуги. Последние являются столь специфической формой товара, что обычно принято говорить о товарах и услугах, выделяя услуги как самостоятельную ценность.

Услуга - деятельность, необходимая потребителю, представляющая для него определенную ценность. В монографии А.А. Лебедева, посвященной маркетингу в здравоохранении (1996), дается следующее определение услуги: «Услуга - любое мероприятие или выгода, которые одна сторона может предложить другой и которые в основном неосязаемы и не приводят к завладению чем-либо».

Услугам присущи 4 характеристики: неосязаемость, неотделяемость от источника, непостоянство качества, несохраняемость.

Стоимостная значимость услуги существует в момент ее оказания. Услуга оказывается конкретному потребителю и направлена на решение его проблем, в медицинской практике - проблем, связанных со здоровьем.

Партнерами во взаимоотношениях, возникающих при оказании услуг, являются пациенты и представители системы здравоохране- ния. При оказании услуг партнерами могут выступать не только люди, но и коллективные субъекты (учреждения, институты, сообщества, кооперативы и т.д.), которые оказывают друг другу услуги через собственных представителей, конкретных лиц, владеющих определенными социальными и профессиональными навыками.

Анализ услуг в здравоохранении требует рассмотрения двух сторон (партнеров). Одна сторона выступает как потребитель услуги, другая - как ее исполнитель (создатель). Медицинская услуга должна быть предоставлена потребителю таким образом, чтобы была достигнута цель - сохранить, поддержать, повысить уровень здоровья конкретного человека или группы людей.

Медицинское обслуживание - процесс производства и предоставления медицинских услуг. Медицинское обслуживание формирует определенные отношения между его субъектами. Отношения обслуживания характеризуются работой на потребителя, удовлетворением его запросов. Эти отношения регулируются медицинской этикой и правом.

Медицинское обслуживание требует материального и финансового обеспечения, ресурсов. Услуги должны оплачиваться по ценам, соответствующим их ресурсному обеспечению, качеству и затратам труда, а также специфике рыночных отношений в здравоохранении и источникам финансирования. Перечисленные характеристики отличают понятие «медицинские услуги» от понятия «медицинская помощь». Само понятие «помощь» имеет принци- пиально иную специфику. Помощь может быть основана не на

рыночных отношениях, а на отношениях дружбы, сочувствия, сострадания, симпатии. Помощь оказывается кому-либо по мере сил и возможностей без расчета на воздаяние, поэтому для государственной системы здравоохранения использовали термин «медицинская помощь». Она оказывалась бесплатно по мере сил и возможностей государства медицинскими учреждениями, находившимися в его собственности, работниками, являвшимися его служащими, труд которых оплачивался в соответствии с возможностями государства, неадекватно реальным затратам. В рыночной экономике термин «помощь» имеет ограниченное применение, используется в сфере благотворительности, а наиболее употребительным является термин «медицинское обслуживание». Тем не менее в процессе оказания услуги морально-нравственные нормы требуют только таких отношений медицинских работников (производителей услуг) и пациентов (потребителей медицинских услуг), которые основаны на приоритете пациента, на защите его прав, на информированном сотрудничестве в интересах физического, психического и социального благополучия пациента, т.е. здоровья, рассматриваемого с широких социальных позиций. Такие отношения отражают спе- цифику маркетинга в странах с развитой рыночной экономикой, хотя, безусловно, в этих странах также встречаются случаи нарушения не только принципов этики и деонтологии, но и законов, что становится предметом судебного рассмотрения. Судебная защита - широко распространенное в рыночной экономике явление, с кото- рым достаточно часто сталкиваются исполнители медицинских услуг, вынужденные по суду нести материальную ответственность и выплачивать пациентам достаточно большие суммы в качестве компенсации морального и физического ущерба.

Государство стремится преодолеть стремление производителей (продавцов) к монополизации рынка с помощью принятия анти- монопольных законов, позволяющих сохранить конкуренцию, сделать товары и услуги более доступными для потребителей. В ряде случаев, особенно в сфере производства и реализации социально значимых товаров и услуг, государство прибегает к регулированию цен или устанавливает государственные цены.

Одна из разновидностей рынка - рынок продавца (монополия или олигархический рынок). Такой рынок позволяет одному или нескольким крупнейшим производителям (продавцам) однородных товаров и услуг диктовать условия сделки и цены в своих интере-

сах, лишая рыночные отношения их главного преимущества - свободной конкуренции для удовлетворения потребностей и развития общества.

Не меньшие искажения вносит в рыночные отношения и господство на рынке единственного платежеспособного покупателя отдельных видов товаров и услуг. Такой рынок называется рынком покупателя. Покупатель определяет уровни сделок и цены в своих интересах, что снижает эффективность производства и продажи товаров и услуг и может вызвать экономический застой и спад изза незаинтересованности предпринимателей. Господство на рынке единственного покупателя носит название «монопсония». В условиях монопсонии невозможно сохранить нормальные рыночные механизмы.

Распределительная экономика в СССР сочетала отдельные черты монополии и монопсонии. Государство выступало в здраво- охранении как единственный хозяин (собственник) почти всех учреждений здравоохранения. Монополист, одновременно государственный бюджет, являлся единственным источником финансирования (покупателем) медицинских услуг, предоставляемых населению бесплатно. В таких экономических отношениях нет стимулов для развития, совершенствования, повышения эффективности, но могут обеспечиваться минимальные потребности населения.

Для социальной сферы в рыночной экономике характерен социальный (некоммерческий) маркетинг.

Некоммерческий маркетинг осуществляется организациями и отдельными лицами, которые действуют в общественных интересах и не стремятся к получению финансовых прибылей.

Некоммерческие организации могут не получать доходов от повседневной деятельности, а опираться на периодически поступаю- щие средства путем сборов взносов и пожертвований. Такие поступления могут быть как обязательными (как правило, регулярными), так и необязательными (нерегулярными). Примером этих организаций являются больничные кассы, фонды ОМС, общества взаимного страхования здоровья и жизни, организации поддержания здоровья, благотворительные организации и фонды, в определенной степени медицинские учреждения, связанные с общественными источниками финансирования.

Маркетинг услуг (в том числе в здравоохранении) может быть как коммерческим, тик и некоммерческим, т.е. ориентироваться

или не ориентироваться на прибыль. Маркетинг услуг может осуществляться правительством, государственными организациями, общественными и частными организациями.

Маркетинг в здравоохранении - социальный маркетинг. В нем население выступает как ассоциированный потребитель товаров и услуг, органы и учреждения здравоохранения различных форм собственности - как ассоциированный производитель медицинских услуг, органы исполнительной власти - как ассоциированный покупатель медицинских услуг (посредник или спонсор). Указанная концепция отражает ситуацию сегодняшнего дня и, вероятно, самого ближайшего будущего. Неплатежеспособное население не может быть реальным покупателем всех необходимых ему товаров и услуг, и государство в экономике переходного периода во многом сохраняет свои прежние функции в социальной сфере, т.е. элементы монополии и монопсонии.