Медицинское страхование является частью системы социального страхования, которое рассматривается как гарантированная го- сударством система мер материального обеспечения трудящихся и членов их семей в старости, при болезни, потере трудоспособности, для поддержки материнства и детства, а также для охраны здоровья членов общества.
Обязательное медицинское страхование, закон о котором принят в июне 1991 г., вошло в систему социального страхования России в начале 1993 г. Большинство работодателей всех форм собственности уплачивают на социальное страхование взнос 39,0% оплаты труда. Основная часть средств социального страхования приходится на пенсионное страхование - 28% фонда оплаты труда большинства предприятий (более 70% средств социального страхования), кроме того, трудящиеся в обязательном порядке вносят в пенсионный фонд 1% заработной платы. По сравнению с пенсионным страхованием средства ОМС весьма незначительны и составляют 3,6% фонда оплаты труда и менее 10% средств социального страхования.
В отличие от ОМС как части системы социального страхования, финансируемой за счет целевого налогообложения, добровольное медицинское страхование является важным видом финансово-ком- мерческой деятельности, которая регулируется Законом «О страховании», принятым в 1992 г.
Под добровольным медицинским страхованием в узком смысле слова понимают страхование, обеспечивающее оплату в основном дополнительных медицинских услуг (табл. 47).
1 В разделе использованы материалы, подготовленные Е.Н. Савельевой из учебного пособия под ред. Ю.П. Лисицына (1998) «Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения».
Таблица 47. Сравнительный анализ основных отличительных особен- ностей добровольного медицинского страхования и ОМС
| Добровольное медицинское страхование | ОМС |
| Коммерческое | Социальное (некоммерческое) |
| Часть страхования как финансово-коммерческой деятельности, относящаяся к личному страхованию | Часть системы социального страхования |
| Регламентируется Законом «О страховании» и Законом «О медицинском страховании» | Регламентируется Законом «О медицинском страховании граждан в РФ» и законами по вопросам социального страхования |
| Правила страхования определяются страховыми организациями | Правила страхования определяются государственными структурами |
| Индивидуальные или групповые | Всеобщее или массовое |
| Осуществляется страховыми организациями различных форм собственности | Осуществляется государственными (или контролируемыми государством) организациями |
| Страхователи юридические и физические лица | Страхователи - работодатели, государство, органы местной исполнительной власти |
| Источник средств: личные доходы граждан, прибыль предпринимателей (1% себестоимости) | Источник средств: взносы работодателей, включаемые в себестоимость продукции, государственный бюджет |
| Программа (перечень услуг) определяется договором страховщика и страхователя | Программа (гарантированный минимум услуг) определяется Минсоцздравом РФ, утверждается местными (территориальными) органами власти |
| Тарифы устанавливаются договором | Тарифы устанавливаются соглашением сторон при ведущей роли органов государства |
| Система контроля качества устанавливается договором | Система контроля качества определяется соглашением сторон при ведущей роли органов государства |
| Доходы могут быть использованы в любой коммерческой и некоммерческой деятельности | Доходы могут быть использованы только для развития основной деятельности - медицинского страхования |
Следует напомнить, что возрождение системы социального страхования и медицинского страхования как его части, существовавших до 1919 г., началось в связи с новой экономической политикой (НЭП).
Появление в период НЭПа различных форм собственности средств производства потребовало новых подходов к социальному страхованию.
Постановлениями СНК 1921 - 1923 гг. были определены страховые взносы работодателей различных форм собственности по от- дельным видам социального страхования. Размер страхового взноса по всем, кроме безработицы, видам страхования зависел от опасности и вредности производства. В 1922 г., например, этот взнос составлял от 21 до 28,5% оплаты труда, в которую включались все виды выплат. Целевой взнос на больничное (медицинское) страхо- вание составлял в этот период в зависимости от вредности производства от 5,5 до 7% фонда оплаты труда. Для государственных учреждений взнос был меньше, он составлял на все виды социального страхования 12% фонда оплаты труда, а на медицинское страхование - 3%.
Установленные законом взносы на лечебную помощь передавались непосредственно органам здравоохранения: 10% Наркомздраву и 90% непосредственно губернским и местным органам для улучшения медицинской помощи застрахованным.
По расчетам страховые взносы могли обеспечить в 1925 г. около 1/4 средств, необходимых для медицинского обслуживания застрахованных, а реально они давали лишь 1/8 средств, так как удавалось получить лишь 35-40% запланированных сумм.
Таким образом, в период НЭПа в России обязательное медицинское страхование было реальным дополнительным источником финансирования здравоохранения при сохранении государственного финансирования, как основного.
После окончания НЭПа отдельные элементы медицинского страхования продолжали существовать в советской системе со- циального страхования, за счет страховых средств частично финансировались санаторно-курортное лечение, отдельные виды профилактический и оздоровительной работы на промышленных предприятиях, но система медицинского страхования в том виде, как она была создана после 1991 г., отсутствовала.
В настоящее время созданы необходимые правовые основы для введения медицинского страхования в России. Они включают следующие важнейшие документы:
- Конституция (основной закон) Российской Федерации;
- Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан;
- Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в
РСФСР» от 28.06.91;
- Закон «О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 02.04.93;
- Закон «О страховании» от 27.11.92;
- Постановление Правительства РФ «О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 23.01.92 ? 41;
- Постановление Правительства РФ «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР» «О медицинском страховании граждан в
РСФСР» от 11.10.93 ? 1018.
Помимо названных основных правовых документов, существует ряд законов, постановлений законодательных органов и Правительства Российской Федерации, нормативных документов фондов отраслевого и территориального значения, имеющих большое значение для введения медицинского страхования. Среди них Федеральный закон «О тарифах страховых взносов в Пенсионный Фонд РФ»; фонд социального страхования РФ; Государственный фонд занятости населения РФ и фонды ОМС.
В Конституции Российской Федерации, принятой на референдуме 12.12.93, ст. 41, посвященная правам граждан в области охра- ны здоровья, содержит упоминание о страховых взносах: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».
Как следует из текста статьи, медицинское страхование является одним из источников финансирования бесплатной для населения медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения России.
Более конкретно источники финансирования здравоохранения представлены в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Ст. 10 этого документа - «Финансирование охраны здоровья граждан» в числе источников называет «средства, направляемые на обязательное и добровольное медицине-
кое страхование в соответствии с Законом Российской Федерации «Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации».
Медицинское страхование занимает второе место среди источников финансирования здравоохранения, в связи с чем систему здравоохранения России в настоящее время часто называют бюджетно-страховой системой.
Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятый 28.06.91, состоит из 5 разделов и содержит 28 статей.
В медицинском страховании существуют 4 субъекта: гражданин (застрахованный), страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение (исполнитель медицинских услуг) (рис. 16).
Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не могут быть учредителями страховых медицинских организаций, а при акционерной форме собственности не могут иметь более 10% акций. Эта антимонопольная мера обеспечивает независимость субъектов страхования.
Постановлениями правительства Российской Федерации утвержден ряд нормативных документов, необходимых для введения медицинского страхования:
Рис. 16. Субъекты медицинского страхования
- положение о страховых медицинских организациях;
- положение о порядке выдачи лицензий на право заниматься медицинским страхованием;
- базовая программа ОМС граждан Российской Федерации;
- программа государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи;
- типовой договор обязательного медицинского страхования;
- типовой договор добровольного медицинского страхования;
- страховой медицинский полис ОМС;
- страховой медицинский полис добровольного медицинского страхования и др.
К настоящему времени вышли из печати несколько томов документов, отражающих правовые и нормативные основы ОМС в
1992-2005 гг.
Для того чтобы медицинское страхование действительно было гарантированным источником финансирования здравоохранения, необходимо иметь платежеспособных страхователей. Страхователь - один из субъектов медицинского страхования, уплачивающий взнос на ОМС и/или добровольное медицинское страхование. В соответствии со ст. 2 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» страхователями для неработающего населения при обязательном медицинском страховании являются органы исполни- тельной власти - правительства субъектов Федерации, органы управления республик, краев, областей», местная администрация; а для работающего населения - работодатели: предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, лица свободных профессий.
Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспо- собностью, или/и работодатели предприятия, представляющие интересы граждан.
В соответствии с Постановлением правительства России от 05.08.92 взнос работодателей на ОМС работников включается в себестоимость продукции, товаров, услуг, а добровольное медицинское страхование может осуществляться только за счет прибыли, а с января 1996 г. в счет 1% себестоимости продукции, товаров, услуг. Из этого следует, что взнос на ОМС, как и на другие виды социального страхования, является обязательным целевым налогом.
Взнос на ОМС устанавливается органами государственной власти в процентах фонда оплаты труда, а страховые тарифы на добровольное медицинское страхование определяются договором субъектов страхования на основании расчетов в соответствии со страховым риском.
Взнос, необходимый для оплаты медицинских услуг, включенных в программу ОМС, зависит от стоимости этих услуг в учреждениях здравоохранения и от численности и состава населения и состояния его здоровья. Расчеты по отдельным территориям России показали, что взнос на ОМС должен составлять от 7 до 18% фонда оплаты труда, в среднем по стране 10-11%. Однако взносы, установленные с 1993 г., составили на ОМС - 3,6% фонда оплаты труда, на временную нетрудоспособность (фонд социального страхования) - 5,4%, в фонд занятости - 2%, в пенсионный фонд - до 28%, на все виды социального страхования - 39% фонда оплаты труда. Кроме того, сами работники платили в пенсионный фонд 1% заработка, позднее был установлен взнос в фонд занятости в размере 1,5% фонда оплаты труда.
Таким образом, хотя правовая основа для отчисления средств на ОМС создана, реальной экономической базы для этого вида страхования пока нет, взнос 3,6% фонда оплаты труда недостаточен для решения проблем ОМС и может быть использован только на первом этапе создания системы медицинского страхования.
24.02.93 Правительством принят ряд документов, позволяющих приступить к созданию организационной системы ОМС. Были утверждены положения о Федеральном и территориальных фондах ОМС. В соответствии с принятыми документами создана система ОМС, включающая Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды и их филиалы и отделения.
Федеральный фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, самостоятель- ным юридическим лицом и подотчетен парламенту и Правительству.
Руководство деятельностью Федерального фонда ОМС осуществляет правление, в которое входят представители Минздрава РФ, других государственных и общественных организаций, субъектов медицинского страхования. Председатель правления избирается (обычно это министр или его заместитель).
Исполнительный директор Федерального фонда ОМС назначается Правительством РФ, формирует исполнительную дирекцию, которая осуществляет все руководство деятельностью фонда в пе-
риод между заседаниями правления, решает все вопросы, кроме входящих в исключительное ведение правления. Отчеты фонда пре- доставляются правительству России.
Территориальные фонды ОМС организуются субъектами Российской Федерации в соответствии с Положением о территориаль- ном фонде ОМС. Задачи фонда аналогичны задачам Федерального фонда - быть распределительно-финансовым и контрольным органом, т.е. получать в соответствии с законом страховые средства, распределять их на оказание медицинской помощи, контролировать их использование ЛПУ по договорам.
Руководство деятельностью территориального фонда осуществляет правление, состоящее из представителей государственных и общественных организаций, субъектов медицинского страхования. Председатель правления избирается. В перерывах между заседаниями правления работой фонда руководит исполнительная дирекция, формирует ее исполнительный директор, назначаемый главой администрации региона.
Для выполнения своих задач территориальные фонды ОМС могут организовывать филиалы в городах и районах, работающие в соответствии с положением, утвержденным исполнительным директором территориального фонда.
В течение переходного периода, если на территориях нет страховых медицинских организаций, имеющих лицензию на проведение ОМС, территориальные фонды и их филиалы могут выполнять функции страховщика при проведении ОМС.
Территориальные фонды ОМС становятся его основными организаторами. В настоящее время действует уже более 1200 террито- риальных фондов и их филиалов (отделений), тогда как число страховых организаций сократилось до 350.
Таким образом, в России, как и в других странах, государство берет под свой контроль организацию ОМС, как часть социального страхования населения.
Важнейшим вопросом организации ОМС является обеспечение определенного порядка уплаты страховых взносов.
Платежи на ОМС неработающего населения производятся органами исполнительной власти с учетом территориальных программ ОМС в пределах бюджетов здравоохранения.
Страховые взносы на медицинское страхование работающего населения определяются как установленный процент (в настоящее
время 3,6%) фонда оплаты труда, начисленного по всем основаниям, из этих средств установленная часть перечисляется в Федеральный фонд ОМС и определенная часть (3,4%) - в территориальные фонды ОМС. Взносы уплачиваются всеми плательщиками ежемесячно. Учет взносов и контроль за их поступлением осуществляются совместно органами Государственной налоговой службы и фондами ОМС.
В современной модели медицинского страхования в России добровольное медицинское страхование является дополнительным. В дополнение к равному для всех всеобщему ОМС добровольное страхование обеспечивает части граждан возможность получения некоторых медицинских и иных услуг, не вошедших в программы ОМС.
Помимо фондов, страхование ведут и страховые медицинские организации, которые создаются в основном в двух формах: това- рищества с ограниченной ответственностью и акционерные общества. Они организуют не только добровольное медицинское страхование, но и ОМС.
Деятельность страховых компаний, занимающихся добровольным медицинским страхованием, в основном ориентирована на по- лучение прибыли, хотя их деятельность может приносить немалую пользу развитию здравоохранения в условиях рыночных отношений. Одним из негативных моментов в работе коммерческих страховых организаций является отбор выгодных контингентов застрахованных и богатых страхователей.
В медицинском страховании взаимодействуют 4 относительно самостоятельных субъекта: страховщик, страхователь, исполнитель медицинских услуг, застрахованный.
Ради последнего застрахованного гражданина и осуществляется медицинское страхование как часть государственной социальной политики.
Каждый субъект медицинского страхования имеет свои интересы. Интересы различных субъектов страхования совпадают далеко не полностью.
В системе медицинского страхования граждане России имеют право:
- на ОМС и добровольное медицинское страхование;
- на выбор медицинской страховой организации;
- на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами ОМС и добровольного медицинского страхования;
- на получение медицинской помощи на всей территории России, в том числе за пределами постоянного места жительства;
- на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
- на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;
- на возврат части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.
Эти права имеют и иностранные граждане, постоянно проживающие в стране.
Права и обязанности страхователя определены законом. Страхователь имеет право:
- на участие во всех видах медицинского страхования;
- на выбор страховой организации;
- на осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;
- на возврат части взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.
Кроме того, предприятие-страхователь имеет право:
- на привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников, а в настоящее время и на осуществление добровольного медицинского страхования в пределах 1,5% себестоимости продукции, товаров, услуг; страхователь обязан заключать договор ОМС со страховщиком страховой медицинской организации;
- вносить страховые взносы в порядке, установленном законом и договором добровольного медицинского страхования;
- принимать меры по устранению факторов, неблагоприятно воздействующих на здоровье граждан, предоставлять страховой ме- дицинской организации информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию.
В соответствии с законом страховые медицинские организации имеют право выбирать медицинские учреждения для оказания помощи и услуг по договорам медицинского страхования; участвовать в аккредитации медицинских учреждений; устанавливать раз-
мер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию; принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; предъявлять в судебном порядке иск медицинскому уч- реждению и/или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и/или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
Страховые медицинские организации обязаны: заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинских ус- луг по ОМС и добровольному медицинскому страхованию, выдавать страхователю (при групповом страховании) или застрахованному страховые медицинские полисы; осуществлять возвратность части взносов при добровольном страховании, если это предусмотрено договором; контролировать объем, сроки, качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; защищать интересы застрахованных.
Медицинская помощь в системе медицинского страхования оказывается учреждениями любой формы собственности. Они являют- ся самостоятельными хозяйствующими субъектами, заключают договоры со страховыми медицинскими организациями и работают в соответствии с ними. Договором определяются права и обязанности учреждения. Кроме того, все учреждения должны получить лицензию на осуществление определенных видов деятельности и услуг.
Для работы в условиях медицинского страхования медицинские учреждения должны пройти лицензирование и аккредитацию.
Лицензирование - это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам ОМС и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от формы собственности.
Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые при органах государственного управления из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений).
Территориальная лицензионная комиссия образуется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением о лицензировании медицинских учреждений и предприятий в системе медицинского страхования граждан Российской Федерации и нормативными документами органов управления здравоохранением территорий.
Не менее чем за 1 мес до лицензирования медицинское учреждение представляет комиссии необходимые документы, а также данные, позволяющие оценить материально-техническую базу учреждения, его оснащение, квалификацию персонала.
Лицензионная комиссия в течение 1 мес изучает деятельность медицинского учреждения. По заявлению учреждения лицензированию могут подвергаться учреждение в целом, его отдельные подразделения или виды деятельности. Рабочая группа экспертов может рекомендовать выдать лицензию (не более чем на 5 лет), отказать в лицензировании и дать рекомендации по дальнейшей деятельности учреждения, условно лицензировать отдельные виды деятельности. Окончательное решение о выдаче лицензии принимается на заседании лицензионной комиссии, при положительном решении медицинское учреждение получает лицензию в 10-днев- ный срок. По истечении срока действия лицензии процедура лицензирования повторяется в установленном порядке.
При проведении лицензирования медицинские учреждения имеют право получать всю необходимую информацию о проведении лицензирования, оспаривать решение территориальной лицензионной комиссии в республиканской комиссии, решение которой является окончательным; проходить повторное лицензирование, по согласованию с комиссией увеличивать сроки лицен- зирования, приглашать на процедуру лицензирования независимых экспертов с правом совещательного голоса. Медицинское учреждение при проведении лицензирования обязано в установленные сроки подавать заявку и необходимые документы на проведение лицензирования; нести административную ответственность за достоверность сведений в документах, представленных для лицензирования; создавать условия для проведения экспертизы; обеспечить представительство учреждения на заседании лицензионной комиссии.
При несогласии с решением лицензионной комиссии медицинское учреждение вправе обратиться в республиканскую лицензи- онную комиссию в течение 15 дней.
В перечень обязательных документов лицензионной комиссии входит программа проведения экспертизы по лицензированию ЛПУ. С этой программой может заранее ознакомиться ЛПУ.
Для проведения лицензирования медицинское учреждение подает заявление установленной формы, в котором указывает виды
медицинской помощи, на которые оно хочет получить лицензию. К заявлению прилагаются копия устава или положения учрежде- ния, копия ордера или договора об аренде помещения, заключение государственного санитарного надзора, заключение государственного пожарного надзора, отчет о состоянии техники безопасности, заключение об эксплуатации здания, финансовый отчет за последний год, годовой отчет учреждения за три последних года. При проведении лицензирования проводится опрос сотрудников по специальной анкете, анализируются кадровый состав персонала и его квалификация, качество работы. По специальным анкетам оценивается удовлетворенность населения медицинскими услугами. В качестве основных показателей деятельности рекомендовано ис- пользовать полноту выполнения заявленных видов деятельности, обеспеченность кадрами ЛПУ, их квалификационную характеристику, оснащенность медицинского учреждения и удовлетворенность населения медицинской помощью.
Получение лицензии позволяет медицинскому учреждению заключать договор со страховой медицинской организацией на оказа- ние медицинской помощи по программам ОМС и получать от них соответствующую оплату медицинских услуг, оказанных застрахованным.
Лицензирование медицинских учреждений должна дополнять их аккредитация. Аккредитация - определение соответствия медицин- ских учреждений профессиональным стандартам. Аккредитации, как и лицензированию, по закону подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности. Аккредитацию медицинских учреждений проводят аккредитационные комиссии, создаваемые из представителей органов и учреждений здравоохранения, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций. Аккредитованному медицинскому учреждению органами исполнительной власти выдается сертификат.
Так как определенные виды деятельности лицензионных и аккредитационных комиссий совпадают, то администрация отдельных территорий может принять решение о создании совместных лицен-зионно-аккредитационных комиссий. Аккредитационные комиссии на федеральном уровне не создаются, поэтому споры разрешаются третейским судом аккредитационных комиссий других территорий.
Деятельность органов и учреждений ОМС происходит в соответствии с программами медицинского страхования, которые во многом определяют деятельность медицинских учреждений.
В соответствии с законом основой программ является базовая программа медицинского страхования, которую разрабатывает Минздрав РФ и утверждает правительство РФ.
Объем оказания медицинской помощи, предусматриваемый территориальными программами, не может быть меньше установленного в базовой программе.
Основы составления базовой программы ОМС отражены в приложении к Постановлению Правительства от 23.01.92. В соответ- ствии с этим постановлением базовая программа ОМС граждан Российской Федерации определяет объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам Российской Федерации в рамках программы ОМС. На основе базовой программы составляются территориальные программы ОМС. Медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программы ОМС. В соответствии с базовой программой гражданам Российской Федерации гарантируются обеспечение первичной медико-санитарной помощью, включая скорую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь); осуществление профилактики заболеваний; стационарная помощь в большинстве случаев.
Подробный перечень мероприятий, включенных в базовую программу ОМС, разрабатывается с учетом реальных социально- экономических условий Министерством здравсоцразвития, Министерством экономики и финансов, Федеральным фондом ОМС с участием профсоюзов. В соответствии с Постановлением правительства Министерством здравоохранения России 10.09.92 был составлен и направлен территориальным органам перечень заболеваний, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий для разработки и составления территориальных программ ОМС.
В программе были представлены минимальные объемы медицинской помощи, которые должны быть гарантированы населению России (расчетные нормативы, на которые целесообразно ориентироваться при составлении территориальных программ
ОМС), и расчеты стоимости медицинской помощи в ценах середины 1992 г. (которые в дальнейшем должны были использоваться с учетом индексации).
Этот вариант базовой программы был заменен новой в соответствии с Программой Государственных гарантий обеспечения граж- дан РФ бесплатной медицинской помощью (утвержденной Постановлением Правительства РФ от 11.09.98). В эту программу вошла новая базовая программа ОМС и программа субсидирования средств из государственного бюджета.
Программой государственных гарантий гражданам РФ бесплатно предоставляется:
- скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью граждан или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострением хронических заболеваний, не- счастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;
- амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению), диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;
- стационарная помощь:
- при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии;
- при патологии беременности, родах и абортах;
- при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих стационарного режима.
Условия и порядок предоставления медицинской помощи по программе определяются Минсоцздравом РФ по согласованию с Федеральным фондом ОМС.
Основной реально действующей программой ОМС должна стать территориальная программа, составленная с учетом базовой феде- ральной программы и дополнительных местных финансовых и материальных ресурсов здравоохранения.
Программы ОМС должны соответствовать объему и качеству медицинской помощи, которая может быть гарантирована населению, а также материальным и финансовым возможностям общества в сфере здравоохранения.
Важнейшими вопросами работы в условиях медицинского страхования являются заключение договоров, цены на медицинские ус-
луги, контроль их качества, взаиморасчеты и защита прав субъектов медицинского страхования.
Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) - это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программы медицинского страхования.
Взаимоотношения субъектов страхования определяются условиями договора. В договоре должны быть отражены наименова- ния сторон, численность застрахованных, виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств, ответственность сторон. При необходимости в договор могут включаться другие условия, не про- тиворечащие закону. Договор между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией заключается только при наличии лицензии. В соответствии с лицензией страховая медицинская организация имеет право на заключение с медицинским учреждением договора на оказание медицинских услуг застрахованным в рамках ОМС и/или добровольного медицинского страхования, а медицинское учреждение, имея лицензию, получает право на заключение договора со страховой организацией, оказание услуг в соответствии с договором и их оплату. Выдавая государственную лицензию, государство гарантирует защиту прав субъекта страхования в соответствии с законом.
Важнейшей проблемой медицинского страхования остаются тарифы на медицинские услуги. В соответствии с законом в разра- ботке тарифов на медицинские услуги принимают участие фонды ОМС, страховые медицинские организации, органы государственного управления, профессиональные медицинские ассоциации. Тарифы устанавливаются соглашением. Нормативно-методические документы по этому вопросу носят межведомственный характер.
Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, учреждением, организацией или лицом, предоставляющим медицинские услуги.
Из-за сложной экономической ситуации и правового нигилизма исполнителей средства на ОМС как работающего, так и неработающего населения поступают не полностью и с большими задерж-
ками. В среднем на 1 неработающего гражданина средства ОМС составляли примерно 50 руб., на работающего - 150 руб. При этом следует учесть, что потребность в медицинской помощи неработающего населения выше, чем работающего, в 1,5-2 раза, а сбор средств ОМС на работающее население в 2-3 раза ниже расчетных величин, соответствующих стоимости медицинского обслуживания с учетом инфляции. Некоторые территории вообще не перечисляли средства ОМС на неработающее население. В последние годы удалось увеличить сбор средств ОМС даже на неработающее население (более 50% от положенных - до 60-65%) и средств на работающих (более 50%).
В зависимости от местных условий действует более 20 вариантов или моделей сбора средств ОМС, из них 3 основные: страхо- вая; смешанная; «фондовая».
Страховая модель наиболее соответствует закону в редакции 1991 г. Страховщиками являются только страховые медицинские организации различных форм собственности. Они получают финансовые средства от территориальных фондов ОМС по договору и непосредственно организуют работу с застрахованным населением и медицинскими учреждениями.
При смешанной модели в качестве страховщиков выступают и страховые медицинские организации как в страховой модели, так и филиалы территориальных фондов ОМС.
При «фондовой» модели страховые медицинские организации не осуществляют ОМС, а функции страховщика в ОМС выполняют территориальный фонд ОМС и его филиалы.
Наиболее эффективной признана смешанная модель, при которой до медицинских учреждений доходило более 98,0% средств ОМС.
В настоящее время решается проблема передачи обязанностей сбора взносов на ОМС налоговыми органами и создания единого социального фонда из средств ОМС и фонда социального страхования.
Дата: 2019-02-19, просмотров: 230.
