При ответе на вопрос о контроле качества в здравоохранении нужно знать: что такое качество, что такое контроль, качество чего мы собираемся контролировать, какой должна быть методика и технология контроля качества в здравоохранении, какой должна быть система контроля качества и управления качеством в здравоохранении.

Качество в общем понимании рассматривается как «свойство товара (или услуги) удовлетворять спрос потребителя».

Оценка качества - определение фактического уровня качества обслуживания.

Обеспечение качества - на основе оценки фактического уровня качества обслуживания принятие мер по изменению обслуживания в соответствии с результатами этой оценки.

Контроль качества - синоним - обеспечения качества (обеспечение качества считается специалистами более точным, так как термин «контроль» трактуется неоднозначно).

В соответствии с международными стандартами качество определяется как «совокупность свойств и характеристик продукта или услуг, которая придает ему способность удовлетворять установленные или подразумеваемые потребности».

Федеральный фонд ОМС дает следующее определение: «Качество медицинской помощи - это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, т.е. его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспе-

¹ В разделе использованы материалы, подготовленные Е.Н. Савельевой из учебного руководства под ред. Ю.П. Лисицына «Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения», 1998.

чивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения».

Качество - свойство товара (услуги), необходимое для успешного маркетинга, а значит для успешной работы учреждений системы здравоохранения в условиях рыночных отношений. Необходимо контролировать качество:

- услуг (деятельность профилактическая, диагностическая, лечебная, реабилитационная, удовлетворяющая потребности населения в различных видах медицинской помощи);

- предметов медицинского назначения (лекарства, перевязочные средства, оборудование, различные приспособления и т.д.);

- медицинской информации (медицинская литература, различные информационно-поисковые системы с использованием ЭВМ, новые методы, методики, идеи и т.д.);

- специалистов;

- медицинских учреждений и др.

В большинстве стран контроль качества медицинских учреждений обеспечивается их лицензированием. Система лицензирования медицинских учреждений введена и в России. Обязательное лицензирование медицинских учреждений связано с введением медицинского страхования. Сущность лицензирования заключается в выдаче медицинскому учреждению государственного разрешения - лицензии, дающей право на определенные виды деятельности в системе медицинского страхования. Процедура лицензирования основана на всестороннем анализе состояния учреждения, его кадров, оснащения, работы. Лицензия подтверждает определенный минимально необходимый стандарт качества учреждения для его участия в медицинском страховании как исполнителя медицинских услуг. В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», помимо лицензирования, проводится аккредитация медицинских учреждений. Аккредитация медицинских учреждений требует тщательной подготовки. Для аккредитации необходимы стандарты качества. В будущем при развитии конкуренции медицинских учреждений и их товаров роль аккредитации, вероятно, существенно возрастает.

В Законе «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» лицензированию и аккредитации медицинских учреждений посвящена ст. 21, относящаяся к разд. 4 «Деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования».

Качество специалистов определяется системой медицинского образования, аттестации и сертификации специалистов, созданием экономических стимулов высококвалифицированного и качественного труда. В соответствии с Основами законодательства «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» рыночные отношения позволят специалистам иметь частную медицинскую практику, быть самостоятельными юридическими лицами и хозяй- ствующими субъектами. Для контроля качества их деятельности как и деятельности медицинских учреждений вводится лицензирование, а для специалистов - аттестация и сертификация.

При помощи лицензирования, аккредитации и сертификации государство при участии профессиональных ассоциаций и предста- вителей заинтересованных организаций может в определенной степени организовать управление качеством в здравоохранении.

Наиболее актуальной и трудной проблемой остается контроль качества медицинской помощи (или обслуживания). Медицинские услуги - различные виды деятельности в области здравоохранения, удовлетворяющие потребности в профилактике, диагностике, лечении и реабилитации; это особый вид товара. Медицинские услуги как товар обладают рядом свойств, крайне затрудняющих контроль их качества. Это неосязаемость услуг до момента приобретения (их нельзя заранее оценить при помощи органов чувств или технических устройств), неотделяемость от источника, будь то человек или машина (услуга реально существует только во время ее оказания специалистами, без исполнителя нет услуги), несохраняемость (услуга существует только при взаимодействии производителя и потребителя, сохранить ее после окончания этого взаимодействия нельзя). Непостоянство качества связано с тремя предыдущими свойствами.

В отношении качества медицинской помощи используются термины: оценка, контроль, обеспечение, управление.

Чтобы быть конкурентоспособным в условиях мировой экономики, здравоохранение, как и другие отрасли, должно войти в еди- ную систему контроля качества.

Отечественный и зарубежный опыт позволяет выделить 3 подхода к контролю качества в здравоохранении: структурный; про- цессуальный; по конечному результату.

Структурный подход реализуется в лицензировании и аккредитации медицинских учреждений, аттестации и сертификации

специалистов. Сущность этого подхода в том, что учреждение, медикаменты, материалы и оборудование, специалисты обеспечи- вают высококачественные медицинские услуги. Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений регламентируются Основами законодательства «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации», Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и пакетом документов, определяющих технологию лицензирования и аккредитирования медицинских учреждений.

Особое значение для структурного подхода к контролю качества в учреждениях здравоохранения имеет управление кадрами, т.е. их отбор, подготовка, организация труда и его стимулирование. Управление должно тесно коррелировать со всем циклом процессов, определяющих это понятие (рис. 12). Этот замкнутый цикл соответствует японскому опыту управления качеством (рис. 13).

Рис. 12. Замкнутый цикл управления качеством.

Рис. 13. Японская система управления качеством.

Процессуальный подход должен дополнять структурный подход к контролю качества и требует участия экспертов.

Контроль качества по конечному результату точнее было бы назвать контролем эффективности как элемента качества. Оценивая возможности контроля качества в здравоохранении по конечному результату, необходимо ответить на вопрос, каким должен быть результат. Планирование конечного результата деятельности требует реальной оценки факторов, на него влияющих. На конечный результат в здравоохранении влияет огромное число неуправляемых факторов (не поддающихся воздействию работников системы здраво- охранения). В сочетании со множеством факторов, определяющих непостоянство качества медицинских услуг, это весьма затрудняет контроль качества по конечному результату. В настоящее время, к сожалению, планирование результата и его оценка несовершенны и основаны скорее на профессиональной интуиции, а не на объективных методах.

Большое место в оценке качества принадлежит стандартам и особенно медико-экономическим стандартам, которые имеют непос- редственное отношение и к структурному, и к процессуальному подходу, и к контролю качества медицинского обслуживания по конечному результату. Выросшая на основе диагностически родственных групп (клинико-статистических групп) система медико-

экономических стандартов используется не столько в контроле качества, сколько в ценообразовании, хотя в контроле качества эта система также может быть использована достаточно эффективно.

Среди таких стандартов - стандарты ресурсов здравоохранения, стандарты медицинских служб и учреждений, технологические стандарты, стандарты программ медицинской помощи, медикоэкономические стандарты, комплексные стандарты (табл. 45).

Таблица 45. Виды медицинских стандартов

Виды стандартов