Стандарты могут быть рекомендательными и законодательными. Задачи стандартов: повысить качество медицинской помощи, уменьшить дублирование работы, сократить длительность лечения, повысить безопасность больных и защиту медицинских работников от необоснованных обвинений, обеспечить возможность оценки необходимых ресурсов.
Существуют международные, государственные, территориальные медицинские стандарты, стандарты медицинских учреждений, медицинских программ, медицинских технологий (для медицинских услуг и пролеченных больных), научно-медицинские стандарты, профессиональные стандарты медицинских знаний и навыков.
Стандарты медицинских технологий развивались под названием диагностически-связанных групп (ДСГ). Аналогичные методики были использованы в Кемеровской области и других регионах при введении нового хозяйственного механизма под названием «клинико-статистические группы» (КСГ) для оценки качества и взаиморасчетов. При подготовке к введению медицинского страхования в документах Минздрава по отношению к технологическим стандартам,
дополненным для использования в формировании цен, стали использовать термин «медико-экономические стандарты» (МЭС).
МЭС оценивают медицинские технологии, результаты их выполнения и стоимость реализации.
МЭС медицинских учреждений разрабатываются учреждениями и являются их собственностью.
В 1992 г. были утверждены «Методические рекомендации по порядку создания стандартов (нормативов) диагностики, лечения и стандартов качества лечения для лицензирования и аккредитации лечебных учреждений». Разработаны и разосланы руководителям органов здравоохранения федеральные медицинские стандарты, включающие 218 групп с кодовыми обозначениями в терминах МКБ. Схема представления федеральных медицинских стандартов включает класс МКБ, наименование заболевания (групп заболеваний), шифр МКБ, диагностические процедуры, лечебные процедуры, требования к результатам лечения.
Минздрав РФ предложил Программу работ по стандартизации на 1998-2002 гг. Программой предусмотрена разработка 85 нормативных документов по стандартизации в здравоохранении. Проблема стандартизации непосредственно связана с созданием и применением отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования». С 1999 г. началось создание протоколов ведения больных. Уже созданы десятки таких протоколов из 5000-6000 протоколов, учитывающих различные заболевания, синдромы и клинические ситуации. Протоколы как развитие стандартизации способствуют улучшению качества медицинской помощи и снижению расходов на лечение больных.
Предложено несколько критериев оценки качества медицинского обслуживания. Региональное бюро ВОЗ для Европы предложило следующие критерии.
Эффективность - соотношение между фактическим действием службы и максимальным воздействием, которое эта служба или программа может оказать в идеальных условиях.
Экономичность - соотношение между фактическим воздействием службы или программы и ее стоимостью.
Адекватность - соответствие фактического обслуживания его целям и методам реализации.
Научно-технический уровень - применение имеющихся медицинских знаний и техники при оказании медицинской помощи.
В условиях переходного периода рекомендуется использовать и такие компоненты качества, как своевременность, доступность - достаточность, репрезентативность критериев качества.
Своевременность определяется как соотношение между временем получения адекватной помощи от момента возникновения потребности и минимальным временем, которое понадобилось бы службе здравоохранения для оказания такой помощи в идеальных условиях.
Доступность - соотношение между числом пациентов, своевременно получающих адекватную помощь, и общим числом нуждающихся.
Достаточность - минимальный набор лечебно-профилактических мероприятий, необходимых для оказания адекватного объема медицинской помощи и наибольшей ее эффективности.
Репрезентативность критериев качества - соотношение реально полученных величин принимаемых к анализу показателей с некой идеально точной величиной, наиболее полно отражающей свойства изучаемого объекта.
В НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко (ныне ВНИИ общественного здоровья) был раз- работан интегральный показатель для оценки эффективности медицинского обслуживания, включающий 3 компонента: медицинский, социальный и экономический.
При наличии медико-экономических стандартов можно предложить соответствующий расчет экономической эффективности:
Интегрированный коэффициент эффективности медицинского обслуживания равен произведению коэффициентов медицинской, социальной и экономической эффективности.
Помимо коэффициента эффективности, вычисляется коэффициент качества (который оценивает соблюдение оптимальной технологии обслуживания):
Возможна оценка технологии обслуживания по ее медико-экономическим стандартам. Существовали и иные экспертные методики оценки технологии обслуживания, использованные до разработки стандартов.
Интегрированный показатель эффективности и коэффициент качества, характеризующий технологию обслуживания, можно объединить, рассчитав комплексный коэффициент (показатель) качества медицинского обслуживания.
Комплексный показатель качества медицинского обслуживания:
где КП - комплексный показатель качества; Км - коэффициент медицинской эффективности; Кс - коэффициент социальной эффективности; Кз (или Кэ) - коэффициент экономической эффективности; Кк - коэффициент качества, рассчитанный на основа- нии процессуального (технологического) подхода.
Контроль качества предполагает 5 уровней организации, которые осуществляются:
- заведующим структурным подразделением;
- заместителем главного врача ЛПУ по лечебным вопросам;
- экспертной комиссией ЛПУ по контролю качества;
- экспертной комиссией при городском отделе здравоохранения по контролю качества;
- экспертной комиссией при областном отделе здравоохранения по контролю качества.
Приводим схему контроля качества (рис. 14).
Рис. 14. Субъекты контроля качества медицинской помощи.
Введение медицинского страхования заставило организовать ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС. Система контроля качества в ОМС создается на основе единых методических подходов, в разработке которых ведущая роль принадлежит Федеральному фонду ОМС. В добровольном медицинском страховании система контроля каче-
ства определяется страховой медицинской организацией и закрепляется ее договорами с медицинскими учреждениями. Вневедомственный контроль качества при медицинском страховании не ис- ключает, а дополняет внутриведомственный контроль качества медицинской помощи в системе здравоохранения (рис. 15).
Рис. 15. Ступени контроля качества медицинского обслуживания
В странах с классической моделью страховой медицины, например в Германии, для обеспечения качества используется контроль по отклонению от среднего уровня (в основном по числу определенных услуг и их стоимости) в сочетании с экспертной оценкой.
Помимо названных подходов к оценке и контролю качества, в том числе международными организациями, предложены простые оценки, основанные на практическом, клиническом опыте и обобщенные в работах кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения РГМУ (Ю.П. Лисицын, К.А. Отдельнова). Были предложены критерии качества и факторы, на него влияющие, представленные ниже (см. табл. 46).
Критерии качества медицинской помощи. Конечный результат деятельности в здравоохранении и факторы, на него влияющие
I. Субъективный критерий - удовлетворенность медицинской помощью:
- населения;
- медицинских работников;
- руководства медицинских учреждений.
II. Объективный критерий - показатели здоровья человека (населения).
III. Объективный критерий - качество медицинской помощи:
- своевременность;
- квалификация персонала;
- экономическая эффективность;
- деонтологические критерии.
IV. Факторы, влияющие на качество медицинской помощи:
- общеэкономические и качества состояния медицинского учреждения;
- зависящие от врача, медицинского персонала;
- зависящие от больного, условий и образа его жизни.
Как отмечалось, оценка качества медицинской помощи концентрируется и при проведении лицензирования, а особенно при сер- тификации, т.е. подтверждении соответствия услуг установленным требованиям. В основу сертификации, как отмечают составители цитированной книги «Качество медицинской помощи» (Саратов, 1997), положены:
- оценка структуры медицинского учреждения;
- оценка квалификации медицинского персонала;
- оценка материально-технической базы учреждения и его оснащенности его оборудованием, инвентарем и т.д.;
- определение соответствия объемов оказываемой медицинской помощи материально-техническим, кадровым ресурсам и фактическим возможностям лечебных, параклинических и вспомогательных учреждений;
- определение соответствия фактически выполненных услуг заявляемой номенклатуре;
- определение соответствия технологии оказания медицинской помощи утвержденным территориальным медико-экономическим стандартам;
- комплексная оценка деятельности медицинского учреждения;
Таблица 46. Критерии качества медицинской помощи
- оценка научной и педагогической деятельности сотрудников медицинского учреждения.
Как отмечалось, оценка, контроль качества медицинской помощи и особенно управление качеством являются наименее разработанной проблемой ввиду ее сложности и зависимости от многих условий - организации, финансирования, информационного обеспечения и др. На основе специальных исследований и изучения опыта медицинских учреждений разрабатываются и успешно испытываются модели управления качеством. Одна из наиболее эффективных моделей предложена В.П. Зиминым (Тамбов, 1997). В основе этой модели, как и других (учрежденческих, территориальных и пр.), лежат: система сбора информации о контроле качества; принятие решений, направленных на создание благоприятных условий для оказания медицинской помощи; контроль за реализацией принятых решений. Как и в других моделях, у В.П. Зимина оценка-анализ и контроль качества медицинских услуг реализуются на 3 уровнях: заведующий подразделением, экспертно-аналитическая группа, возглавляемая заместителем главного врача по медико-экспертной работе, главный врач, воз- главляющий комиссию по подведению итогов деятельности учреждения. При оценке, контроле качества медицинской помощи, т.е. основы использования всех организационных, экономических, кадровых, материально-технических, юридических, морально-нравственных и других ресурсов, выявляемых при изучении информации о работе учреждения с целью повышения показателей качества его деятельности, использования только (или исключительно) стандартов в экспертной работе недостаточно. Эксперту (группе экспертов) необходимо анализировать весь лечебно-диагностический процесс, в соответствии с программой (алгоритмом) управления качеством. В такой алгоритм входят все составляющие оценки и контроля качества. Можно сказать, что все элементы процесса контроля и оценки служат созданию технологии, более того, системы управления качеством.
Пока же общегосударственной системы управления качеством не создано. Действует, как отмечено, механизм контроля, а точнее говоря, обеспечения качества, который предусматривает улучшение медицинского обслуживания на основе рационального использования ресурсов1.
1 См. докторскую диссертацию Г.И. Галановой «Методологические основы системы обеспечения качества медицинской помощи населения». - М., 2000.
Дата: 2019-02-19, просмотров: 368.
