Аутогемотрансфузия (см. выше)

Гемодилюция (см. выше)

+

Реинфузия крови. Ранее других стал известен метод реинфузии крови, или обратного переливания крови, излившейся в серозные полости — брюшную или плевральную — вследствие травматического повреждения, заболеваний внутренних органов или операции.

Реинфузия крови применяется при нарушенной внематочной беременности, разрыве селезенки, печени, сосудов брыжейки, разрыве внутригрудных сосудов, легкого.

Про­тивопоказаниями для реинфузии служат повреждения полых органов груди — круп­ных бронхов, пищевода, полых органов брюшной полости — желудка, кишечника, желчного пузыря, внепеченочных желчных путей, мочевого пузыря, а также наличие злокачественных новообразований. Не рекомендуется переливать кровь, находившу­юся в брюшной полости более 24 ч.

Для консервации крови пользуются специальным раствором в соотношении с кровью 1:4, или раствором гепарина — 10 мг в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия на флакон вместимостью 500 мл. Кровь берут металлическим черпаком или большой ложкой путем вычерпывания и сразу же фильтруют через 8 слоев марли или с помощью отсоса с разрежением не менее 0,2 атм. Метод сбора крови с помощью аспирации наиболее перспективен. Кровь, собранную во флаконы со стабилизато­ром, подвергают фильтрованию через 8 слоев марли. Вливают кровь через систему для переливания с использованием стандартных фильтров.

Реинфузия весьма эффективна при восполнении кровопотери во время операции, когда собирают и вливают больному кровь, излившуюся в операционную рану. Кровь собирают с помощью вакуумирования во флаконы со стабилизатором с последую­щей фильтрацией через 8 слоев марли и переливанием через систему со стандартным микрофильтром. Противопоказаниями для реинфузии крови, излившейся в рану, служат загрязнение крови гноем, кишечным, желудочным содержимым, кровотече­ния при разрывах матки, злокачественные новообразования

Аутотрансфузия предварительно заготовленной крови предусматривает эксфузию и консервацию крови. Эксфузию крови наиболее целесообразно проводить за 4—6 дней до операции, так как за этот период, с одной стороны, восстанавливается кровопотеря, а с другой — хорошо сохраняются свойства взятой крови. При этом на кро­ветворении сказывается не только перемещение межтканевой жидкости в кровенос­ное русло (как это имеет место при любой кровопотере), но и стимулирующее дей­ствие взятия крови. При таком способе заготовки крови ее объем не превышает 500 мл. При поэтапной заготовке крови, которую проводят при длительной подготовке к операции, можно собрать до 1000 мл аутокрови за 15 дней и даже 1500 мл за 25 дней. При данном способе у больного вначале берут 300—400 мл крови, через 4-5 дней её возвращают больному и вновь берут на 200-250 мл больше, повторяя процедуру 2—3 раза. Такой способ позволяет заготовить достаточно большое количество аутокрови, при этом она сохраняет свои качества, поскольку срок ее хранения не превышает 4— 5 дней.

Кровь хранят во флаконах с применением консервирующих растворов при темпе­ратуре 4 °С. Длительно сохранить аутокровь можно путем замораживания при сверх­низких температурах (—196 °С).

Аутоплазмотрансфузия. Возмещение кровопотери можно осуществлять собствен­ной плазмой больного с целью обеспечения операции идеальным кровезамещающим средством и предупреждения синдрома гомологичной крови. Аутоплазмотрансфузия может применяться для возмещения кровопотери при заготовке аутокрови. Аутоплазму получают методом плазмафереза и консервируют; одномоментная безвред­ная доза эксфузии плазмы составляет 500 мл. Повторять эксфузию можно через 5—7 дней. В качестве консерванта применяют глюкозоцитратный раствор. Для возмеще­ния операционной кровопотери аутоплазму переливают как кровезамещаюшую жид­кость или как составную часть крови. Комбинация аутоплазмы с отмытыми размо­роженными эритроцитами позволяет предупредить синдром гомологичной крови.

Оценка пригодности крови и её компонентов для переливания. Проведение проб

на совместимость крови донора и реципиента.

См. практ навыки

Гемотрансфузнонные реакции. Наблюдение 3a больным при переливании крови.

Гемотрансфузионные реакции в отличие от осложнений не сопровождаются серь­езными нарушениями функций органов и систем и не представляют опасности для жизни. К ним относятся пирогенные и аллергические реакции. Развиваются они вско­ре после трансфузии и выражаются в повышении температуры тела, общем недомо­гании, слабости. Могут появиться озноб, головная боль, зуд кожи, отек отдельных частей тела (отек Квинке).

На долю пирогенных реакций приходится половина всех реакций и осложнений. По степени тяжести различают легкие, средние и тяжелые пирогенные реакции. При легкой степени температура тела повышается в пределах 1 °С, возникают головная боль, боли в мышцах. Реакции средней тяжести сопровождаются ознобом, повыше­нием температуры тела на 1,5—2 °С, учащением пульса и дыхания. При тяжелых ре­акциях наблюдается потрясающий озноб, температура тела повышается более чем на 2 °С (40 °С и выше), отмечаются выраженная головная боль, боль в мышцах, костях, одышка, цианоз губ, тахикардия.

Причиной пирогенных реакций являются продукты распада белков плазмы и лей­коцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов, распада остат­ков крови и плазмы, остающихся в трубках и капельницах после предшествующей трансфузии.

При появлении пирогенных реакций больного следует согреть, укрыть одеялами и приложить грелки к ногам, напоить горячим чаем, дать амидопирин. При реакциях легкой и средней тяжести этого бывает достаточно. При тяжелых реакциях больному дополнительно назначают промедол, амидопирин в инъекциях, внутривенно вводят 5—10 мл 10% раствора хлорида кальция, капельно вливают раствор глюкозы. Для пре­дупреждения пирогенных реакций у тяжелых анемизированных больных следует пере­ливать отмытые и размороженные эритроциты.

Аллергические реакции являются следствием сенсибилизации организма реципи­ента к Ig; чаще они наблюдаются при повторных трансфузиях. Клинические прояв­ления аллергической реакции: повышение температуры тела, озноб, общее недомо­гание, крапивница, одышка, удушье, тошнота, рвота. Для лечения применяют анти-гистаминные и десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин, хлорид кальция, кортикостероиды), при явлениях сосудистой недостаточности – сосудотонизирующие средства

В течение гемотрансфузии продолжается наблюдение за состоянием больного. После переливания контейнер с остатками трансфузионной среды (около 15 мл) и сыворотка реципиента хранятся в течение 2-х суток в холодильнике, чтобы можно было провести анализ гемотран-сфузионных осложнений в случае их развития.

Осложнения при переливании КРОВИ- основные их виды. причины и профилактика

Различают аллергические, пирогенные, токсические реакции.

Аллергические ре­акции на введение белковых гидролизатов возможны у больных с тяжелыми гнойны­ми процессами, ожогами вследствие аутосенсибилизации и у лиц, страдающих ал­лергическими заболеваниями. Проявляются в виде цианоза, удушья, тахикардии, отека век, лица (отек Квинке), кожного зуда и сыпи.

Пирогенные реакции заключа­ются в повышении температуры тела, появлении озноба к концу трансфузии крове­заменителей или после нее. Для предупреждения реакции нужно применять системы разового пользования, менять систему при длительном (более 1 сут) вливании, ис­пользовать препараты с учетом срока их хранения.

Токсические реакции выражаются в головной боли, тахикардии, увеличении печени, болях в пояснице, изменении мочи. Причиной их является повышенное содержание в щдролизате белка продуктов его распада. Категорически запрещена трансфузия кровезамещающих жидкостей с при­знаками непригодности или просроченным сроком хранения.

При появлении осложнений во время вливания кровезамещающих жидкостей сле­дует немедленно прекратить трансфузию или замедлить скорость введения препарата, инъецировать внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция, антигистаминные препараты (димедрол, супрастин), 20 мл 40% раствора глюкозы, 1 мл 0,2% раствора платифиллина, 1 мл 1 % раствора промедола. При падении АД применяют сосудосужи­вающие и сердечные средства, кристаллоидные растворы, кортикостероиды.

Для предупреждения осложнений необходимо соблюдать правила переливания, выяснить трансфузиологический и аллергологический анамнез, не превышать суточ­ную дозу и скорость введения белковых препаратов (20-40 капель в минуту), обяза­тельно проводить биологическую пробу при переливании белковых кровезамените­лей, полиглюкина и жировых эмульсий. Если предположительно возможна реакция на введение препарата, предварительно (за 10—15 мин) вводят дипразин, супрастин или димедрол и хлорид кальция.

Гемотраисфузиониый шок. клиника. лечение.

При переливании несовместимой в антигенном отношении крови, в основном по системе АВО и Rh-фактору, развивается гемотрансфузионный шок.

В основе его патогенеза лежит быстро наступающий внутрисосудистый гемолиз переливаемой крови.

Основные причины несовместимости крови — ошибки в действии врача, нарушение правил переливания.

В зависимости от уровня снижения САД различают 3 степени шока: I степень — до 90 мм рт. ст.; II степень — до 80—70 мм рт. ст.; III степень — ниже 70 мм рт. ст.

В течении гемотрансфузионного шока различают периоды: 1) собственно гемо-трансфузионный шок; 2) период олигурии и анурии, который характеризуется сни­жением диуреза и развитием уремии; продолжительность этого периода 1,5—2 нед; 3) период восстановления диуреза — характеризуется полиурией и уменьшением азо­темии; продолжительность его — 2—3 нед; 4) период выздоровления; протекает в те­чение 1—3 мес (в зависимости от тяжести почечной недостаточности).

Клинические симптомы шока могут возникнуть в начале трансфузии, после пе­реливания 10—30 мл крови, в конце трансфузии или в ближайшее время после нее. Больной проявляет беспокойство, жалуется на боль и ощущение стеснения за груди­ной, боль в пояснице, мышцах, иногда озноб; наблюдаются одышка, затруднение дыхания; лицо гиперемировано, иногда бледное или цианотичное. Возможны тош­нота, рвота, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Пульс частый, слабого наполнения, АД понижается. При быстром нарастании симптомов может наступить смерть.

При переливании несовместимой крови во время операции под наркозом проявле­ния шока чаще отсутствуют или слабо выражены. В таких случаях на несовместимость крови указывают повышение или падение АД, повышенная, иногда значительно, кро­воточивость тканей в операционной ране. При выведении больного из наркоза отмечаются тахикардия, понижение АД, возможна острая дыхательная недостаточность.

Клинические проявления гемотрансфузионного шока при переливании крови, не совместимой по Rh-фактору, развиваются через 30—40 мин, а иногда и через несколько часов после переливания, когда уже перелито большое количество крови. Протекает такое осложнение тяжело.

При выведении больного из шока может развиться острая почечная недостаточ­ность. В первые дни отмечаются снижение диуреза (олигурия), низкая относитель­ная плотность мочи, нарастание явлений уремии. При прогрессировании острой по­чечной недостаточности может наступить полное прекращение мочеотделения (ану­рия). В крови нарастает содержание остаточного азота и мочевины, билирубина. Длительность этого периода в тяжелых случаях продолжается до 8—15 и даже до 30 сут. При благоприятном течении почечной недостаточности постепенно восстанав­ливается диурез и наступает период выздоровления. При развитии уремии больные могут умереть на 13—15-й день.

При первых признаках гемотрансфузионного шока следует немедленно прекра­тить переливание крови и, не дожидаясь выяснения причины несовместимости, на­чать интенсивную терапию.

1. В качестве сердечно-сосудистых средств применяют строфантин, коргликон, при низком АД — норадреналин, в качестве антигистаминных средств — димедрол, супрастин или дипразин, вводят кортикостероиды (50—150 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона) с целью стимуляции сосудистой деятельности и замедления ре­акции антиген—антитело.

2. Для восстановления гемодинамики, микроциркуляции применяют кровезаме-щающие жидкости: реополиглюкин, солевые растворы.

3. С целью удаления продуктов гемолиза вводят гидрокарбонат или лакталлнатрия.

4. Для поддержания диуреза применяют гемодез, лазикс~маннитол. ^51Срочно проводят двустороннюю поясничную новокаиновую блокаду для сня­тия спазма почечных сосудов.

6. Больным дают для дыхания увлажненный кислород, при дыхательной недоста­точности проводят ИВЛ.

7. При лечении гемотрансфузионного шока показано раннее проведение плазмо-обмена с удалением 1500—2000 мл плазмы и заменой ее свежезамороженной плаз­мой.

8. Неэффективность лекарственной терапии острой почечной недостаточности, прогрессирование уремии служат показаниями к гемодиализу, гемосорбции, плазмаферезу.

 Синдром массивной гемотрансфузии. синдром гомологичной крови.

Массивной гемотрансфузией считается переливание, при котором за короткий период времени (до 24 ч) в кровяное русло вводится донорская кровь, в количестве, превышающем 40—50% ОЦК (как правило, это 2—3 л крови). При переливании тако­го количества крови (особенно длительных сроков хранения), полученной от разных доноров, возможно развитие сложного симптомокомплекса, называемого синдромом массивной гемотрансфузии. Основными факторами, определяющими его развитие, являются воздействие охлажденной (рефрижераторной) крови, поступление больших доз цитрата натрия и продуктов распада крови (калий, аммиак и др.), накапливаю­щихся в плазме при ее хранении, а также массивное поступление в кровяное русло жидкости, что приводит к перегрузке сердечно-сосудистой системы.

Острое расширение сердца развивается при быстром поступлении в кровь больно­го больших доз консервированной крови при струйном ее переливании или нагнета­нии под давлением. Возникает одышка, цианоз, жалобы на боли в правом подребе­рье, частый малый аритмичный пульс, понижение АД и повышение ЦВД. При при­знаках перегрузки сердца вливание следует прекратить, делать кровопускание (200—300 мл) и ввести сердечные (строфантин, коргликон) и сосудосуживающие сред­ства, 10% раствор хлорида кальция (10 мл).

Цитратная интоксикация развивается при массивной гемотрансфузии. Токсичес­кой дозой цитрата натрия считается 0,3 г/кг. Цитрат натрия связывает ионы кальция в крови реципиента; развивается гипокальциемия, что наряду с накоплением в кро­ви цитрата приводит к тяжелой интоксикации, симптомами которой являются тре­мор, судороги, учащение пульса, понижение АД, аритмия. В тяжелых случаях присо­единяются расширение зрачков, отек легких и мозга. Для предупреждения цитратной интоксикации необходимо во время гемотрансфузии на каждые 500 мл консервированной крови вводить 5 мл 10% раствора хлорида кальция или раствор глюконата кальция.

Вследствие переливания больших доз консервированной крови длительных сро­ков хранения (более 10 сут) может развиться тяжелая калиевая интоксикация, что при­водит к фибрилляции желудочков, а затем и к остановке сердца. Гиперкалиемия про­является брадикардией, аритмией, атонией миокарда, в анализе крови выявляется избыточное содержание калия. Профилактикой калиевой интоксикации являются переливание крови небольших сроков хранения (3-5 сут), применение отмытых и размороженных эритроцитов. С лечебной целью используют инфузии 10% хлорида кальция, изотонического раствора хлорида натрия, 40% раствора глюкозы с инсули­ном, сердечные, препараты.

Синдром гомологичной крови

При массивной гемотрансфузии, при которой переливают кровь, совместимую по групповой и резус-принадлежности от многих доноров, вследствие индивидуальной несовместимости белков плазмы возможно развитие серьезного осложнения - синдрома гомологичной крови. Клиническими признаками этого синдрома являются бледность кожных покровов с синюшным оттенком, частый слабый пульс. АД пони­жено, ЦВД повышено, в легких определяются множественные мелкопузырчатые влажные хрипы. Отек легких может нарастать, что выражается в появлении крупнопу­зырчатых влажных хрипов, клокочущего дыхания. Отмечаются падение гематокрита и резкое уменьшение ОЦК, несмотря на адеквашое или избыточное возмещение кровопотери; замедление времени свертывания крови. В основе синдрома лежат нарушение микроциркуляции, стаз эритроцитов, микротромбозы, депонирование крови.

Профилактика синдрома гомологичной крови предусматривает восполнение кровопотери с учетом ОЦК и его компонентов. Очень важна комбинация донорской крови и кровезамещающих жидкостей гемодинамического (противошокового) дей­ствия (полиглюкин, реополиглюкин), улучшающих реологические свойства крови (ее текучесть) за счет разведения форменных элементов, снижения вязкости, улуч­шения микроциркуляции.

При необходимости массивной трансфузии не следует стремиться к полному вос­полнению концентрации гемоглобина. Для поддержания транспортной функции кислорода достаточно уровня 75—80 г/л. Восполнять недостающий ОЦК следует кро-везамещающими жидкостями. Важное место в предупреждении синдрома гомоло­гичной крови занимает аутотрансфузия крови или плазмы, т.е. переливание больно­му абсолютно совместимой трансфузионной среды, а также размороженных и отмы­тых эритроцитов

Интенсивная терапия и парентеральное питание