Гипсовый бинт опускают в таз с водой. После того как он пропитался водой (прекращается выделение пузырьков газа), его слегка отжимают. Для этого плотно захватывают концы бинта, чтобы из них не вытекала гипсовая кашица, и сдавливают бинт руками. При тугом и неправильном отжатии из бинта вытекает часть гипса. При бинтовании после закрепляющего хода туры накладывают, закрывая предыдущий тур наполовину или несколько больше. Бинтование производят от периферии к центру. Повязку накладывают равномерно, без перегибов, надрезая бинт по мере необходимости. Для того, чтобы повязка застыла равномерно (от чего зависит ее прочность) бинт необходимо накладывать равномерно и быстро. К концу наложения первого бинта второй бинт должен быть промочен водой и т.д. Во время наложения бинта повязку тщательно моделируют путем приглаживания бинтов и подгонки повязки к анатомическим образованиям данного участка тела.

На верхнюю конечность и голень накладывают 5-6 слоев бинта, на бедро и туловище – 7-8 слоев. Для того чтобы концы гипсового бинта не крошились, в конце бинтования их подрезают.

Отвердевание гипсовой повязки происходит обычно уже в процессе ее изготовления, в ближайшие 5-10 минут после наложения повязки.

Для высыхания повязки необходим срок в 1-3 дня. Можно ускорить высыхание повязки путем согревания ее различными способами (с помощью электроламп и др.).

Гипсовую повязку нельзя считать законченной, если на нее нанесены (химическим карандашом) основные сведения, касающиеся данного перелома. На гипсовой повязке обязательны следующие записи:

1. При переломе костей – схематическое изображение рентгеновского снимка с обрисовкой первичного смещения;

2. Дата, когда перешел перелом;

3. Дата наложения повязки (указать какая по счету);

4. Дата предполагаемого снятия гипсовой повязки;

5. Фамилия врача, наложившего повязку.

После наложения гипсовой повязки следует сделать контрольную рентгенограмму. Снимок в этот период важнее, чем до наложения гипсовой повязки, когда есть возможность клинического установления смещения отломков. Дежурные врачи и сестры должны быть проинструктированы, что за состоянием больных в первые часы и дни после наложения глухой гипсовой повязки необходимо наблюдать. При жалобах на боли давать наркотики нельзя. Ощущение сжатия конечности, теснота, ползание мурашек, онемения, а также синюшность, бледность, отечность и похолодание пальцев поврежденной конечности указывают на нарушение кровообращения. Жалобы на давление в каком-нибудь участке под повязкой свидетельствуют о местном нарушении питания, образования пролежня.

В таких случаях гипсовую повязку надо немедленно, без колебаний рассечь. Разрезают гипсовую повязку ножницами (специальными). Ножницы ведут вдоль мягких частей тела, слегка отдавливая последние. Важно правильно держать и вести ножницы. Режущая часть их должна стоять почти перпендикулярно к гипсовой повязке. Ножницы продвигают вперед каждый раз на расстояние около 1см. Края разрезанной гипсовой повязки раздвигают рукой, щипцами или обыкновенными слесарными клещами.

Виды гипсовых повязок.

Циркулярная (круговая) гипсовая повязка накладывается гипсовым бинтом так, что каждый его ход закрывает 2/3 предыдущего по типу спиральной повязки. Начинают бинтовать от периферии к центру, равномерно покрывая всю часть тела, на которую необходимо наложить повязку. Повязку накладывают, не перегибая бинта. Чтобы изменить направление хода бинта, его подрезают с противоположной стороны и расправляют. При накладывании повязки бинт не следует натягивать, нужно лишь слегка обматывать им бинтуемую часть тела.

Толщина повязки: 5-6 слоев на верхней конечности, 6-9 слоев на голени и бедре, 9-12 слоев на туловище.

Для того, чтобы повязка равномерно застывала и хорошо лежала, необходимо накладывать ее быстро. Чтобы слои лучше соединились в одно целое и повязка точно соответствовала всем неровностям бинтуемой части тела, ее после каждого слоя тщательно моделируют, вследствие чего она соответствует неровностям бинтуемой части тела.

Концы повязки обрабатывают следующим образом: повязку сначала надрезают острым ножом у края и затем иссякают круговую полоску шириной 1-2см. После этого при наличии подкладки ее загибают на подрезанный край.

Окончатая гипсовая повязка отличается от предыдущей тем, что в ней над участком тела больного, требующим смены повязки, вырезается «окно», создающее доступ к ране, свищу и т.д.

Мостовидная повязка применяется в случаях, требующего более широкого доступа к ране. Обеспечение неподвижности конечности достигается тем, что части повязки выше и ниже места перерыва соединяются как бы «перекинутыми мостиками» из дерева или металла, покрываемыми ходами бинтов.

Кольцеобразная повязка(Волковича, Бруна, Дельбе, института им. Ситенко) широко применяется при повреждении костей голени и частично голеностопного сустава. Характерной особенностью этих повязок является сочетание достаточно надежной фиксации и прочности и удобства для наблюдения за конечностью и раной. Повязка не препятствует проведению ранней функциональной терапии в коленном и голеностопном суставах.

Гипсовые кроватки и шины – съемные повязки, что является их особенностью в отличие от циркулярных гипсовых повязок. Гипсовая кроватка может быть изготовлена из широких гипсовых бинтов, но чаще пользуются заранее приготовленными полосками марли определенных размеров. Их ширина 15-20см, толщина слоя 5-6 слоев, длина соответствует росту больного и различная для продольных, поперечных и косо идущих лонгет. Длина продольных лонгет – от середины теменной кости до середины бедра; поперечных – от одной подмышечной лини до другой; идущих резе спину в косом направлении – от плечевого сустава до подвздошной кости противоположной стороны. Необходимо иметь 6-8 лонгет каждого размера.

Больного раздевают и укладывают лицом книзу. От середины теменной кости до середины бедер прикрывают его двойным куском марли, который должен быть ровным, без морщин и складок. Наложение кроватки начинают с продольных лонгет: накладывают сначала среднюю (от затылка до седалищных бугров) и боковые (от соответствующих теменных областей до середины бедер), затем поперечные и косые.

После затвердения гипса кроватку осторожно снимают и кладут для просушки внутренней стороной вверх на мягкую ровную поверхность. Когда гипс несколько просохнет, приступают к отделке кроватки: срезают излишки и закругляют неровные края, в области ягодиц делают полулунную вырезку, обмазывают гипсовой кашицей все неровности и обтягивают края марлей. Кроватка высыхает в течение 5-7 дней.

Билет 17

(1) Ожог (combustion) – повреждение тканей, вызванное воздействием термической, хим, электро, лучевой энергией.

Классификация ожогов:

1. В зависимости от этиологии: а) термические; б) химические; в) электрические; г) лучевые.

2. С учетом глубины поражения:

1степень-поражение эпидермиса. Проявляется покраснением и отеком кожи, в основе которых лежат стойкая артериальная гиперемия и воспалительная экссудация.

2степень- поражение эпителия до росткового слоя. Характеризуется гибелью поверхностных слоев эпидермиса , его отслойкой и образованием пузырей, наполненных прозрачной желтоватой жидкостью. Под отслоившимися слоями эпидермиса остается ярко-розовый блестящий базальный слой.

3степень- поражение дермы

3а -некроз эпителия и частично росткового слоя с сохранением волосяных луковиц, сальных и потовых желез.

3б- некроз всей толщи дермы, росткового слоя, частично подкожной клетчатки.

4степень- сопровождается омертвением подкожной клетчатки, фасций, мышц, костей, сухожилий и суставов.

Патологические изменения, происходящие в ожоговых ранах, подчинены общебиологическим закономерностям течения раневого процесса. При ожогах 1-2ст реактивно-воспалительные процессы проявляются серозным отеком и обычно не сопровождаются нагноением. После ликвидации воспалительной реакции закономерно наступает заживление обожженной поверхности за счет регенерации из жизнеспособных эпителиальных элементов. Для ожогов 3а, 3б и 4ст первичное омертвение тканей в момент ожога сопровождается реактивным отеком, сменяющимся затем гнойно-демаркационным воспалением, в результате которого ожоговая рана очищается от омертвевших тканей. В ее очищении существенная роль принадлежит протеолитическим ферментам клеточного и микробного происхождения. При ожогах 3а ст эпителиальный покров восстанавливается из сохранившихся в глубоких слоях дермы придатков кожи. При ожогах 3б и 4ст путем эпителизации с краев и раневой контракции могут зажить небольшие по разметам раны(20-30 см кВ), при более обширных поражениях требуется кожная пластика.

Ожоговая болезнь- комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей. Развивается при поверхностных ожогах (2-3а ст) площадью более 15% поверхности тела и глубоких_ более 10%.

Периоды ожоговой болезни:

1. Ожоговый шок. ведущий патогенетический фактор – плазмопотеря, расстройство микроциркуляции вследствие накопления в области ожога вазоактивных веществ( гистамин, серотонин), сгущение крови. Отличительные признаки – выраженность эректильной фазы, длительность течения, наличие олигурии. Клиническая картина: в первые часы больной возбужден, неадекватен, затем возбуждение сменяется заторможенностью и адинамией, развивается гиповолемия. При более глубоких ожогах ОЦК уменьшается вследствие как плазмопотери и депонирования крови, так и ее гемолиза. Характерны бледность кожных покровов, уменьшение выделения мочи, до анурии, жажда тошнота. Изменения АД отмечаются только при тяжелых степенях ожогового шока,. Длительность ожогового шока составляет от 2 до 72 часов. Со стабилизацией гемодинамики наступает следующий период ожоговой болезни.

2. Острая ожоговая токсемия продолжается 7-8 дней и начинается повышением температуры тела. Возвращение жидкости в сосудистое русло, а вместе с ней и токсических веществ ведет, к восстановлению гемодинамических показателей, и к выраженной интоксикации, о чем свидетельствуют тахикардия, глухость тонов сердца, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушение функции печени и почек, повышение температуры тела.

3. Септикотоксемия характеризуется развитием инфекции; начинается с 10-х суток. С 7-10 дня начинается отторжение струпа; проявляются расцвет инфекции и различные гнойно-септические осложнения( пн-я, пролежни, сепсис). Полное восстановление кожного покрова свидетельствует об окончании периода септикотоксемии. При глубоких и обширных ожогах этот период сопровождается ожеговым истощением ( уменьшение массы тела, сухость и бледность кожи, резкая атрофия мышц, пролежни, контрактура суставов).

4. Период реконвалесценции характеризуется нормализацией функций органов и систем. Однако нарушения функции сердца, печени, почек и др органов могут наблюдаться и через 2-4 года после травмы, поэтому все, перенесшие ожоговую болезнь должны постоянно находиться на диспансерном учете.

(2) Переливание крови является в сущности трансплантацией живой ткани со сложными и многообразными функциями.

· Заместительная ( субституционная ) роль переливаемой крови позволяет восполнить утраченный ОЦК, что определяет восстановление кровообращения, активизацию обмена, улучшение транспортной роли крови в переносе кислорода, питательных веществ, продуктов метаболизма. Переливаемая кровь длительное время сохраняет функциональную способность за счет форменных элементов, ферментов, гормонов и др.

· Повышение гемостатической ( кровоостанавливающей ) функции крови за счет введения факторов свертывания крови. Это особенно важно при гемофилии, холемии, геморрагическом диатезе, а также при кровотечениях. Наибольшее гемостатическое действие оказывает свежая кровь или при небольшом ( до нескольких дней ) сроке хранения.

· Дезинтоксикационное действие перелитой крови определяется разведением циркулирующих в крови реципиента токсинов, абсорбцией некоторых из них форменными элементами и белками крови. При этом имеет значение увеличение транспорта кислорода как окислителя ряда токсичных продуктов, а также переносо токсичных продуктов в органы ( печень, почки ), обеспечивающие связывание или выведение токсинов.

· Иммунокоррегирующее действие за счет введения в организм нейтрофилов, обеспечивающих фагоцитоз, лимфоцитов, определяющих клеточный иммунитет. Стимулируется и гуморальный иммунитет за счет введения иммуноглобулинов, интерферона и др факторов.

Переливание крови – серьезное для больного вмешательство, и показания к нему должны быть обоснованы. Показания к переливанию крови определяются преследуемой целью: возмещение недостающего объема крови или отдельных ее компонентов; повышение активности свертывающеы системы крови при кровотечениях. Абсолютные показатели: острая кровопотеря, шок, кровотечение, тяжелая анемия, тяжелые травматичные операции, в том числе с искусственным кровообращением. Показаниями к переливанию крови и ее компонентов служат анемия различного происхождения, болезни крови, гнойно-воспалительные заболевания, тяжелая интоксикация.

Противопоказания к переливанию крови: Декомпенсация сердечной деятельности при пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе; Септический эндокардит; ГБ 3 стадии; Нарушение мозгового кровообращения; Тромбоэмболическая болезнь; Отек легких; Острый гломерулонефрит; Тяжелая печеночная недостаточность; Общий амилоидоз; Аллергическое состояние; Бронхиальная астма

Опасные реципиенты: Больные, которым в прошлом ( более 3 недель ) проводились переливания крови, тем более если они сопровождались необычными реакциями; Женщины, имеющие в анамнезе неблагополучные роды, выкидышы и рождение детей с гемолитической болезнью и желтухой; Больные с распадающимися злокачественными заболеваниями, болезнями крови, с длительными нагноительными процессами

(3) Поражение туберкулезом костей и суставов является вторичным. Туб спондилит ( туб-з позвоночника ) – наиболее частая локализация туб-за костей. Болеют преимущественно дети в раннем возрасте, поражеются 2-4 позвонка , чаще в грудном, реже – в поясничном отделе позвоночника. Клин признаки определяются фазой развития процесса.

· Для преспондилолитической фазы ( туб процесс локализован в теле позвонка ) характерны признаки общей туб-й интоксикации, ребенок плохо ест, худеет, капризен, р-я Манту+, лимфоцитоз, увеличение СОЭ. Клин проявления со стороны позвоночника отсутствуют. Для установления Ds важное значении имеет Rg звоночника, при ктр определяются очаг остеопороза и деструкция в теле позвонка.

· Спондилолитическая фаза ( разрушение тела позвонка и распространение процесса на межпозвоночные диски и окружающие мягкие ткани ) , кроме общих проявлений туб-го процесса, появл-ся боли при наклоне туловища и ограничение из-за болей движений позвоночника: ребенок не может поднять предмет с пола и вынужден для этого присесть. При осмотре искривление позвоночника, выступание остистого отростка, горб, симптом вожжей Корнева напряжение мышц спины ( в виде тяжей, идущих от углов лопаток к пораженному туб-ом позвонку при разгибании туловища и боль при надавливании на остистый отросток. В этой фазе заб-я появляются натечные абсцессы и гнойные свищи; смещение позвонков может привести к сдавлению СМ и развитию параличей конечностей, нарушению мочеиспускания и дефекации. Рентгенологически определяется разрушение тел позвонков ( они сплющены ) – признак пат компрессионного перелома позвонка; определяются тени натечных абсцессов.

· Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспалительных явлений. Могут оставаться натечные абсцессы, свищи, нарушения спинномозговой иннервации.