Спинномозговой (люмбальной) пункцией называется манипуляция, при которой производится введение тонкой иглы в пространство, в котором циркулирует спинномозговая жидкость. Это необходимо как для дальнейшего исследования ликвора, так и для введения в субарахноидальное пространство различных препаратов. Процедура незаменима в некоторых случаях, может проводиться врачами нескольких специальностей. И хоть в том месте, куда вводится игла, уже нет спинного мозга, пункция сопряжена с определенными рисками.

Показания

Люмбальная пункция выполняется по абсолютным и относительным показаниям. К абсолютным относят:

1. Подозрение на инфекционное поражение оболочек или вещества головного или спинного мозга;

2. Онкологическое заболевание оболочек, покрывающих органы ЦНС;

3. При невозможности проведения КТ или МРТ – для диагностики субарахноидального кровоизлияния;

4. Нарушение сознания без признаков вклинения головного мозга – при невозможности провести визуализирующие методы диагностики (нейросонографию – у грудничков, КТ или МРТ – у всех остальных);

5. Для введения контрастного для рентгена вещества с целью диагностики ликворных свищей, истечения ликвора из естественных отверстий (ушей, носа);

6. Диагностика гидроцефалии с нормальным внутричерепным давлением;

7. С целью введения антибактериальных веществ при тяжелых бактериальных менингитах.

Относительными показаниями к проведению люмбальной пункции считают:

1. Полинейропатии;

2. Паранеопластические синдромы;

3. Демиелинизирующие процессы;

4. При повышенной температуре и отсутствии каких-либо признаков воспаления со стороны других органов;

5. Системная красная волчанка;

6. Септическая эмболия сосудов.

Противопоказания

Спинномозговая пункция является довольно простой манипуляцией, но она сопряжена с определенными рисками вследствие таких условий:

1. При люмбальной пункции, проводимой с диагностической целью, на исследование берется около 5 мл спинномозговой жидкости, которой в сутки образуется в среднем около 700 мл.

2. При пункции, когда через иглу вводится контраст, в ликвороносном пространстве оказывается около 10 мл лишней жидкости.

3. Игла проходит через разные ткани и может обусловить попадание инфекции с кожи или подкожной клетчатки в спинномозговой канал.

4. Даже при самом аккуратном выполнении манипуляции будут травмированы сосуды кожи и лежащих глубже слоев.

Поэтому поясничную пункцию противопоказано выполнять в таких случаях:

· подозрение на смещение головного мозга (его структуры могут оказаться сдавленными костными образованиями черепа, что смертельно опасно);

· при том виде гидроцефалии, которая развилась вследствие препятствия нормальному току ликвора (окклюзионная форма);

· при выраженном отеке мозга;

· если имеется объемный процесс в полости черепа (опухоль, гематома);

· при сниженной свертываемости крови (вследствие патологических процессов или постоянного приема антикоагулянтов);

· при инфекционных процессах (фолликулит, пролежни, фурункулез) в поясничной области.

Последние два противопоказания являются относительными. Это значит, что в случае прямой опасности для жизни пациента, пункцию следует проводить не смотря ни на что.

Осложнения

В очень редких (1-5: 1000) случаях проведение люмбальной пункции может осложниться:

1. Вклинением головного мозга в костные структуры черепа;

2. Головными болями после процедуры;

3. Болью в спине, в ноге (ногах) вследствие травмирования корешка спинномозгового нерва;

4. Эпидермоидной кистой (это последствие использования игл без мандренов или некачественных игл);

5. Кровотечением в ткани, в том числе и в субарахноидальное пространство;

6. Менингитом или арахноидитом – при попадании инфекции на оболочки мозга;

7. Менингеальной реакцией при эндолюмбальном введении антибиотиков или контрастных веществ.

Техника проведения

Пункцию субарахноидального пространства могут проводить в положении пациента лежа или сидя. Выполняется она на том уровне позвоночника, где уже нет спинного мозга.

При выборе положении сидя пациент должен сесть ровно и согнуть спину, но так, чтобы позвонки располагались по одной линии (его поддерживает помощник врача). При выборе лежачего положения пациенту нужно лечь на бок, колени согнуть, подтянуть к груди, обхватить их руками, голову привести к грудине («поза эмбриона»). В этом случае помочь принять правильное положение также поможет помощник врача.

Врач обрабатывает руки в перчатках, трижды обрабатывает спину пациента (первый и третий раз – спиртом, второй – йодсодержащим раствором), высушивает ее стерильной салфеткой. Далее определяется место пункции путем прощупывания межпозвонковых промежутков на уровне костных ориентиров.

У детей пункция выполняется на уровне между 4 и 5, у взрослых – между 2 и 3 позвонками поясницы.

В выбранный промежуток внутрикожно, а затем подкожно вводят раствор анестетика (1% лидокаин или 0,5% новокаин), после этого этот же препарат вводят глубже с помощью обычного шприца. Далее иглу шприца вынимают, ждут 2-3 минуты с целью обеспечения нечувствительности тканей, затем производят вкол с последующим продвижением внутрь специальной пункционной иглы. Введение люмбальной иглы сопровождается у врача определенными ощущениями, ориентируясь на которые, он вынимает из иглы мандрен. Пункция субарахноидального пространства сопровождается истечением из иглы ликвора, несколько миллилитров которого берут на лабораторные исследования.

Что ощущает пациент

Для пациента болезненным является первый укол, с помощью которого вводится анестетик. Само введение лидокаина чувствуется как «онемение» или «распирание» (ощущения сравнимы с анестезией, проводимой для осуществления стоматологических манипуляций).

Последующий вкол люмбальной иглы в кожу должен быть безболезненным, давление в спине ощущается только перед попаданием иглы непосредственно в подпаутинное пространство.

При задевании нерва человек будет ощущать «прострел» в одной из ног или промежности. При повышенном образовании ликвора и повышении его давления (например, при менингите или энцефалите) после стекания нескольких капель спинномозговой жидкости человек отмечает уменьшение головной боли.

В норме ликвор имеет такие характеристики:

· бесцветный, прозрачный;

· белок: 0, 15-0, 33 г/л;

· глюкоза – приблизительно ½ содержания ее в периферической крови;

· хлориды: 120-128 ммоль/литр;

· количество клеток-лейкоцитов (цитоз): у взрослых – до 10 клеток в 1 микролитре (у детей есть возрастные нормы, у них цитоз чуть выше);

· эритроцитов быть не должно;

· реакция Панди, Нонне-Апельта – отрицательны

Микробиологическое исследование проводят при подозрении на: 1) туберкулез (ч/з 24 часа на поверхности фибриновая пленка); обнаружение возбудителя: 2) менингит; 3) сифилис; 4) токсоплазмоз; 5) трипаносомоз. Вирусологическое исследование: при подозрении на поражение НС вирусами гриппа, энцефалита, менингитах вирусной этиологии, полиомиелите и т.д. Проводят иммунологические р-ции (Вассермана, Видаля и т.д.)

Билет 15

В1) Переломы. Определение, классификация, варианты смещения

Перелом – нарушение целостности кости на протяжении, вызванное механическим воздействием (травма) или влиянием патологического процесса в кости (опухоль, воспаление).

Классификация: 1.По происхождению – Врожденные, приобретенные (травматологические, патологические). 2. В зависимости от повреждения тех или иных органов или тканей (осложненные, неосложненные) или кожных покровов (открытые, закрытые). 3. По локализации – диафизарные, эпифизарные, метафизарные. 4. По отношению линии перелома к продольной оси кости – поперечные, косые, винтообразные. 5. По положению костных отломков относительно друг друга – со смещением, без смещения.

Смещение отломков может быть первичным – под воздействием вызвавшей перелом механической силы (удар, сгибание) и вторичным – под влиянием сокращения мышц. Различают следующие виды смещения отломков – по оси, или под углом, когда нарушается ось кости и отломки располагаются под углом друг к другу. Боковое смещение, или по ширине – отломки расходятся в стороны. Смещение по длине – когда отломки смещаются по длинной оси кости. Смещение по периферии – когда периферический отломок повернут вокруг оси кости. Смещение отломков приводит к деформации конечности, имеющий определенный вид: утолщение, увеличение окружности – при поперечном смещении, нарушение оси – при осевом смещении, укорочение или удлинение – при смещение по длине.