Оснащение: шприц ёмкостью 5 мл с иглой, раствор местного анестетика (0,5-1% раствор новокаина), 70% раствор спирта, ватные шарики, стерильные перчатки.

Техника выполнения. Паравертебральная блокада показана при межрёберной невралгии различной этиологии, дегенеративно-дистрофических заболеваних поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом. В лежачем или сидячем положении больного, определяют линию остистых отростков. Отступя на 3-3,5 см ниже и 1-1,5 см каудально соответствующего остистого отростка, делают вкол иглы и проводят ее вертикально по отношению к кожным покровам, производя инфильтрацию анестетиком. На глубине 4 см игла упирается в поперечный отросток. Изменив слегка направление, иглу проводят по верхнему или нижнему краю поперечного отростка еще на глубину 1 см и вводят 10-15 мл 0,5 - 1% раствора новокаина. Таким образом, блокируются веточки задней ветви спинномозгового нерва, иннервирующие дугоотросчатые суставы, мыщцы и связки дорсальной поверхности туловища.

Межрёберная новокаиновая блокада показана при одиночных и множественных переломах рёбер, ушибах грудной клетки, межрёберной невралгии. Положение больного на здоровом боку или сидя. В наиболее болезненную точку или отступя 3-4 см от места крепитации костных отломков в сторону позвоночника, вводят иглу до упора в нижний край ребра, инфильтрируя мягкие ткани 1% раствором новокаина. Затем, наклоняя кончик иглы каудально и соскальзывая с нижнего края ребра, проводят аспирационную пробу и вводят ещё 5-10 мл анестетика. Для усиления действия анестетика к нему может быть добавлен медицинский спирт в соотношении 4:1.

Билет 19

(1)рана – механическое нарушение целостности кожи, слизистых оболочек или глублежащих тканей и внутренних органов при одновременном нарушении целостности кожных покровов.

·  С учетом причины повреждения: операционные (асептические), образовавшиеся при хирургических операциях, выполненных в асептических условиях; случайные (всегда инфицированы). В специальную группу выделяют боевые раны.

· По характеру повреждения в зависимости от вида травмирующего агента: резаные(vulnusincisum), колотые(vulnuspunctum), рубленые(vulnuscaesum), ушибленные(vulnuscontusum), размозженные (vulnusconguassatum), рваные(vulnuslaceratum), укушенные(vulnusmorsum), огнестрельные(vulnusscloperium), отравленные(vulnusvenenatum), смешанные(vulnusmixtum).

· В зависимости от наличия в ране микробной флоры: асептические(только операционные); инфицированные(все случайные раны); гнойные (раны, в которых уже началось воспаление).

· По отношению к полостям тела: проникающие (в полость груди, живота, черепа, сустава); непроникающие (повреждение ограничивается стенкой полостей)

· В зависимости от воздействующих факторов: неосложненные (повреждение ограничивается только механическим повреждением тканей); осложненные (кроме механического, присоединяется действие других факторов: ядов, отравляющих, радиоактивных веществ, инфекции, ожога или отморожения).

Клиническая картина складывается из местных(боль, кровотечение, зияние раны) и общих (острая анемия, шок, инфекция)симптомов.

Боль в момент ранения возникает вследствие повреждения рецепторов и нервных стволов. Ее интенсивность зависит от: 1)количества нервных элементов в зоне повреждения; 2)реактивности организма и нервно-психического состояния пострадавшего; 3)характера ранящего предмета и быстроты нанесения травмы.

Кровотечение зависит от характера и количества разрушенных при ранении сосудов.

Зияние раны определяется ее величиной, глубиной и нарушением эластических волокон кожи.

Резаная рана имеет ровные края, ограничена, как правило, мягкими тканями. Наносят ножом, бритвой, осколками стекла, металла. М. сочетаться с повреждением крупных кровеносных сосудов, нервов, мышц, сухожилий. Колотая рана, нанесенная шилом, штыком и пр, отличается малыми размерами входного отверстия и сопровождается незначительным повреждением окружающих тканей. Необходимо тщательное обследование больного из-за опасности повреждения внутренних органов. На конечностях возможно ранение крупных сосудов с образованием гематом, с кровоизлияниями в толщу мышцы. Рубленая рана  наносится тяжелым острым предметом(топор, шашка), имеет ровные края, характеризуется глубоким повреждением тканей с осаднением краев раны, кровоизлияниями вокруг. Возможны повреждения костей, ушиб окружающих тканей, повреждение внутренних органов. Ушибленная рана имеет неправильную форму. Окружающие ткани размозжены, вокруг раны – выраженные кровоизлияния, гематомы. Жизнеспособность таких тканей нарушена, и в последующем они подвергаются некрозу. Рана наносится тупым предметом. Рваная рана может быть нанесена движущимися частями механизмов, трансмиссий, пилой. Рана имеет неправильную форму, края зазубрены, отмечаются массивные кровоизлияния в коже, подкожной клетчатке, мышцах, рана заполнена сгустками крови, кровоточит умеренно. Укушенная рана (возникает при укусе животными или человеком). Она имеет те же особенности, что рваные и ушибленные раны, но отличается тяжелой инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного. Огнестрельная рана. Особенностью является обширность повреждения тканей, обусловленная высокой скоростью ранящего предмета, а также повреждением осколками костей. Различают 3 зоны повреждения: раневой канал, зону первичного травматического некроза или контузии и зону молекулярного сотрясения (коммоции) тканей. Раневой канал содержит осколки снарядов, обрывки тканей, одежды и др инородные тела, сгустки крови. Зона травматического некроза представлена некротизированными тканями, прилежащими непосредственно к раневому каналу. В зоне молекулярного сотрясения определяются кровоизлияния и расстройство капиллярного кровотока. Отравленные раны возникают при укусах(ядовитые змеи, насекомые), при попадании в рану отравляющих веществ(бытовые, промышленные, боевые отравляющие вещества, радиоактивное загрязнение).

Первая помощь: Предусматривает остановку кровотечения, наложение повязки и транспортную иммобилизацию. При выраженном артериальном или венозном кровотечении накладывают жгут. Кожу вокруг раны смазывают раствором йода, йодоната, удаляют из раны свободно лежащие крупные инородные тела. На рану накладывают стерильные салфетки и перевязывают. При проникающем ранении груди необходимо как можно раньше наложить герметизирующую (окклюзионнкю) повязку для прекращения сообщения полости плевры с окружающей средой.

(2)свищ – пат ход в тканях, представляющий собой узкий канал, выстланный эпителием или грануляциями и соединяющий орган, естественную или пат полость с поверхностью тела или полости между собой.

Классификация свищей:

По происхождению: Врожденные – боковые свищи шеи, свищи пупка; Приобретенные – последствия остеомиелита, опухоли, травма, искусственные свищи.

По отношению к внешней среде: Наружные свищи полых органов – кишечный, мочевого пузыря, параректальный; Внутренние – желудочно-кишечный, бронхо-плевральный, межкишечный. Наружные свищи мягких тканей – лигатурный;

По строению: Гранулирующий; Эпителизированный; Губовидные – эпителий слизистой оболочки переходит в кожные покровы.

По характеру отделяемого: Мочевые; Слюнные; Ликворные; Каловые

Пат анатомия свищей:

Свищевой ход может быть выстлан грануляциями, такие свищи могут закрываться самопроизвольно. При длительно существующих гранулирующих свищах отделяемое его может оказывать раздражающее влияние на стенки свища и окружающие ткани с развитием воспаления и последующим образованием грубой рубцовой ткани. Эпителизированные и губовидные свищи выстланы эпителием, такие свищи не имеют тенденции к самопроизвольному закрытию. Свищ и имеют наружное кожное устье, различной длины канал и внутреннее устье. Губовидные свищи могут быть полными, когда все содержимое органа выделяется наружу, и неполными – содержимое частично выделяется через просвет свища. Свищи в основном бывают одиночными, реже множественными (около свища возникают многочисленные затеки содержимого органа, гноя, развиваются абсцессы, которые, прорываясь наружу или в орган, образуют множественные свищи).

Из искусственных свищей наибольшее значение имеют наружные – стомы (колостома, нефростома) и внутренние анастамозы (гастроэнтероанастамоз, холецистоеюноанастамоз) и анастамоз между артерией и веной для проведения гемодиализа.

Лечение свищей подразумевает устранение препятствия, поддерживающего свищ, прижигание грануляций и оперативное закрытие свища. Местно предохраняют кожу от раздражения отделяемым (паста Лассара, трубчатые свищи). Устанавливают моче- и калоприемники. Губовидные свищи закрываются только в результате оперативного лечения.

(3)несвободная кожная пластика предусматривает формирование лоскута кожи и подкожной клетчатки, сохраняющего связь с материнской тканью через питающую ножку. Ножка лоскута должна быть достаточно широкой, чтоб обеспечить его хорошее кровоснабжение.

Местная (регионарная) пластика производится с использованием окружвющих тканей путем их перемещения.

1. В ряде случаев после мобилизации окружающих тканей дефект кожи можно ушить обычным способом.

2. Послабляющие разрезы, произведенные на расстоянии нескольких см от краев дефекта, позволяют сблизить края раны и наложить швы.

3. Z -образная пластика применяется при деформации кожи грубыми рубцами для восстановления нормальных соотношений частей тела, измененных рубцовыми сращениями. После иссечения рубцовых тканей выкраивают и перемещают кожные лоскуты.

4. Вращающийся языкообразный кожный лоскут выкраивают на участке здоровой кожи рядом с дефектом и , перемещая его, закрывают дефект. Донорский участок закрывают свободным кожным лоскутом или ушивают обычным способом.

Пластика перемещением лоскута с отдаленных участков тела применяется, когда в окружности дефекта нет тканей для формирования лоскута.

Мостовидная пластика используется для пластики кожных дефектов пальцев, кисти, предплечья. донорским участком может быть кожный лоскут на животе, в обл предплечья. В обл донорского участка производят 2 параллельных разреза и между ними мобилизуют участок кожи – создают «мостик», под которым помещается поврежденный фрагмент конечности так, чтобы отслоенный лоскут покрывал дефект. Лоскут пришивают к ране. Приживление наступает на 10-15 сутки. В эти сроки можно отсечь лоскут от питающей ножки.

Пластика мигрирующим лоскутом предусматривает формирование лоскута в отдаленных частях тела, постепенно он «транспортируется» к дефекту.

Стебельчатый лоскут формируют за счет сшивания краев кожного лоскута между собой, образуя трубчатый стебель в виде рукоятки чемодана.