1. Оказание лечебно-профилактической помощи.

2. Проведение санитарно-просветительной работы.

3. Реабилитация (медикаментозная, ортопедическая, логопедическая, социальная).

Задачи III этапа (поликлиника):

1. Диспансеризация.

2. Реабилитация.

3. Санитарно-просветительная работа.

Диспансеризация . Осмотр недоношенного ребенка в течение 1-х суток с момента выписки. На 1-м месяце жизни недоношенный ребенок осматривается участковым педиатром еженедельно, 1 раз осматривается зав. отделением. В течение 1-го полугодия жизни осмотр недоношенного ребенка осуществляется 2 раза в месяц на дому. Со 2-го полугодия — 1 раз в месяц в условиях поликлиники. Во время диспансерного наблюдения осуществляется оценка физического и нервно-психического развития.

Масса тела:

1 мес. жизни: 1–2 ст. — 400 г;    3–4 ст. — 300 г.

2–10 мес.:              1–2 ст. — 700 г;    3–4 ст. — 600 г.

11–12 мес.: 1–2 ст. — 500 г;    3–4 ст. — 400 г.

Длина тела:

I квартал     3–5 см.

II квартал        3–2,5 см.

III–IVквартал 1–1,5 см.

Окружность головы:

До 3 мес.      1,5–2 см.

С 4 мес. не более 1 см.

Реабилитация :

сохранение грудного вскармливания;

повышение иммунологической реактивности организма (гимнастика, массаж, прогулки на свежем воздухе, закаливание);

профилактика рахита и железодефицитной анемии;

профилактика инфекций (индивидуальный календарь прививок);

социальная.

Профилактика преждевременных родов включает:

1. социально-экономические факторы;

2. планирование семьи;

3. лечение экстрагенитальной патологии до наступления беременности;

4. лечение урогенитальной инфекции;

5. консультирование в поликлиниках «брак и семья»;

6. подсадка лимфовзвеси (2 мл = из 150 мл крови) во время беременности или вне ее;

7. культуру половой жизни.

Переношенным ребенок считается, если он родился при сроке гестации более 42 недель (295 дней и более), независимо от массы тела при рождении. Термин «переношенный ребенок» часто используют как синоним термина «перезрелый новорожденный». Клиническими признаками переношенности являются отсутствие лануго, отсутствие первородной смазки, удлиненные ногти, обильный волосяной покров на голове, пергаментная кожа, шелушение эпидермиса и повышенная возбудимость. Переношенные дети находятся в повышенной группе риска по заболеваемости и смертности (в 2–3 раза выше, чем у родившихся в срок). У них значительно чаще регистрируются асфиксия, родовые травмы ЦНС, аспирационный синдром, инфекционно-воспалительные заболевания. У детей, имеющих признаки переношенности (перезрелости), выявляются изменения функции ЦНС с синдромом вегетовисцеральных нарушений (лабильность ЧД и ЧСС, упорные срыгивания, запоры, нарушения сна).

Основными показателями физического развития новорожденного ребенка являются: масса и длина.

Масса при рождении может быть:

достаточной — от 2500 до 4000 г;

низкой — от 2499 до 1500 г;

очень низкой — от 1499 до 1000 г;

экстремально (чрезвычайно) низкой — от 999 до 500 г;

большой — от 4000 до 4500 г;

чрезвычайно большой — более 4500 г.

Длина новорожденного в среднем варьирует от 45 до 53 см, окружность головы 32(33)–37(38) см.

Для оценки показателей физического развития доношенных, недоношенных и переношенных младенцев, используют перцентильные таблицы или средние статистические показатели (таблицы Г.М. Дементьевой). Согласно оценочным таблицам физического развития, новорожденные могут быть разделены на 4 группы:

1) с нормальным для своего гестационного возраста физическим развитием от Р10–Р90 и колебанием в пределах ±2;

2) с низкой массой и длиной по отношению к гестационному возрасту (обусловлено замедленным внутриутробным ростом плода — ЗВУР), эти показатели будут ниже Р10 и более ―2 отклонений. К этой группе будут отнесены новорожденные:

маловесные для срока гестации — масса тела при рождении ниже Р10, длина больше Р10,

маленькие для срока гестации — масса тела и длина при рождении меньше Р10.

Частота рождения детей с нарушением внутриутробного роста составляет 30–40 %, увеличиваясь до 70 % в развивающихся странах. Смертность среди данной группы младенцев в 3–10 раз превышает таковую у новорожденных с нормальным развитием. Важно отметить, что около 10% случаев ЗВУР связано с патологическим кариотипом, еще в 10% - с врожденной инфекцией (цитомегаловирусной, краснухой, токсоплазмозом, сифилисом). В остальных случаях причиной данного состояния является маточно-плацентарная недостаточность.

В клинической практике выделяют 3 клинических варианта ЗВУР: гипотрофический (асимметричный); гипопластический (симметричный); диспластический — обычно проявление наследственной патологии с наличием пороков развития, нарушением телосложения, дизэмбриогенетических стигм.

По сроку возникновения – раннюю, характерную для асимметричного варианта ЗВУР, вследствие относительного уменьшения количества клеток; позднюю, как проявление симметричного варианта и характеризуется меньшими темпами гипертрофии клеток.  

По степени тяжести: легкая - отклонение показателей физического развития ниже 10Р и до ―2; среднетяжелое ниже 5Р до 3Р и от ―2 до ―3; тяжелая - ниже 3Р и более ―3 с наличием стигм дизэмбриогенеза, пороков развития.

Гипотрофический вариант  (асимметричный) встречается до 80% случаев и характеризуется снижением массы тела при рождении ниже 10Р без отставания в длине тела и окружности головы. Такие дети выглядят худыми, окружность живота меньше окружности головы за счет уменьшения размеров печени и истощения запасов гликогена, склонны к большой потере первоначальной массы тела и к более медленному ее восстановлению. Длительно сохраняется транзиторная желтуха, отсутствует гормональный криз. У этих младенцев часто отмечаются синдром гипервозбудимости, явления полицитемии, гипокальциемии, гипонатриемии, гипомагниемии, гипогликемии, гипербилирубинемии. Возможно проявления дыхательных и геморрагических расстройств. У большинства новорожденных с данным вариантом ЗВУР антенатальных поражений головного мозга нет.    

Гипопластический вариант (симметричный) составляет 20 – 25%. Новорожденные имеют относительно пропорционально снижение всех параметров физического развития при рождении — ниже 10Р. Они выглядят пропорциально сложенными, но маленькими, у них могут быть единичные стигмы дизэмбриогенеза (не более 3 - 4). Соотношение между окружностью головы и груди не нарушено. Такие младенцы склонны к гипотермии, развитию полицитемии, гипогликемии, гипербилирубинемии, дыхательным расстройствам и наслоению инфекций.

Диспластический вариант  — обычно проявление наследственной патологии с наличием пороков развития, нарушением пропорций тела, дизэмбриогенетических стигм (диагностическое значение имеет обнаружение пяти и более стигм одновременно). Для таких детей характерны тяжелые неврологические расстройства, обменные нарушения, склонность к анемизации и инфицированию. Новорожденные с данным вариантом ЗВУР подлежат медико-генетическому обследованию с кариотипированием.

  Новорожденные с нарушением внутриутробного роста имеют высокий риск возникновения таких острых состояний, как асфиксия в родах, мекониальная аспирация, легочное кровотечение, гипогликемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз. Нарушение внутриутробного роста плода в 50 % случаев ведет к отставанию в физическом развитии в раннем возрасте, у 40 – 60 % детей — задержка интеллектуального развития, невропатические реакции.

Постнатальная адаптация детей с нарушением внутриутробного роста, низкой массой тела при рождении и недоношенных отличается следующими особенностями: незрелостью жизненно важных функциональных систем, их повреждением в антенатальном периоде или в периоде родов.

Принципы выхаживания и вскармливания данной группы новорожденных аналогичны недоношенным младенцам и включают следующие общие принципы:

1) проведение родов в специализированных стационарах с хорошо подготовленным медицинским персоналом и наличием медицинского оборудования для выхаживания таких новорожденных;

2) создание оптимального температурного режима в момент родов и после рождения;

3) обеспечение адекватной оксигенации;

4) обеспечение рационального питания;

5) профилактика гипербилирубинемии;

6) восполнение высоких потерь жидкости с учетом склонности к быстро возникающим перегрузкам, развитию гипернатриемии, острой почечной недостаточности, гиперосмолярности, отечного синдрома;

7) контроль за уровнем глюкозы и электролитов в сыворотке крови и моче;

8) контроль и коррекция нарушенного равновесия кислот и оснований крови;

9) антибактериальная терапия с первых дней жизни при наличии факторов риска внутриутробной или постнатальной инфекции.

Необходимо отметить, что для маловесных и маленьких для срока гестации новорожденных в клиническом плане наиболее характерны следующие клинические синдромы: энцефалопатический, геморрагический, анемический, респираторный, желтушный, кардиоваскулярный, диспептический, дистрофический.

К факторам, способствующим задержке роста плода и преждевременным родам, можно отнести:

социально-экономические (заработная плата, условия жизни, питание беременной, время ухода в декретный отпуск и др.);

социально-биологические (вредные привычки: курение, алкоголизм, наркомания; возраст родителей, профессиональные вредности и др.);

клинические — экстрагенитальная патология, эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз и др.), угроза прерывания беременности, гестоз, аномалии развития плаценты, пуповины и органов половой сферы, наследственные заболевания, многоплодная беременность, ВУИ, пороки развития плода, изоиммунологическая несовместимость, стрессовые ситуации.

3) новорожденные с недостаточным питанием (врожденная гипотрофия) — при этом масса и длина больше Р10 и колебанием их в пределах –2, с клиническими проявлениями у таких детей трофических расстройств — недоразвитие или отсутствие подкожно-жировой клетчатки, снижение эластичности и тургора тканей, сухость и шелушение кожных покровов;

4) с крупной массой, превышая долженствующую к гестационному возрасту более Р90 и +2.

Причем, крупновесные новорожденные могут быть с гармоничным или дисгармоничным развитием, которое определяют с помощью коэффициента гармоничности КГ= масса (кг) / площадь тела (длина в м³ ), при КГ от 22,5–25,5 дети гармоничные, КГ 25,5 дисгармоничные с преобладанием массы над длиной тела, КГ 22,5 дисгармоничные с преобладанием длины тела по отношению к массе.

Зрелость новорожденного ребенка определяется по совокупности морфологических (клинических) и функциональных признаков по отношению к гестационному возрасту, а также биохимическими показателями.

Под зрелостью понимают готовность органов и систем ребенка к обеспечению его внеутробного существования.

Зрелым считается здоровый доношенный ребенок, у которого морфологическое и функциональное состояние органов и систем соответствует его сроку гестации. Все недоношенные дети являются незрелыми по отношению к доношенным. Но, в то же время, они могут быть достаточно зрелыми в функциональном отношении к своему гестационному возрасту, однако их органы и системы неспособны обеспечить их существование во внеутробной жизни. Среди доношенных новорожденных также могут встречаться незрелые. Это дети, у которых морфологическая и функциональная зрелость ниже их срока гестации. Гестационный возраст определяют акушеры-геникологи при объективном обследовании беременной (шевеление плода, высота стояния дна матки, срок последней менструации, по данным УЗИ, параметрам альфа-фетопротеина.

Степень морфологической зрелости младенца устанавливается по комплексу внешних признаков: пропорции тела, плотности костей черепа и размеру родничков, наличию первородной смазки при рождении, развитию грудных желез, форме ушных раковин, состоянию кожных покровов, выполнению ногтевой пластинкой ногтевого ложа и т. д. В 1971 г. Петруссом была предложена оценочная таблица степени зрелости, которая включает в себя 5 внешних морфологических признаков:

ушная раковина;

диаметр ореола сосков;

исчерченность стоп;

наружные половые органы;

цвет кожи.

Каждый из указанных признаков оценивается от 0 до 2 баллов. Полученная сумма баллов прибавляется к 30. Итоговый результат соответствует степени морфологической зрелости новорожденного ребенка. Если он совпадает с гестационным возрастом, следовательно, ребенок зрел к своему сроку гестации. Все недоношенные дети являются незрелыми, в тоже время, они могут быть достаточно зрелыми в функциональном отношении к своему гестационному возрасту, но неспособны к во внеутробной жизни.

Таблица 1

Таблица Петрусса

Функциональная зрелость новорожденного ребенка определяется зрелостью:

ЦНС — наличие и выраженность сосательного, глотательного и других рефлексов периода новорожденности, удержанием собственной температуры тела при адекватном температурном режиме окружающей среды;

органов дыхания — правильный ритм дыхания, отсутствие приступов апноэ и цианоза;

сердечно-сосудистой системы — правильный ритм сердечных сокращений, нет расстройства микроциркуляции, а также нормальным функционированием других органов и систем.

Таблица 2