ВВЕДЕНИЕ
Период новорожденности — наиболее критический возрастной период у детей. Его патология сложна и разнообразна. Неправильное ведение родов, недостаточный уход, несоблюдение санитарно-противоэпидемического режима и пр. способствуют повышению заболеваемости и смертности среди новорожденных. Наибольшая смертность наблюдается на первой неделе жизни и, особенно, в первые три дня после родов. Естественно, большое значение имеет переход от внутриутробных условий жизни к внеутробным и приспособление новорожденного к факторам внешней среды. Организм новорожденного впервые принимает на себя такие жизненно важные функции, как дыхание, терморегуляцию, кровообращение, пищеварение и др. Поэтому знание особенностей течения раннего неонатального периода, правильный уход за новорожденным ребенком исключительно важен для его дальнейшего развития и здоровья.
ПЕРИОДЫ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
I. Период внутриутробного развития — длится от зачатия до родов.
Подразделяется на 2 фазы:
а) фазу эмбрионального развития — ее продолжительность — от зачатия до 11–12 недель беременности;
б) фазу плацентарного развития — с 11–12 недель гестации до конца беременности.
II . Период новорожденности (неонатальный) — длится от рождения ребенка до 28 дней жизни. Включает в себя:
а) ранний неонатальный период — от рождения до 7-го дня жизни ребенка;
б) поздний неонатальный период — от 7 до 28 дня жизни.
Выделяют также перинатальный период — с 22-х недель внутриутробного развития до 7-го дня жизни ребенка. Он подразделяется:
а) на антенатальный период — с 22-х недель внутриутробного развития до начала родов;
б) интранатальный период — от начала родовой деятельности до рождения ребенка;
в) на ранний неонатальный период — с рождения до 7-го дня жизни новорожденного.
III . Грудной возраст (или младший ясельный) — от 28 дней до 1 года жизни ребенка.
IV . Период молочных зубов — с 1 года до 6 лет. Подразделяется:
а) на преддошкольный или старший ясельный — от 1 года до 3-х лет жизни ребенка;
б) на дошкольный возраст — от 3-х до 6 лет.
V . Младший школьный возраст (период отрочества) — от 6–7 лет до 12 лет.
VI . Старший школьный возраст (период полового созревания) — от 12 до 15 лет.
НЕОНАТОЛОГИЯ
Это достаточно молодая наука. Как самостоятельный раздел медицины (раздел педиатрии) возникла в XX в. Она изучает возрастные особенности и заболевания детей первых 4-х недель жизни.
Термины «неонатология» и «неонатолог» были предложены американским педиатром Александром Шаффером в 1960 г. Неонатология состоит из трех слов: греческого «neos» — новый, латинского «natus» — рожденный и греческого «logos» — учение.
Таблица Петрусса
| Признаки | 0 | 1 | 2 |
| Кожа | Красная, отечная, тонкая | Красная, пастозная | Розовая |
| Ушная раковина | Бесформенная, мягкая | Наличие завитка и отсутствие противозавитка | Твердая, оформленная |
| Исчерченность стоп | 1–2 черты в дистальном отделе | ½ дистального отдела | Почти полностью |
| Грудная железа | Розовая точка | Æ ореола соска < 5 мм | Æ ореола соска > 5 мм |
| Наружные половые органы | Яички в паховых каналах | Яички на входе в мошонку | Яички в мошонке |
| Малые половые губы преобладают над большими, зияние половой щели, гипертрофированный клитор | Равновеликие большие и малые половые губы | Большие половые губы прикрывают малые |
Функциональная зрелость новорожденного ребенка определяется зрелостью:
ЦНС — наличие и выраженность сосательного, глотательного и других рефлексов периода новорожденности, удержанием собственной температуры тела при адекватном температурном режиме окружающей среды;
органов дыхания — правильный ритм дыхания, отсутствие приступов апноэ и цианоза;
сердечно-сосудистой системы — правильный ритм сердечных сокращений, нет расстройства микроциркуляции, а также нормальным функционированием других органов и систем.
Таблица 2
УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМИ
Уход за новорожденными в родзале
Первичный туалет новорожденного
Заранее перед родами подготавливается индивидуальный стерильный комплект для новорожденного: 3 стерильные пеленки, одеяло, катетеры для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей и носа, пипетки и ватные шарики для профилактики гонобленнореи, 2 зажима Кохера (для пережатия пуповины), ножницы для рассечения пуповины, скобка Роговина (накладывается на остаток пуповины), палочки с ватой для обработки пуповины.
Этапы первичного туалета новорожденного:
Отсасывание слизи из ротоглотки проводится резиновой грушей или катетером в момент рождения головы.
Новорожденного принимают в стерильную подогретую пеленку и укладывают на одном горизонтальном уровне с матерью (чтобы не допустить трансфузии крови к плаценте или к ребенку).
Повторно проводят отсасывание слизи из ротоглотки.
Обработка пуповины. Проводится в 2 этапа. 1-й — в первые 10 с после рождения пуповину пережимают двумя зажимами Кохера: один накладывается на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй — на несколько сантиметров выше. Отрезок пуповины между зажимами обрабатывается 5 %-ным спиртовым раствором йода или 96-градусным спиртом, затем пересекается ножницами.
Ребенка показывают матери, объявляют пол и переносят на пеленальный столик с подогревом, покрытый стерильной пеленкой под лампу. 2-й этап обработки пуповины: пуповину протирают сначала спиртом, затем сухой салфеткой, туго отжимают между пальцами и на расстоянии 0,2–0,3 см от пупочного кольца накладывают скобку Роговина. Затем пуповину перерезают на расстоянии 1,5–2 см от скобки Роговина, после чего срез обрабатывают 5 %-ным спиртовым раствором йода или 5 %-ным раствором KMnO4.
Профилактика гонобленнореи проводится 30 %-ным раствором альбуцида (натрия сульфацила) дважды — сразу после родов и через 2 ч после родов (по 1 капле в оба глаза). Девочкам в половую щель закапывают по 1–2 капли 1–2 %-ного раствора серебра нитрата. Делается запись в истории болезни с указанием точного времени проведения профилактики.
Удаление первородной смазки. Осуществляется стерильной марлевой салфеткой, смоченной стерильным вазелиновым или растительным маслом из индивидуальных флаконов. Если ребенок загрязнен меконием или кровью, его нужно искупать под проточной водой.
Взвешивание производят на весах, покрытых индивидуальной стерильной пеленкой.
Измерение ребенка проводят на столе, к торцу которого прикрепляют сантиметровую ленту. К ней после измерения прикладывают полоску клеенки, которой измеряли ребенка.
Уход за ребенком в палатах новорожденных
Ежедневный туалет новорожденного. Проводится утром перед первым кормлением. Ребенка взвешивают, измеряют температуру тела, затем проводят обработку глаз от наружного угла глаза к внутреннему стерильными ватными шариками, смоченными физиологическим раствором. Для туалета носовых ходов используют жгутики, смоченные стерильным растительным маслом (жгутики вводят в носовые ходы на глубину 1–1,5 см). Затем протирают лицо ватными шариками (растворы как для глаз). После этого тампонами, смоченными в стерильном вазелиновом или растительном масле, обрабатывают естественные складки (сначала подмышечные, затем паховые).
При пеленании (перед каждым кормлением) детей подмывают под проточной водой в направлении спереди назад. Обработка остатка пуповины проводится ежедневно 3 %-ным раствором перекиси водорода, затем сухой палочкой культю просушивают, после чего пуповинный остаток смазывают 5 %-ным раствором KMnO4. После отпадения пуповинного остатка необходимо проводить обработку пупочной ранки этими же растворами до ее эпителизации (к 14 дню жизни у доношенных и до 3–4-х недель жизни — недоношенных).
ОРГАНИЗАЦИЯ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДОНОШЕННЫХ
НОВОРОЖДЕННЫХ. ПРЕИМУЩЕСТВА ГРУДНОГО
ВСКАРМЛИВАНИЯ. ДЕСЯТЬ ПРИНЦИПОВ УСПЕШНОГО
ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ
Организация вскармливания и кормления детей
в родильном доме
В 1989–1990 гг. Всемирной организацией здравоохранения была подготовлена крупномасштабная программа в поддержку грудного вскармливания, в цели и задачи которой входили пропаганда грудного вскармливания и создание в роддомах условий для успешного кормления новорожденных материнским молоком.
Суть программы изложена в 10 принципах успешного грудного вскармливания:
1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц.
2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания.
3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.
4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.
5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей.
6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.
7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате.
8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию.
9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.).
10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.
Для выполнения данных принципов работа родильных домов должна быть организована так, чтобы обеспечить контакт матери и ребенка сразу после родов, совместное пребывание матери и ребенка, круглосуточный «свободный» режим кормления новорожденного. Первое прикладывание здоровых новорожденных к груди необходимо проводить в родзале в первые полчаса после родов. Для этого ребенка после перевязки пуповины выкладывают на живот матери и он сам «приползает» к груди и начинает сосать.
Преимущества раннего прикладывания к груди:
происходит более раннее заселение кожи и кишечника ребенка нормальной микрофлорой;
повышается устойчивость новорожденного к инфекциям;
активнее стимулируется лактация у матери;
улучшается течение III-го периода родов и послеродового периода;
быстрее устанавливается психоэмоциональный контакт между матерью и ребенком.
Преимущества совместного пребывания матери и ребенка:
возможность постоянного контакта и доступа матери к новорожденному (круглые сутки);
возможность осуществлять кормление «по требованию»;
возможность наблюдать каждую реакцию ребенка;
легче проводить подготовку и обучение матери правилам ухода за ребенком;
укрепляется связь между матерью и новорожденным;
уменьшается риск больничных инфекций.
Преимущества грудного вскармливания:
1. Качество и соотношение белков, жиров и углеводов материнского молока идеально для усвоения организмом ребенка (оптимальная и сбалансированная пищевая ценность).
2. Женское молоко содержит биологически активные вещества и факторы иммунитета (ферменты, гормоны, иммуноглобулины, лизоцим), способствующие противоинфекционной устойчивости детей (защитная роль грудного молока).
3. Минеральные вещества (кальций, фосфор, микроэлементы) оптимально соответствуют потребностям ребенка, всасываются в 2 раза лучше, чем из коровьего молока (высокая усвояемость как микро- и макроэлементов, так и белков, жиров и углеводов).
4. Грудное молоко обеспечивает активное размножение в кишечнике новорожденных бифидо-флоры, т. е. благоприятно влияет на формирование биоценоза кишечника.
5. Для грудного молока характерны оптимальная температура и низкая осмолярность.
6. Грудное вскармливание адекватно регулирует формирование зубочелюстной системы.
7. При кормлении грудью устанавливается лучший психоэмоциональный контакт между матерью и ребенком, сильнее взаимная привязанность.
8. Грудное молоко — самая дешевая пища (экономический эффект грудного вскармливания).
9. У детей, находящихся на грудном вскармливании ниже риск развития язвенно-некротического энтероколита, синдрома внезапной смерти, аллергических заболеваний.
10. Исследованиями зарубежных авторов установлено, что у детей, которые находились на грудном вскармливании, реже наблюдаются гипертония, атеросклероз, сахарный диабет, лимфомы. Кроме того, для них характерны более высокие показатели умственного развития.
Принципы успешного грудного вскармливания касаются только здоровых новорожденных, родившихся от здоровых матерей. В случае болезни матери и/или ребенка, невозможности вскармливать грудью вопросы кормления решаются индивидуально.
Виды вскармливания новорожденных.
Формулы расчета питания у доношенных новорожденных
По терминологии ВОЗ выделяют следующие виды грудного вскармливания:
Полное грудное вскармливание (по отечественной терминологии — естественное вскармливание). При нем ребенок не получает ничего, кроме грудного молока или наряду с грудью матери получает соки или воду в объеме не более 1–2 глотков не чаще 1–2 раз в день.
Частичное грудное вскармливание (по отечественной терминологии приближается к термину «смешанное вскармливание»).
Выделяется III степени частичности:
I. «Высокий уровень» — грудное молоко составляет более 80 % суточного объема.
II. «Средний уровень» — грудное молоко составляет 20–79 % суточного объема.
III. «Низкий уровень» — грудное молоко составляет до 20 % суточного объема.
3. Знаковое или символическое грудное вскармливание — такое прикладывание к груди, при котором ребенок практически не получает пищи и которое проводится только как форма психологической защиты.
Необходимое количество молока для доношенных новорожденных рассчитывается по следующим формулам:
1. Формула Финкельштейна (применяется до 7–8 дня жизни): суточное количество молока составляет 70 мл ´ n (при массе до 3200 г), 80 мл ´ n (при массе более 3200 г), где n — день жизни.
2. Формула Зайцевой: суточное количество молока в миллилитрах составляет 2 % массы тела (в граммах) ´ n, где n — день жизни.
3. Количество молока на одно кормление: 10 мл ´ n, где n — день жизни.
4. С 10 дня до 2 месяцев жизни. Суточное количество молока (в мл) составляет 1/5 массы тела (в граммах).
5. Энергетический метод: Суточная калорийность пищи составляет в первые сутки — 30–35 ккал/кг массы тела ребенка, в последующие дни увеличивается ежедневно на 5 ккал в сутки. С 10-го дня жизни ребенок получает 100 ккал/кг в сутки, на 14 день жизни — 110–120 ккал/кг в сутки, в 1 месяц — 130–140 ккал/кг в сутки.
УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМ РЕБЕНКОМ
В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ
При первом посещении ребенка врач должен тщательно собрать анамнез, проанализировать течение беременности и родов, наличие пограничных состояний или заболеваний в раннем неонатальном периоде. При осмотре ребенка оценивается состояние кожи и слизистых оболочек, его поведение, наличие и выраженность физиологических рефлексов, вид вскармливания, активность сосания, прибавка в массе, характер стула. Особое внимание следует обратить на состояние пупочной ранки, обязательно обучить мать ребенка технике ее обработки. Обычно заживление пупочной ранки происходит на 3-й неделе жизни (на 15–18 дни жизни). Длительно незаживающая пупочная ранка должна насторожить в отношении инфекций (омфалиты) или хирургической патологии (пупочный свищ).
Основные требования по уходу за новорожденными на дому
Ежедневный туалет. Туалет кожи, слизистых, пупочной ранки, подмывание ребенка осуществляются по тем же правилам, что и в палате новорожденных родильного дома. Полость рта обрабатывается только в случае молочницы. Ногти обрезаются маленькими ножницами с тупыми концами, которые предварительно обработаны 96-градусным спиртом.
Пеленание. По желанию родителей можно с первых дней жизни использовать кофточки и ползунки. Но в случае, если ребенка решили пеленать, применяют метод свободного и широкого пеленания. Суть свободного пеленания заключается в одевании ребенку с первых дней жизни тонкой распашонки, а поверх нее — кофточки с зашитыми рукавами. При этом ручки ребенка остаются свободными, объем их движений увеличивается, что благотворно сказывается на нервно-психическом развитии, а также функции дыхания. Широкое пеленание необходимо для правильного формирования тазобедренных суставов. При этом способе бедра разведены в стороны и создаются условия для правильного формирования тазобедренных суставов. Для этого на подгузник кладут 2 фланелевые пеленки, сложенные прямоугольником 15´35 см, которые заворачиваются между ножек к животику ребенка так, чтобы бедра находились в разведенном состоянии.
Купание. До 6 месяцев — ежедневно, затем можно купать через день. Температура воды должна быть 37–37,5°С, продолжительность ванны 5–7 мин. Мыло для мытья тела используется 1–2 раза в неделю, область промежности моют с мылом ежедневно.
Прогулки на свежем воздухе. Летом начинают сразу после выписки из стационара. Продолжительность первой прогулки — 15–20 мин, затем пребывание на улице увеличивают на 10–20 мин ежедневно. Весной и осенью продолжительность прогулки сокращается до 10–15 мин и длительность пребывания на свежем воздухе увеличивают на более короткий срок. В зимний период режим пребывания на свежем воздухе устанавливается индивидуально с учетом климата, состояния здоровья и особенностей ребенка.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Фамилия, имя, отчество отца
Возраст
Место работы, профессия
Вредные привычки
Состояние здоровья матери: соматические заболевания, эндокринная патология, гинекологические заболевания. Аллергологический анамнез.
Родословная схема (2 поколения). Заключение по родословной.
Акушерско-гинекологический анамнез: какая по счету беременность и роды. Исходы предыдущих беременностей. Осложнения настоящей беременности (гестоз, угроза прерывания, перенесенные острые заболевания, обострения хронических заболеваний, анемия беременных, гестационный пиелонефрит и т. д.).
Особенности течения родов: общая продолжительность родов, I периода, II периода. Безводный период. Осложнения во время родов (гестоз, первичная, вторичная слабость родовых сил, обвитие пуповины и т. д.). Акушерские пособия и операции при родоразрешении.
Дата родов.
Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин жизни.
Антропометрические показатели (масса и длина тела, окружность головы и грудной клетки).
Состояние ребенка при рождении и его соматический статус (первичный осмотр врача-неонатолога).
Заключение о характере течения беременности и родов.
Диагноз (период адаптации; нарушение периода адаптации и чем он обусловлен; заболевание, которым обусловлена тяжесть состояния ребенка).
Группы риска.
План обследования новорожденного ребенка исходя из диагноза и групп риска.
Оценка степени зрелости новорожденного по шкале Петрусса.
Оценка физического развития новорожденного по перцентильным таблицам. Общее заключение о соответствии степени зрелости и физического развития новорожденного ребенка его гестационному возрасту.
Status praesens
Дата. День жизни. Общее состояние. Поза ребенка (флексэрная, расслабленная, афлексорная). Двигательная активность (повышена, снижена, удовлетворительная). Кожа (розовая, цианотичная, «мраморная», иктеричная — степень распространенности и интенсивность, эритематозная, бледная, сухая, шелушащаяся). Наличие локального цианоза. Развитие подкожно-жировой клетчатки, тургор и эластичность мягких тканей. Высыпания, петехии, телеангио-эктазии, пигментные пятна, отеки, опрелости, дермографизм.
Состояние шейных, затылочных, подбородочных, подмышечных, паховых лимфоузлов.
Костно-мышечная система. Мышечный тонус (удовлетворительный, повышен, снижен, меняющийся, асимметричный). Форма головы, размеры родничков и их состояние (не напряжен, напряжен, западает, выбухает), состояние швов (закрыты, открыты — размер). Наличие родовой опухоли, кефалогематомы (размер и степень напряжения). Нарушения установки стоп (варусная, вальгусная, косолапость), деформация конечностей. Тазобедренные суставы (ограничение подвижности, «разболтанность», положительный симптом щелчка или Маркса).
Органы дыхания. Форма грудной клетки, симметричность. Характер носового дыхания (свободное, затрудненное, раздувание крыльев носа). Характер крика (громкий, слабый, стонущий, не кричит, болезненный). Характер дыхания (ритмичное, синхронное, поверхностное, аритмичное, стонущее, тахип-ноэ). Частота дыхания. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (РДС). Аускультативная картина в легких (дыхание — жесткое, ослабленное, пуэрильное; его проводимость), наличие хрипов (крепитирующих, мелко-, средне-, крупнопузырчатых). Характер перкуторного звука.
Сердечно-сосудистая система. Аускультативная картина (характер тонов — ясные, чистые, ритмичные, тахипноэ, брадипноэ; наличие шумов, их интенсивность и проводимость в точках выслушивания). Границы относительной сердечной тупости (соответствуют или не соответствуют возрастным нормам). ЧСС.
Органы пищеварения. Осмотр полости рта (язык, уздечка языка, твердое и мягкое небо, зев). Форма живота. Оценка пальпации живота (мягкий, напряжен), реакция ребенка (спокойный, беспокойный). Размеры печени и селезенки при пальпации или перкуссии. Состояние пупочной культи (сочная, сухая), пупочной ранки (сухая, чистая). Наличие и характер стула (меконий, переходный, желтый и т. д.).
Мочеполовая система. По какому типу развиты наружные половые органы? Наличие выделений из наружных половых органов. Положение и наличие яичек в мошонке.
Нервная система. Поведение ребенка (спокойный, беспокойный, угнетен, вялый). Физиологические рефлексы периода новорожденности (сосательный, поисковый, Моро, Бабкина, Робинсона, опоры, шага, Бауэра, защиты, Галанта, Переса). Наличие очаговых симптомов поражения черепно-мозговых нервов, менингеальных симптомов,
При наличии у новорожденного ребенка заболевания на момент осмотра, его обоснование и постановка диагноза.
Вскармливание (метод, характер). Расчет питания на день курации.
Лабораторные исследования и их трактовка.
Лечение (если проводится).
Дневники в дни курации новорожденных (1–3 дня).
Эпикриз:
От какой по счету беременности и родов родился ребенок?
Течение настоящей беременности и родов.
Состояние ребенка при рождении.
Оценка по шкале Апгар.
Масса тела при рождении и выписке, физиологическая убыль массы тела и время ее восстановления.
Когда приложен к груди ребенок?
Наличие пограничных состояний.
Время отпадения пуповинного остатка.
Время проведения ФКУ, БЦЖ.
Динамика состояния ребенка в отделении новорожденных и на момент выписки.
Группа здоровья (обоснование).
Рекомендации участковому педиатру согласно группе здоровья новорожденного.
Рекомендации матери по уходу за новорожденным (уход за пупочной
ранкой, гигиенические ванны, прогулки на свежем воздухе, температура в помещении, режим вскармливания).
План ведения новорожденных основных групп риска
(Г.Ф. Елиневская, 1990)
Таблица 3
| Группа риска | Факторы риска | Лечебные мероприятия, клинико-лабораторные исследования |
| 1. Риск внутриутробного инфицирования | 1. Острые инфекции в родах. 2. Перенесенные инфекции во время беременности (особенно вирусные) в последнем триместре беременности. 3. Хронические очаги инфекции с обострением во время беременности. 4. Носитель патогенного стафилококка. 5. Криминальные вмешательства. 6. Лихорадка в родах. 7. Преждевременные роды. 8. Эндокринная патология (сахарный диабет, гипотиреоз). | Родзал 1. Забор крови из сосудов пуповины для определения острофазовых показателей (СРБ, общий белок и его фракции, церулоплазмин, серомукоид, ДФА). 2. В первые 1–2 ч жизни посевы из наружного слухового прохода, содержимого желудка или ТБД, мекония, крови, из пупочных сосудов на флору и чувствительность к антибиотикам. 3. Кровь из пупочных сосудов на иммуноглобулины А и М. 4. Бактериоскопия желудочного содержимого или ТБД. 5. Отослать плаценту на гистологическое и бактериоскопическое исследование. 6. Если нет противопоказаний со стороны матери или новорожденного, дача молозива в родзале. Палата новорожденных 1. Общий анализ крови, тромбоциты. 2. Динамика острофазовых показателей. 3. Термометрия через 4–6 ч первые три дня. 4. Планирование введения иммуноглобулина человеческого (0,2–0,5 мл/кг) и назначения антибактериальной терапии. |
| 2. Риск развития гемолитической болезни новорожденных (ГБН) | 1. Кровь матери резус-отрицатель-ная, ребенка резус положительная. 2. Кровь матери 0(I) группы, ребенка А(II) или В(III). 3. Отягощенный акушерский анамнез (повторные роды, выкидыши, аборты, ГБН у предыдущих детей, гемотрансфузии, гемотерапия, трансплантация органов и тканей). 4. Наличие повышенного или «скачущего» титра антител во время беременности. | Родзал 1. Немедленно клемировать пуповину и отделить ребенка от матери. 2. Обеспечить свободное истечение крови матери из сосудов пуповины. 3. Определить группу крови и резус-фактор новорожденного из пуповинной крови. 4. Провести забор крови из пуповины для лабораторного определения билирубина по фракциям, альбумина, прямой реакции Кумбса. 5. Первобеременным резус-отрицатель-ным женщинам, родивших резус-поло-жительных детей в/м в первые 2-е суток ввести антирезусную сыворотку. |
Продолжение табл. 3
| Группа риска | Факторы риска | Лечебные мероприятия, клинико-лабораторные исследования |
| Палата новорожденных 1. Общий анализ крови, ретикулоциты, тромбоциты, гематокрит. 2. Исследование билирубина по фракциям в динамике с подсчетом его почасового прироста. 3. При необходимости проведение повторной реакции Кумбса или желатиновой пробы. 4. Определение глюкозы в крови. 5. При необходимости проведение непрямой реакции Кумбса (матери). 6. В первые часы жизни — очистительная клизма. | ||
| 3. Риск анте-интранатального поражения головного мозга | 1. Внутриматочная гипоксия плода, асфиксия новорожденного. 2. Оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-экстракция и т. д.). 3. Стремительные, быстрые, затяжные роды, потужной период менее 15 мин или более 1 ч, безводный период более 12 ч. 4. Крупная масса плода (более 4 кг). 5. Аномальное положение плода (ягодичное, ножное, поперечное). 6. Роды на дому. 7. Преждевременные роды. | Родзал 1. Кровь из пуповины на электролиты (натрий, калий, кальций, магний). 2. КОС. 3. Глюкоза крови. Палата новорожденных 1. Общий анализ крови, тромбоциты, гематокрит. 2. КОС, глюкоза в крови и электролиты в динамике. 3. Антигеморрагическая терапия (викасол, дицинон). 4. Охранительный режим. 5. УЗИ головного мозга. 6. Осмотр окулиста. |
| 4. Риск развития гипогликемии | 1. Дети, родившиеся от матерей больных сахарным диабетом. 2. Дети с нарушением внутриутробного роста (маловесные и маленькие к сроку гестации) и недостаточным питанием плода. 3. Недоношенные дети. 4. Новорожденные, родившиеся в гипоксии, асфиксии. 5. Меньший из близнецов. 6. Дети после операции заменного переливания крови. 7. Крупновесные дети (более 4000 г) для своего срока гестации. | Родзал 1. Реанимационные мероприятия проводить с введением глюкозы только при наличии показателя глюкозы в крови новорожденного. 2. Новорожденным детям, родившимся от матерей с сахарным диабетом, при реанимационных мероприятиях использовать физиологический раствор. 3. Дача молозива в родзале при отсутствии противопоказаний со стороны ребенка и матери. Палата новорожденных 1. Контроль за уровнем глюкозы в крови в течение первых 3-х суток жизни (правило троек или четверок). |
Продолжение табл. 3
| Группа риска | Факторы риска | Лечебные мероприятия, клинико-лабораторные исследования |
| 2. Раннее прикладывание к груди с увеличением числа кормлений. Исходя из уровня глюкозы в крови ребенка, решать вопрос об оральном или парентеральном введении глюкозы. | ||
| 5. Риск развития респираторного дистресс-синд-рома (РДС) | 1. Недоношенные дети, родившиеся в сроке гестации менее 35 недель. 2. Дети, перенесшие в/маточ-ную гипоксию или асфиксию. 3. Дети, родившиеся от матерей больных сахарным диабетом, гипотиреозом. 4. Дети, родившиеся путем операции кесарева сечения. 5. Дети, родившиеся от матерей с гестозом. 6. Вторые из двоен. 7. Тяжелое течение ГБН. | Родзал 1. Профилактика РДС в дородовом периоде (мукосолван, глюкокортикоиды, эуфиллин, бромгексин, лактин и т. д.). 2. Проведение пробы Клементса или пенного теста с околоплодными водами до рождения ребенка. 3. Эндотрахеальное введение сурфактанта (по показаниям). 4. Соблюдение температурного режима, не допускать переохлаждения ребенка. 5. Забор крови из пупочных сосудов на КОС. Палата новорожденных 1. Поместить ребенка в нагретый кувез. 2. В зависимости от степени тяжести РДС, решить вопрос о методе проведения оксигенотерапии (носовые катеторы, кислородная палатка, СДППД — Грегори, клапан Бенвенисте, назофарингеальные; ИВЛ). 3. Общий анализ крови, Нt в динамике. 4. КОС и электролиты в динамике. 5. Контроль в динамике за тяжестью РДС. |
| 6. Риск развития острого анемического синдрома | 1. Фетальные геморрагии (спонтанные, при вскрытии околоплодного пузыря, фето-фетальная трансфузия и т. д.). 2. Плацентарные геморрагии (отслойка плаценты, парез плаценты во время операции кесарева сечения, гематомы плаценты и т. д.). 3. Послеродовые геморрагии (ВЧРТ, кефалогематомы, травмы паренхиматозных органов, геморрагическая болезнь новорожденных, коагулопатии, ДВС-синдром и т. д.). | Родзал 1. Пальцевое прекачивание крови по пуповине от матери к ребенку. 2. Определить группу крови и резус-фактор у ребенка. 3. По показаниям проведение реанимационных мероприятий по выведению ребенка из гиповолемического шока. Палата новорожденных 1. Общий анализ крови, Нt, Тr (в первые сутки не менее 2-х раз). 2. Контроль за АД, ЦВД, ЧСС, ЧД, диурезом. |
Окончание табл. 3
| Группа риска | Факторы риска | Лечебные мероприятия, клинико-лабораторные исследования |
| 7. Риск развития геморрагического синдрома | 1. Дети с нарушением внутриутробного роста (маловесные и маленькие к сроку гестации) и недостаточным питанием плода. 2. Недоношенные дети. 3. Асфиксия при рождении. 4. Матери, страдающие сахарным диабетом. 5. Гестоз. 6. Преждевременная отслойка плаценты. 7. Прием матерью медикаментов (антикоагулянтов). 8. Внутриутробная гибель одного из близнецов. 9. Операция заменного переливания крови. 10.Внутриутробные инфекции, особенно вирусной этиологии. 11. Переохлаждение ребенка. | Родзал 1. Не допускать переохлаждения ребенка. 2. Определение группы крови и резус-фактора из пуповиной крови. Палата новорожденных 1. Общий анализ крови, Нt, Тr. 2. Протромбиновый индекс. 3. По показаниям: фибриноген, плазминоген, время свертывания, длительность кровотечения, АПТВ, коагуляционный профиль. 4. Ввести викасол (К3) 0,1– 0,2 мл/кг или кинакион (К1) 0,5 мл в/м или в/в. Назначить ангиопротекторы (дицинон, этамзилат, адраксон 0,1–0,2 мл/кг, аскорутин). |
| 8. Риск развития гипербилирубинемии | 1. Дети, родившиеся от матерей страдающих сахарным диабетом или гипотиреозом. 2. Недоношенные дети. 3. Дети, родившиеся в асфиксии. 4. При полицитемическом синдроме. 5. Наличие у детей кефалогематом, гематом, геморрагической сыпи. 6. Пренатальные и постнатальные инфекции. 7. Эксикоз. 8. Гипогликемия, гипопротеинемия. 9. Медикаменты, применяемые женщиной или новорожденным ребенком. | Родзал 1. Определение группы крови и резус-фактора, общего белка в пуповинной крови. Палата новорожденных 1. Общий анализ крови, Нt, Тr. 2. Определение уровня билирубина по фракциям в динамике. 3. Определение уровня глюкозы, альбумина, общего белка в динамике. 4. При высоких цифрах непрямого билирубина — прямая реакция Кумбса. |
План наблюдения за новорожденными групп риска
на первом месяце жизни
Таблица 4
Группа риска
Факторы риска
Группа риска
Факторы риска
Группа риска
Риск развития врожденных аномалий (ВПС, диафрагмальная грыжа, пилоростеноз, мегаколон, микроцефалия, гидроцефалия, катаракта и др.) и наследственно обусловленных заболеваний (ФКУ, муковисцидоз, болезнь Дауна и др.)
Таблица 7
|
Группа риска |
Факторы риска | |||
|
Риск развития анемии | 1. Фетальные, плацентарные, послеродовые (ВЧРТ, кефалогематомы, травмы паренхиматозных органов, геморрагическая болезнь новорожденных, коагулопатии, ДВС-синдром и т. д.) геморрагии ГБН. 2. Недоношенность. 3. Выраженная морфофункциональная незрелость. 4. Анемия беременных. 5. Многоплодная беременность. 6.Недостаточное питание плода (врожденная гипотрофия). 7. Влияние ионизирующей радиации. 8. Злоупотребление родителей курением и алкоголем. | |||
| Частота осмотра | Консультация | Клинико-лабораторные исследования | ||
| 5 раз |
Гематолог по показаниям. Группа риска |
Факторы риска | ||
| Риск возникновения | 1. Аллергические заболевания у родителей и родственников. 2.Токсическая эритема. 3.Гестозы, зуд беременных. 4.Изосенсибилизация при несовместимости крови матери и плода по групповым и резус антигенам, комплексу гистосовместимости (HLA-системе). | |||
| Частота осмотра |
Консультация специалистов | Клинико-лабораторные исследования | ||
| IIА — 4 раза IIБ — 5 раз | Невропатолог — 1 мес. Окулист — 1–1,5 мес. ЛОР-врач — по показаниям. Аллерголог — при возникновении аллергических реакций. | 1. ОАК и ОАМ в 1 мес. 2. Аллергическое обследование по показаниям. 3. Контроль за состоянием кожи и слизистых, физическим и нервно-психическим развитием. | ||
Таблица 9
| Группа риска |
Факторы риска | ||
| Социальный риск |
Неполная семья. 2. Многодетные семьи. 3. Малообеспеченные семьи. 4. Несовершеннолетние матери. 5. Матери инвалиды. 6. Семьи с неудовлетворительными жилищно-бытовыми условиями. 7. Неблагоприятный психологический климат в семье. 8. Алкоголизм, наркомания. 9. Уклонение родителей от воспитания и содержания своих детей, не выполняющих назначений врача. 10. Грубое обращение родителей со своими детьми. | ||
|
Частота осмотра | Консультация специалистов | Клинико-лабораторные исследования | |
| 5 раз, по необходимости внеплановое посещение | Невропатолог, окулист, ортопед — в 1 мес. Зав. отделением 2 раза на 1-м мес. | 1. ОАК (на дому) и ОАМ в 1 мес. 2. Контроль за нервно-психи-ческим и физическим развитием | |
Характер ацидоза
Содержание электролитов в сыворотке крови у новорожденных
Таблица 12
| Компонент | Содержание | Суточная потребность | Коррекция дефицита |
| Натрий | 135–155 ммоль/л | 2–4 ммоль/кг | NaCl 10 %-ный, 1,0 мл = 1,7 ммоль Na; 0,9 %-ный, 1,0 мл = 0,15 ммоль Na |
| Калий | 4,6–6,6 ммоль/л | 1,5–2,0 ммоль/кг | КCl 4 %-ный — 1 мл = 0,5 ммоль К |
| Хлор | 96–107 ммоль/л | — | — |
| Кальций: – общий | 2,25–2,87 ммоль/л (1,5–2,5 ммоль/л) | 1,5–2,0 ммоль/кг | Са глюконат 10 %-ный, 1 мл = 0,25 ммоль Са |
| – ионизированный | 1,1–1,35 ммоль/л | — | — |
| Магний | 0,66–0,95 ммоль/л | 0,2 ммоль/кг | Мg2SO4 25 %-ный, 1мл = 2 ммоль Мg |
| Железо сывороточное | 5,0–33,5 мкмоль/л | 0,25 мг/сутки | Препараты железа 6–8 мг/кг/сутки |
| Цинк | 11,3–22,3 мкмоль/л | — | — |
| Медь | 1,9–10,5 мкмоль/л | — | — |
Дефицит К мл = (К норма – К больного) ´ 0,5 ´ массу (кг) + суточная потребность К.
Дефицит Na мл = (Na норма – Na больного) ´ 0,5 ´ массу (кг) + суточная потребность Na.
Дефицит Са мл = (Са норма 2,5 – Са больного) ´ 0,5´ массу (кг) + суточная потребность Са.
NaНСО3 4 % мл = ВЕ больного ´ 0,5 ´ массу (кг).
Группа крови
Масса/возраст
Врзраст
Физические
параметры
Центили
Новорожденные
Мальчики
Девочки
ЛИТЕРАТУРА
Гомелла, Т. Л. Неонатология : пер. с англ. / Т. Л. Гомелла, М. Д. Канниган. М. : Медицина, 1998. 640 с.
Елиневская, Г. Ф. Организация наблюдения за новорожденными групп риска : метод. рекомендации / Г. Ф. Елиневская, С. И. Денисевич, К. А. Ласюк. Мн. : МГМИ, 1990. 23 с.
Кельмансон, И. А. Низковесный новорожденный и отсроченный риск кардиореспираторной патологии / И. А. Кельмансон. СПб. : СпецЛит, 1999. 156 с.
Неонатология / под ред. В. В. Гаврюшова, К. А. Сошиковой. Л. : Медицина, 1985. 536 с.
Руководство по педиатрии. Болезни плода и новорожденного, врожденные нарушения обмена веществ / под ред. Р. Е. Бермана, В. К. Вогана. : пер. с англ. М. : Медицина, 1987. 504 с.
Руководство по неонатологии / под. ред. Г. В. Яцык. М. : Медицинское информационное агентство, 1998. 400 с.
Шабалов Н. П. Неонатология / Н. П. Шабалов. СПб : «Специальная литература» 1997.
т. 1. 456 с. т. 2. 556 с.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение......................................................................................................................................... 3
Периоды детского возраста...................................................................................................... 4
Неонатология........................................................................................................................... 4
Основные направления неонатологии............................................................................... 5
Анатомо-физиологические особенности новорожденного ребенка.......................... 9
Пограничные состояния периода новорожденности................................................... 13
Уход за новорожденными....................................................................................................... 24
Уход за новорожденными в родзале............................................................................... 24
Первичный туалет новорожденного......................................................................... 24
Уход за ребенком в палатах новорожденных........................................................ 25
Организация вскармливания доношенных новорожденных.
Преимущества грудного вскармливания. Десять принципов
успешного грудного вскармливания............................................................................... 25
Организация вскармливания и кормления детей в родильном доме................ 25
Виды вскармливания новорожденных. Формулы расчета питания
у доношенных новорожденных................................................................................. 27
Уход за новорожденным ребенком в домашних условиях........................................ 28
Основные требования по уходу за новорожденными на дому........................... 29
Схема истории развития новорожденного ребенка....................................................... 30
План ведения новорожденных основных групп риска
(Г.Ф. Елиневская, 1990)............................................................................................................. 33
План наблюдения за новорожденными групп риска на первом
месяце жизни.............................................................................................................................. 37
Наблюдение за тяжелыми новорожденными и находящимися на ИВЛ................ 45
Литература.................................................................................................................................. 46
ВВЕДЕНИЕ
Период новорожденности — наиболее критический возрастной период у детей. Его патология сложна и разнообразна. Неправильное ведение родов, недостаточный уход, несоблюдение санитарно-противоэпидемического режима и пр. способствуют повышению заболеваемости и смертности среди новорожденных. Наибольшая смертность наблюдается на первой неделе жизни и, особенно, в первые три дня после родов. Естественно, большое значение имеет переход от внутриутробных условий жизни к внеутробным и приспособление новорожденного к факторам внешней среды. Организм новорожденного впервые принимает на себя такие жизненно важные функции, как дыхание, терморегуляцию, кровообращение, пищеварение и др. Поэтому знание особенностей течения раннего неонатального периода, правильный уход за новорожденным ребенком исключительно важен для его дальнейшего развития и здоровья.
ПЕРИОДЫ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
I. Период внутриутробного развития — длится от зачатия до родов.
Подразделяется на 2 фазы:
а) фазу эмбрионального развития — ее продолжительность — от зачатия до 11–12 недель беременности;
б) фазу плацентарного развития — с 11–12 недель гестации до конца беременности.
II . Период новорожденности (неонатальный) — длится от рождения ребенка до 28 дней жизни. Включает в себя:
а) ранний неонатальный период — от рождения до 7-го дня жизни ребенка;
б) поздний неонатальный период — от 7 до 28 дня жизни.
Выделяют также перинатальный период — с 22-х недель внутриутробного развития до 7-го дня жизни ребенка. Он подразделяется:
а) на антенатальный период — с 22-х недель внутриутробного развития до начала родов;
б) интранатальный период — от начала родовой деятельности до рождения ребенка;
в) на ранний неонатальный период — с рождения до 7-го дня жизни новорожденного.
III . Грудной возраст (или младший ясельный) — от 28 дней до 1 года жизни ребенка.
IV . Период молочных зубов — с 1 года до 6 лет. Подразделяется:
а) на преддошкольный или старший ясельный — от 1 года до 3-х лет жизни ребенка;
б) на дошкольный возраст — от 3-х до 6 лет.
V . Младший школьный возраст (период отрочества) — от 6–7 лет до 12 лет.
VI . Старший школьный возраст (период полового созревания) — от 12 до 15 лет.
НЕОНАТОЛОГИЯ
Это достаточно молодая наука. Как самостоятельный раздел медицины (раздел педиатрии) возникла в XX в. Она изучает возрастные особенности и заболевания детей первых 4-х недель жизни.
Термины «неонатология» и «неонатолог» были предложены американским педиатром Александром Шаффером в 1960 г. Неонатология состоит из трех слов: греческого «neos» — новый, латинского «natus» — рожденный и греческого «logos» — учение.
ОСНОВНЫе НАПРАВЛЕНИЯ НЕОНАТОЛОГИИ
Исследование влияния отклонения в состоянии здоровья беременной женщины на развитие плода и новорожденного.
Изучение функциональной и метаболической адаптации новорожденного к внеутробному существованию.
Реанимация и интенсивная терапия новорожденных.
Исследования становления иммунного статуса.
Изучение наследственных и врожденных заболеваний.
Разработка специальных методов диагностики заболеваний, лечения с учетом особенностей фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств в этом периоде.
Реабилитация больных новорожденных детей.
Вопросы вскармливания и питания как здоровых, так и больных детей.
Одним из важных показателей развития здравоохранения является показатель младенческой смертности, который характеризует количество умерших детей от 0 до 1 года жизни и рассчитывается по формуле:
В свою очередь, младенческая смертность включает в себя неонатальную смертность от 0 до 28 дней, которая рассчитывается по формуле:
Неонатальная смертность может быть ранняя и поздняя.
Ранняя неонатальная смертность — от 0 до 7-го дня жизни. Рассчитывается по формуле:
Поздняя неонатальная смертность — с 7-го до 28-го дня.
Всегда необходимо анализировать еще один показатель — перинатальной смертности, который рассчитывается по формуле:
Для снижения перинатальной, неонатальной и младенческой смертности необходима интеграция служб акушер-гинекологов, педиатров, генетиков и реаниматологов. Важную роль в решении этих вопросов играет перинатальный центр с хорошей материальной оснащенностью.
Отклонения в состоянии здоровья женщины до беременности, осложнения течения беременности и родов, социальные и бытовые проблемы могут представлять угрозу для здоровья плода, т. е. являются факторами риска развития патологии плода и новорожденного. По времени воздействия на плод и ребенка выделяют следующие факторы риска:
▪ пренатальные (возникающие до и во время беременности);
▪ интранатальные (возникающие во время родов);
▪ постнатальные (действующие после рождения ребенка).
Врачу необходимо своевременно выявить факторы риска для прогнозирования и профилактики развития патологических состояний у плода и новорожденного.
Оценка факторов риска развития патологии у плода и новорожденного проводится во время беременности, по меньшей мере, три раза:
в ранние сроки беременности (при первичном посещении врача, т. е. при постановке беременной на диспансерный учет);
в середине беременности;
в процессе родов.
Для своевременного выявления факторов риска необходимо проанализировать:
1. Генеалогический анамнез (с составлением родословной): выяснить, есть ли у родителей и родственников наследственные и обменные заболевания, наличие наследственной предрасположенности к аллергии, другим болезням.
2. Социально-биологический анамнез: оценить возраст матери и отца, уточнить, имеются ли профессиональные вредности, вредные привычки, наличие других социальных факторов риска (например, одинокие мамы, многодетные семьи, плохие бытовые условия и т. д.).
3. Акушерско-гинекологический анамнез: были ли аборты, мертворождения, другие нарушения в половой сфере беременной (например, пороки развития или опухоли матки, бесплодие, рубцы на матке после операций).
4. Сведения об экстрагенитальных заболеваниях матери: например, сердечно-сосудистых (пороки сердца, гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония), эндокринных (диабет, заболевания щитовидной железы, надпочечников) и других, а также какие медикаменты и в какие сроки беременности принимались.
5. Особенности течения настоящей беременности: наблюдались ли токсикозы I и II половины, нефропатия, преэклампсия, угроза выкидыша, многоплодие, многоводие, маловодие, резус- и АВО-сенсибилизация, инфекционные заболевания, аномальное положение плода и др.
6. Особенности течения родов, а именно: затяжные, стремительные роды, длительный безводный промежуток, кесарево сечение, преждевременная отслойка плаценты и т. д.
Врач оценивает возможное влияние неблагоприятного фактора с учетом сроков беременности, во время которых отмечалось действие данного фактора.
Например, краснуха, перенесенная матерью в I триместре беременности, сопровождается высоким риском формирования врожденных пороков развития плода (риск 23 %). Но, если заболевание развилось во II триместре беременности, — риск пороков у плода составит только 1 %. Сахарный диабет I типа у беременной, который сопровождается периодами гипергликемии и кетоацидоза, гипогликемией, в I триместре беременности может приводить к развитию диабетической эмбриопатии с высоким риском формирования врожденных пороков (каудальная дисгенезия, пороки мозга, сердца, почек), во II триместре — к диабетической фетопатии (риск макросомии, гипогликемии, кардиомегалии, полицитемии, гипербилирубинемии и др.). В последующем дети, родившиеся от матерей с сахарным диабетом, относятся к группе риска по развитию ювенильного сахарного диабета (риск 2 %).
Неблагоприятные факторы, действующие на плод во время беременности, прежде всего нарушают маточно-плацентарное кровообращение и могут приводить к развитию хронической внутриутробной гипоксии плода. Патологическое течение родов может приводить к развитию острой асфиксии в родах, родовым травмам, синдрому аспирации мекония и др.
У новорожденных в зависимости от факторов риска принято выделять следующие основные группы риска развития патологических состояний (см. приложение):
по нарушению функции ЦНС;
развитию гипербилирубинемии;
развитию ГБН;
внутриутробному инфицированию;
развитию СДР;
развитию гипогликемии;
развитию геморрагических расстройств;
по развитию острого анемического синдрома.
При выписке ребенка из родильного дома, врач должен определить его группу здоровья.
В периоде новорожденности выделяют III основные группы здоровья:
I группа (15–20 % всех новорожденных) — здоровые дети, которые родились от здоровых родителей, нормально протекавших беременности и родов, с оценкой при рождении по шкале Апгар 8–9 баллов и которые не болели в роддоме. У детей этой группы в раннем неонатальном периоде могли наблюдаться пограничные состояния, которые не повлияли на состояние их здоровья.
II группа (70–80 % всех новорожденных) — практически здоровые дети, которые имеют факторы риска возникновения какого-либо заболевания (например, поражения ЦНС, инфицирования, эндокринных или трофических расстройств и др.). По степени выраженности риска II группа здоровья подразделяется на 2 подгруппы: II A и II Б.
Группа IIA (минимальный риск развития патологических состояний) — практически здоровые новорожденные, не болевшие в роддоме, с малой степенью риска возникновения патологических процессов. К ним относятся:
дети, родившиеся от матерей с отягощенным биологическим и клиническим анамнезом (например, нетяжелые соматические заболевания у матери, возраст матери до 18 или после 35 лет, производственные и профессиональные вредности, группа социального риска: неполные семьи, многодетные семьи, наличие вредных привычек у родителей и др.);
дети, родившиеся от матерей с умеренно выраженными отклонениями в течении беременности и родов (например, легкие и среднетяжелые токсикозы беременных, дородовое излитие околоплодных вод, быстрые или затяжные роды), которые не вызвали у ребенка заболеваний;
недоношенные I степени, при удовлетворительном течении раннего периода адаптации;
дети от многоплодной беременности при удовлетворительном состоянии и средних показателях физического развития.
Группа IIБ (высокий риск развития патологических состояний и заболеваний) — практически здоровые младенцы, но имеющие в анамнезе несколько факторов риска, а также те дети, которые перенесли какие-либо заболевания в раннем неонатальном периоде, закончившиеся выздоровлением. К ним относятся:
новорожденные, родившиеся от матерей, страдающих тяжелыми заболеваниями или сочетанием нескольких неблагоприятных факторов риска (например, сахарный диабет и тяжелый токсикоз беременных);
недоношенные II–IV степеней;
переношенные новорожденные;
дети с задержкой внутриутробного развития;
новорожденные с признаками выраженной морфофункциональной незрелости;
новорожденные, перенесшие ГБН, асфиксию в родах, родовую травму, болезни легких, инфекции или другую патологию.
III группа — больные дети с хроническими заболеваниями (например, врожденная краснуха, генерализованная цитомегаловирусная инфекция, бронхолегочная дисплазия), тяжелыми пороками развития (например, ВПС, врожденная гидроцефалия и др.).
Новорожденные I группы здоровья наблюдаются участковым педиатром и осматриваются специалистами в обычные сроки: первый патронаж проводится в первые три дня после выписки из роддома, затем ребенок осматривается каждые 7–10 дней и в возрасте одного месяца дети приглашаются на прием к врачу в поликлинику (в день приема здоровых детей). Далее в течение первого года жизни врач должен осматривать здорового ребенка 1 раз в месяц.
Дети группы IIА, осматриваются участковым педиатром не менее 4-х раз на первом месяце жизни, а группы IIБ — 5 и более раз с обязательным осмотром зав. отделением. Если дети IIА группы на 1 месяце жизни не болели, то они могут быть в 1 месяц приглашены на осмотр в поликлинику и переведены в I группу здоровья. Дети из IIБ группы до 3-х месяцев жизни осматриваются на дому. В группе здоровья IIБ они остаются до года. При необходимости проводятся лабораторные исследования: общие анализы крови и мочи, бактериологическое исследование, УЗИ и др.
Новорожденные III группы здоровья находятся на диспансерном наблюдении участкового педиатра и узкого специалиста в зависимости от профиля патологии.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА
Первичный осмотр новорожденного проводят непосредственно после его рождения в детской палате родильного блока с целью выявления возможной патологии и оценки состояния в целом. Температура в помещении должна быть 24–26°С, пеленальный стол с подогревом, ребенок должен быть сухим. Осмотр в палате новорожденных отделения проводят при температуре не менее 22°С на пеленальном столе или в кувезе. Обследование новорожденного требует терпения, осторожности и мягкости в обращении.
Внешний вид. Для здорового доношенного новорожденного характерно спокойное выражение лица. Начало осмотра нередко сопровождается громким эмоциональным криком. Длительность крика здорового ребенка адекватна действию раздражителя (голод, тактильные или болевые раздражения), вскоре после его устранения крик прекращается. Крик больного ребенка оценивается как по силе, так и по длительности. Слабый крик или его отсутствие у глубоко недоношенного ребенка не вызывает беспокойства у неонатолога. Афоничный крик может быть вследствие проведения реанимационных мероприятий (травматизация трахеи) или поражения ЦНС. Особенности крика новорожденного могут способствовать диагностике обменных нарушений и некоторых наследственных заболеваний (болезнь Дауна, синдром «кошачьего крика»).
Движения новорожденного ребенка носят избыточный, не координированный характер. Характерно физиологическое усиление тонуса мышц сгибателей, которое обуславливает позу ребенка (поза флексии, эмбриональная поза): голова слегка приведена к груди, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к боковой поверхности грудной клетки, кисти сжаты в кулачки. Нижние конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, при положении ребенка на боку голова иногда запрокинута. Тремор в области голеностопных и челюстных суставов обычны для здорового ребенка. Выражение лица и поза здорового новорожденного зависят от положения плода в родах. При разгибательных вставлениях (лобное, лицевое) лицо отечное, возможны обильные петехии, голова обычно запрокинута. При тазовом предлежании ноги могут быть резко согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных.
В норме у здоровых новорожденных вызываются следующие основные рефлексы периода новорожденности:
Сосательный — на раздражение губ путем прикосновения ребенок отвечает сосательными движениями.
Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина — при надавливании на ладони ребенка большими пальцами он открывает рот и слегка сгибает голову.
Ладонный хватательный рефлекс Робинсона — при вкладывании в руку ребенка пальца происходит сжатие кисти и ребенок плотно охватывает палец.
Рефлекс Моро — при ударе по поверхности, на которой лежит ребенок или дуновении в лицо руки ребенка разгибаются в локтях и отводятся в стороны (I фаза) с последующим «обниманием» туловища (II фаза).
Рефлекс опоры и автоматической ходьбы — ребенка берут под мышки и ставят вертикально, поддерживая пальцами заднюю часть головы. При этом его ножки поначалу сгибаются, а затем происходит выпрямление ножек и туловища. При небольшом наклоне вперед ребенок делает шаговые движения (автоматическая ходьба).
Рефлекс ползания Бауэра — в положении ребенка на животе к его согнутым ножкам приставляют ладонь и ребенок начинает ползти, выпрямляя ноги и отталкиваясь.
Защитный рефлекс новорожденного — в положении на животе ребенок поворачивает голову в сторону (защита).
Рефлекс Галанта — штриховыми движениями пальца раздражается кожа вдоль позвоночника сверху вниз. В ответ ребенок изгибает туловище в сторону раздражения.
Выражение лица. Недовольное «болезненное» — характерно для многих заболеваний новорожденных. Беспокойное выражение лица, «испуганный» взгляд или гипомимическое, иногда маскообразное лицо нередко сопровождает субарахноидальные кровоизлияния, гипоксию головного мозга, билирубиновую энцефалопатию. Лицо новорожденного может быть асимметричным в связи с особенностями положения плода в родах, параличом VII пары черепных нервов.
Голова у новорожденных отличается преобладанием мозгового черепа над лицевым. У недоношенных новорожденных форма черепа как при гидроцефалии, так как для них характерен интенсивный рост головного мозга. Кости черепа у подавляющего большинства не сращены, открыт большой родничок (его размеры 1–2 см), швы могут быть сомкнуты, слегка расходиться или находить друг на друга (дискомплектация), что обусловлено процессом родов, и характерно для затяжного течения. В зависимости от особенностей протекания родов форма головы может быть различной: долихоцефалической (вытянутой спереди назад), брахицефалической (вытянутой вверх) или неправильной (асимметричной). Нормальная форма головы, как правило, восстанавливается в течение первой недели жизни. Выбухание родничка может быть обусловлено повышением внутричерепного давления, менингитом или гидроцефалией. При обезвоживании роднички западают. У здорового доношенного ребенка окружность головы составляет 33(32)–37(38) см.
Глаза в первые дни жизни почти все время закрыты. Они самопроизвольно открываются и закрываются при покачивании, что служит проявлением лабиринтных рефлексов. Зрачки приобретают симметричность через несколько недель после рождения. Диаметр зрачков не превышает 3 мм. Склеры обычно белого цвета. У недоношенных детей склеры могут быть голубыми, так как они у них тонкие. Если склеры темно-голубые, необходимо исключить несовершенный остеогенез. Пятна Брашфилда на радужке, радужная оболочка как бы обсыпана солью с перцем, часто наблюдается при синдроме Дауна. Субконъюнктивальное кровоизлияние — разрыв мелких капилляров конъюнктивы может отмечаться и у здоровых новорожденных, но чаще является результатом травматических родов. Впервые дни жизни может отмечаться самопроизвольный горизонтальный нистагм (мелкоамплитудные непроизвольные подергивания глазных яблок), симптом «заходящего солнца».
С помощью назогастрального зонда необходимо проверить проходимость носовых ходов для исключения атрезии хоан. Раздувание крыльев носа свидетельствует о респираторном дистресс-синдроме.
Ротовая полость. Проводится осмотр твердого и мягкого неба, для исключения ращелины. На дне полости рта можно обнаружить кистозную опухоль (ранула), которая в большинстве случаев исчезает самостоятельно, не требуя лечения. На твердом и мягком небе могут находиться кисты (жемчужины Эпштейна), не являющиеся отклонением от нормы, исчезают спонтанно. Дополнительные зубы (натальные) встречаются у 1:4000 новорожденных, как правило, требуется их удаление. Пенистое отделяемое из носа или полости рта обычно может свидетельствовать о атрезии пищевода.
Цвет кожи: плетора (темно-красный, эритематозный), чаще встречается у новорожденных с полицитемией, но может наблюдаться при гипероксии (даче высокой концентрации кислорода) и перегревании ребенка. Желтуха — при уровне билирубина в крови выше 85,5 мкмоль/л, это является патологией для детей в возрасте до 24-х ч и может свидетельствовать о гемолитической болезни новорожденных, сепсисе или внутриутробной инфекции, у детей старше
24-х ч жизни желтуха может быть обусловлена этими же заболеваниями или физиологическими состояниями. Бледность кожных покровов — следствие анемии, асфиксии в родах, шок или функционирование артериального протока. Цианоз:
а) центральный (цианотичный цвет кожи, языка, губ) — может быть связан с врожденным пороком сердца или заболеванием легких;
б) периферический (цианотичная кожа, а язык и губы розовые) — симптом метгемоглобинемии;
в) акроцианоз (цианотичный цвет кожи только в области кистей и стоп) — в норме встречается у только что родившегося ребенка или при переохлаждении; если акроцианоз сохраняется в более поздние сроки, следует подумать о нарушении периферического кровообращения вследствие гиповолемии, большого количество экхимозов, что чаще является результатом травматических родов;
«цианоз на розовом фоне» или «розовый цвет на цианотичном фоне» — неадекватная оксигенация, вентиляция или полицитемия;
симптом Арлекина (четкая разграничивающая линия между областью красноты и областью нормального цвета кожи — как результат персистирующего фетального кровотока, коарктации аорты или транзиторное) — линия может проходить от головы до живота;
«мраморный рисунок» (кружевная красная окраска кожи) — как следствие переохлаждения, гиповолемии, инфекции, приводящее к нарушению периферического кровообращения.
Возможно наличие высыпаний в области естественных складок — милиариа, обусловленных закупоркой потовых желез, которые могут быть в виде: 1) поверхностных тонкостенных везикул; 2) небольших групповых эритематозных папул; 3) неэритематозных пустул. Появление на первой неделе жизни или при рождении высыпаний на лбу, грудной клетке, руках, ногах, характерно для транзиторного неонатального пустулярного меланоза. Довольно часто при рождении в области головы втречается акне новорожденных (неонатальный пустулез головы).
С максимальной тщательностью следует изучать функцию легких. Грудная клетка новорожденного — бочкообразной формы. Дыхание поверхностное, с частотой 40–60 в мин, почти полностью диафрагмальное, сопровождается втяжением податливых участков грудной клетки на вдохе и выпячивание живота. При крике, кормлении, беспокойстве ребенка легко возникает одышка из-за узких носовых ходов, возможного отека слизистой оболочки носа. Обычно у новорожденных дыхание бронховезикулярное. У недоношенного ребенка дыхание более частое и лабильное с нерегулярными движениями.
Сердце. Определение границ сердца у новорожденных детей затруднено из-за индивидуальных различий размеров и формы грудной клетки. Следует определять местоположение сердца с целью выявления декстрокардии (правостороннее расположение сердца). Тоны сердца громкие, чистые. В норме частота сердечных сокращений у новорожденных составляет 140–160 уд/мин. Необходимо пальпировать пульс на бедренной, радиальной, плечевой артериях и артериях тыла стопы.
Живот у здорового новорожденного округлой формы, активно участвует в акте дыхания. При перекорме, заболеваниях инфекционного характера и хирургической патологии возникает вздутие живота. При пальпации, живот у здорового ребенка мягкий, доступен глубокой пальпации в спокойном состоянии. Печень у большинства новорожденных выступает из-под края реберной дуги не более 2 см (до 5 лет). Селезенку у здорового новорожденного ребенка можно пальпировать у края реберной дуги. Пальпация почек у здоровых новорожденных свидетельствует об аномалиях развития мочевыделительной системы.
Осмотр половых органов. У здоровых доношенных мальчиков яички опущены в мошонку, головка полового члена скрыта под крайней плотью. Размеры полового члена и мошонки сугубо индивидуальны. У некоторых новорожденных головка полового члена не прикрыта крайней плотью — вариант нормы, при этом необходимо убедиться об отсутствии гипоспадии. Увеличение полового члена и мошонки может свидетельствовать о проявлении адреногенитального синдрома (сольтеряющая форма). Пигментацию мошонки следует расценивать как этническую.
У доношенных девочек большие половые губы прикрывают малые. Для недоношенных девочек характерно зияние половой щели и преобладание малых половых губ над большими или они равновелики. Значительное увеличение клитора вызывает необходимость определения пола ребенка.
Таким образом, скрупулезно проведенный клинический осмотр, наряду с тщательно собранным анамнезом, способствует своевременной диагностике заболевания и правильному, своевременному лечению.
Дата: 2019-02-02, просмотров: 273.
