Реакции или состояния, отражающие процессы приспособления организма новорожденного ребенка к внеутробному существованию называют переходными (транзиторными, физиологическими или пограничными) состояниями новорожденных. Они возникают на границе внутриутробного и внеутробного периодов и являются гранью между нормой и патологией, т. е. они являются физиологичными для новорожденных, но при определенных условиях (дефекты ухода, вскармливания, различные заболевания) могут становиться патологическими, т. е. пограничные состояния могут предрасполагать к заболеваниям. В раннем неонатальном периоде выделяют следующие фазы наибольшего напряжения адаптивных реакций:

I — первые 30 мин жизни (острая респираторно-гемодинамическая адаптация);

II — 1–6 ч (стабилизация и синхронизация основных функциональных систем);

III — 3–4-е сутки (напряженная метаболическая адаптация).

К пограничным состояниям периода новорожденности относятся:

1. Родовой катарсис — в первые секунды жизни младенец находится в состоянии летаргии.

2. Синдром «только что родившегося ребенка», в последующие
5–10 мин — происходит синтез огромного количества катехоламинов, действие внешних и внутренних раздражителей, в результате чего ребенок становится активным.

3. Транзиторная гипервентиляция, которая проявляется:

активацией дыхательного центра под воздействием гипоксии, гиперкапнии и ацидоза, транзиторно возникающих во время родов. Ребенок делает первое дыхательное движение с глубоким вдохом и затрудненным выдохом, что приводит к расправлению легких;

заполнением легких воздухом и созданием функциональной остаточной емкости;

освобождением легких от жидкости и прекращением ее секреции;

расширением легочных артериальных сосудов и снижением сосудистого сопротивления в легких, увеличением легочного кровотока и закрытием фетальных шунтов.

4. Транзиторное кровообращение — в течение первых 2 дней жизни возможно шунтирование крови справа налево и наоборот, обусловленное состоянием легких и особенностями гемодинамики в большом круге кровообращения.

5. Транзиторная потеря первоначальной массы тела — отмечается почти у всех новорожденных. Обусловлена потерей жидкости вследствие дефицита грудного молока, поздним временем прикладывания к груди, потерей жидкости с меконием и мочой. Максимальная убыль первоначальной массы тела у здоровых новорожденных составляет не более 4–6 % к 3–4 дню жизни. Восстановление массы тела после ее физиологической убыли у большинства детей (60–70 %) происходит к 6–7 дню.

6. Транзиторное нарушение терморегуляции:

Транзиторная гипотермия — в первые 30 мин температура тела ребенка снижается на 0,1–0,3 °С в минуту и достигает около 35,5–35,8 °С, которая восстанавливается к 5–6 ч жизни. Это обусловлено особенностями компенсаторно-приспособительных реакций ребенка.

Пути потери тепла:

излучение (отдача тепла через стенки кувеза);

кондукция (контакт с холодной поверхностью);

конвенция (сквозняки);

испарение (через поверхность тела, особенно если она влажная).

Транзиторная гипертермия — возникает на 3–5 день жизни, температура тела может повышаться до 38,5–39,5 °С и выше. Основная причина — обезвоживание, перегревание, недопаивание, катаболическая направленность обменных процессов.

О нормальном тепловом балансе (теплопродукция = теплоотдаче) можно судить по температурному градиенту (∆t — отношение между ректальной и аксилярной температурой, при его увеличении ребенок переохлажден. Для новорожденных N ∆t — 0,2–0,3 °С). Нормальной температурой тела новорожденного ребенка является 36,5–37 °С. Температура в помещении, где находятся новорожденные должна быть 24–26 °С.

7. Простая эритема — реактивная краснота кожи, возникающая после удаления первородной смазки или первой ванны. На 2 сутки эритема более яркая, к концу 1-й недели она исчезает, у недоношенных детей она может сохраняться до 2–3-х недель.

8. Токсическая эритема (ТЭ) — появление эритематозных пятен с серовато-желтоватыми папулами или пузырьками в центре на 2–5 день жизни, в следствии аллергоидной (80–85 %) — неиммунной (дегрануляция тучных клеток и выделение медиаторов аллергических реакций немедленного типа) или аллергической (15–20 %) реакции. По клиническим формам выделяют локализованную (ограниченную), распространенную и генерализованную ТЭ. ТЭ может носить острое или затяжное течение. Для острого течения характерно появление сыпи на 2–3 сутки жизни и исчезновение ТЭ к 5–7 дню. При затяжном течении время начала высыпаний вариабильно, от 1 суток до 3–4 дня жизни. Сыпь может сохраняться до 14 и более дней.

9. Транзиторная гипербилирубинемия (физиологическая желтуха). Данное пограничное состояние среди доношенных новорожденных встречается в 60–70 %, недоношенных 90–95 %.

В основе генеза физиологической желтухи лежат особенности билирубинового обмена у новорожденных, которые проявляются:

1. Повышенным образованием непрямого билирубина (НБ) в результате:

а) укорочения длительности жизни эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин (НbF) до 70 дней;

б) физиологической полицитемии (Нb220 г/л) при рождении;

в) несостоятельности эритропоэза;

г) дополнительных источников образования НБ из печеночного цитохрома и миоглобина, каталазы, перексидазы;

д) преобладания процессов катаболизма.

2. Сниженной способностью к связыванию и транспортировке НБ в кровяном русле, вследствие гипоальбуминемии (1 г альбумина связывает 0,85 мг НБ).

3. Снижением функции печени, которая проявляется:

а) сниженным захватом НБ гепатоцитами, в результате низкого уровня мембранного белка — легандина;

б) низкой способностью к глюкуронированию из-за сниженной активности глюкуранилтрансферазы и низким уровнем глюкуроновой кислоты;

в) замедленной экскрецией конъюгированного билирубина из гепатоцита вследствие узости желчных протоков.

4. Поступлением НБ из кишечника через кишечно-печеночный шунт (Аранцев проток и слизистые кишечника) в кровяное русло через нижнюю полую вену, минуя v. porte, который образуется под воздействием фермента
-глюкуронидазы.

5. Низким уровнем содержания бифидобактерий в кишечнике.

Клинически транзиторная гипербилирубинемия проявляется иктеричностью кожных покровов на 2–3 сутки жизни и исчезает к 7–10 дню жизни. Характерно отсутствие волнообразного течения желтухи. Общее состояние у таких младенцев не нарушено, отсутствует гепатолиенальный синдром. Максимальный уровень билирубина в периферической крови на 3 сут не превышает 205 мкмоль/л, в пуповинной крови при рождении он составляет не более
50–60 мкмоль/л, почасовой прирост — до 5–6 мкмоль/л/час, суточный прирост билирубина 86 мкмоль/л, уровень прямого билирубина не более 25 мкмоль/л (10–15 % от общего билирубина).

Визуально желтушность кожных покровов у доношенных новорожденных появляется при уровне билирубина 60–80 мкмоль/л, недоношенных 100–
110 мкмоль/л. Желтуха характеризуется по интенсивности (субиктеричность, иктеричность, с лимонным или шафрановым оттенком) и распространенности (шкала Крамера — 5 степеней).

10. Половой (гормональный) криз проявляется нагрубанием грудных желез (65–70 %), милией, десквамативным вульвовагинитом, метроррагиями (5–10 %) у девочек. В основе этого состояния лежат: гиперэстрогенный фон плода вследствие перехода гормонов от матери к плоду и быстрое их выведение на 1 неделе жизни. У недоношенных и незрелых новорожденных проявления гормонального криза наблюдаются реже.

11. Мочекислый инфаркт, который обусловлен повышенными процессами катаболизма, что приводит к усилению пуринового обмена с образованием мочевой кислоты, которая в виде кристаллов откладывается в почечных канальцах, и как следствие моча имеет желто-коричневый цвет. Время проявления — 1-я неделя жизни.

Основной задачей врача-неонатолога при первичном осмотре новорожденного ребенка, является оценка:

гестационного возраста;

физического развития;

степени морфологической и функциональной зрелости.

Гестационный возраст — количество полных недель, прошедших между первым днем последней менструации до родов. Согласно гестационному возрасту, новорожденные дети могут быть: доношенными, недоношенными и переношенными.

Доношенным ребенок считается, если он родился в сроке гестации от 37 до 42 недель (260–294 дня).

Недоношенным, при сроке гестации менее 37 недель (259 дней) и до 22 недель, с массой тела от 2500 до 500 г, длиной тела менее 47(46) см.

В зависимости от показателей гестационного возраста и массы тела недоношенного ребенка выделяют IV степени недоношенности:

На сегодняшний день, согласно МКБ Х пересмотра, не выделяют степеней недоношенности. При формулировке диагноза указывается срок гестации (в днях или неделях) и характер массы тела при рождении (низкая — 2499–1500 г, очень низкая — 1499–1000 г, экстремально низкая — 999–500 г).

У недоношенных детей имеются особенности проявления некоторых пограничных состояний. Так, максимальная физиологическая потеря массы тела отмечается к 4–7 дню жизни и может составлять 5–12 %, восстановление ее происходит к 2–3 неделям жизни. Физиологическая желтуха может удерживаться до 3–4 недель. Проявление полового криза для недоношенных младенцев нехарактерно, а токсическая эритема возможна у недоношенных сроком гестации от 35 до неполных 37 недель.

Темпы развития недоношенных детей очень высоки. У большинства из них весоростовые показатели к концу первого года жизни сравниваются с таковыми у доношенных сверстников, у глубоко недоношенных детей (менее
1500 г) — к 2–3 годам. В нервно-психическом развитии к 1,5 годам жизни недоношенные дети догоняют доношенных сверстников, при условии, что они здоровы. Хотя в 60–80 % среди глубоко недоношенных детей имеют место органические поражения ЦНС (ДЦП, гидроцефалия, шизофрения, эпилепсия), поражения слуха, зрения и прочее.

Частота преждевременных родов от 3 % (5 %) до 15 % (25 %) .

Выхаживание недоношенных детей осуществляется в учреждениях, где создаются специальные условия. Оно может быть 2-этапным — родильный дом – дом. Это недоношенные с массой тела от 2300 (2200) г и более, состояние которых к моменту выписки удовлетворительное, стабильно прибывают в массе и удерживают температуру тела. Выписка таких детей из роддома осуществляется на 7–8 день жизни.

Менее зрелые и больные недоношенные дети выхаживаются по 3-этап-ной системе — родильный дом – специализированные отделения по выхаживанию недоношенных – дом. Перевод в специализированные отделения осуществляется на 3 сутки без инфекционной и острой хирургической патологии. Длительность выхаживания на 2 этапах от 1 до 3-х месяцев.

Выхаживание недоношенных новорожденных на I этапе (роддом) включает в себя:

1. Создание оптимального температурного режима (температура в детской палате, где выхаживаются недоношенные дети 24–26 (28) °С. Температура тела недоношенного новорожденного должна быть в пределах 36,4–37,0 °С. Методы выхаживания — кроватка, грелка или кувез. В кувез помещаются дети родившиеся в асфиксии, с родовой травмой, с массой тела 2000 г  и менее, неспособные поддерживать собственную температуру тела, с отечным и аспирационным синдромами, при РДС II–III ст. и при тяжелых состояниях, обусловленных различной патологией периода новорожденности.

2. Обеспечение рационального вскармливания. Способы вскармливания: грудное, из рожка, через зонд (срыгивания, медленная прибавка в массе, РДС 5 баллов, при ИВЛ, в случае обширных врожденных дефектов твердого и мягкого неба, низкий или отсутствие сосательного и глотательного рефлексов); парентеральное (рвота, плоская или отрицательная весовая кривая, парез кишечника, если остаточный объем пищи перед кормлением составляет более
1 мл/кг, при хирургической патологии ЖКТ и др.). Для расчета объема питания для недоношенных детей при вскармливании из рожка или через зонд используют следующие формулы:

Малышевой:  14 ´ m ´ n.

Зайцевой: 2 % от массы (в граммах) ´ n.

Ромеля: (n + 10) ´ масса в г/100; на одно кормление 3 ´ m ´ n,      где n — день жизни, m – масса тела. Приведенными формулами пользуются до 14 дня жизни.

Хазанова: от 0 до 2-х нед. — 1/7 массы тела (в граммах), с 2 до 4 нед. — 1/6 массы тела, с 4 нед. — 1/5 массы тела.

Каллоражный (энергетический) метод расчета: 10 ккал ´ m ´ n, с 10 дня жизни 110 ккал/кг, с 14 дня 120–130 ккал/кг, с месяца 140–150 ккал/кг или 30–35 ккал/кг 1-е сутки жизни, затем в последующие дни ежедневно прибавляя по 5 ккал/кг; с 10 дня жизни 110 ккал/кг; с 14 дня 120–130 ккал/кг; с месяца 140–150 ккал/кг.

Потребность в ингредиентах (белки 2,5–3,0 г/кг к месяцу 3,0–4,0 г/кг; жиры 6–7 г/кг к месяцу 7–8 г/кг; углеводы 12–14 г/кг). Если недоношенные дети находятся на искусственном или смешанном вскармливании, рекомендуются следующие детские смеси: «Роболакт» или «Линолак» на 1-й неделе жизни недоношенным с массой 1500 г и менее, с последующим переходом на адаптированные смеси («Препилти», «Прегумана», «Новолакт-ММ», «Энфалакт»). С 1,5–2-х месяцев необходимо в рацион питания недоношенных детей включать кисломолочные смеси (до 40 %). При массе недоношенного ребенка 2000 г и более первый прикорм вводят на 1–2 недели раньше, чем для доношенных; при массе менее 1500 г, первый прикорм вводят на 1–2 месяца позже по отношению к их доношенным сверстникам. Согласно рекомендациям ВОЗ, недоношенные дети до 6 месяцев должны находиться только на грудном вскармливании.

3. Профилактика инфицирования — соблюдение санитарно-эпидемио-логического режима (приказ 178 МЗ РБ), дача молозива в родзале, посев на флору из наружного слухового прохода, кровь и меконий на стерильность, бактериоскопия в родзале, вскармливание нативным или грудным молоком с добавлением лизоцима, назначение эубиотиков. Недоношенным детям с высокой группой риска в развитии инфекционной патологии назначают антибактериальную терапию и иммуноглобулин человеческий. Смена кувезов, кислородных палаток, носовых катетеров, дыхательных контуров проводится каждые 12 ч.