Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

По этиологии:

· Хронический гепатит В, С, D и др.

· Аутоиммунный гепатит.

· Хронический лекарственный гепатит

· Хронический гепатит неустановленной этиологии

· Хронический криптогенный гепатит

· Первичный билиарный цирроз печени

· Первичный склерозирующий холангит

По степени активности:

· Активный;

· Неактивный.

При вирусных гепатитах выделяют фазы:

А – фаза репликации;

Б – фаза интеграции.

Проявления хронического гепатита разнообразные, зависят от формы, стадии процесса (обострения или ремиссии) и определяются выраженностью клинических синдромов, что наиболее характерно для хронического вирусного гепатита В:

· Астеновегетативный синдром характеризуется слабостью, утомляемостью, снижением работоспособности, нарушением сна, подавленным настроением, раздражительностью, головной болью.

· Диспептический синдром: снижение аппетита, тошнота, отрыжка горечью, иногда рвота, непереносимость жирной пищи, вздутие живота, неустойчивый стул.

· Боль в правом подреберье ноющая, тянущая, усиливающаяся при погрешностях в диете, при физической нагрузке, иррадиирующая в правое плечо, в правую лопатку.

· Синдром печеночно-клеточной недостаточности (поражения печени) развивается вследствие уменьшения количества клеток печени и проявляется повышением температуры тела до субфебрильных цифр при обострении, болью в правом подреберье ноющей, тянущей, усиливающеяся при погрешностях в диете, при физической нагрузке, увеличением печени, снижением массы тела. Характеризуется кожными проявлениями : «сосудистые звездочки» или телеангиоэктазии на лице, в зоне декольте, плечах, предплечьях, тыльной стороне кистей, «печеночные ладони» или пальтарная эритема (ладони имеют красный цвет, особенно область тенора и гипотенора, подушечки пальцев), могут наблюдаться белые ногти из-за непрозрачности ногтевого ложа.

· Холестатический синдром, связанный с поступлением компонентов желчи в кровь проявляется иктеричностью склер глаз, слизистых полости рта, кожных покровов, кожным зудом, обесцвеченным калом, темной мочой, ксантомами, ксантелазмами, системными поражениями почек с острой почечной недостаточностью, желудка (острые эрозии и язвы), кишечника с нарушением всасывания жиров, жирорастворимых витаминов.

· Геморрагический синдром проявляется образованием петехий, подкожными кровоизлияниями («синяками»), носовыми кровотечениями, у женщин – маточными кровотечениями.

· Синдром печеночной энцефалопатии проявляется нарушениями ритма сна, сонливостью, нарушением поведения, настроения, спутанностью сознания, в тяжелых случаях – комой.

· Синдром гиперспленизма (увеличения селезенки) проявляется в период обострения хронического гепатита.

· Системные внепеченочные проявления в виде артритов, васкулитов, лимфоаденопатии, гломерулонефрита и др. связаны с проявлением синдрома иммунного воспаления.

 Клиническая картина хронического гепатита D близка к клинической картине хронического гепатита В и протекает тяжело, исход в цирроз печени наблюдается значительно чаще, чем при гепатите В.

Хронический гепатит С у большинства пациентов протекает малосимптомно или бессимптомно, однако процент развития цирроза печени при хроническом гепатите С достаточно высокий. Учитывая малосимптомное течение и исход в цирроз печени, вирус гепатита С называют «ласковым убийцей». Вирус гепатита С может поражать не только печень, но и другие органы и системы – почки, щитовидную железу, сосуды, кожу, нервную систему, органы кроветворения, сердце, легкие, суставы.

Аутоиммунный гепатит встречается редко. Заболевание чаще возникает у женщин в период в возрасте 16- 45 лет. Начало заболевания может быть острым, часто после гиперинсоляции или переохлаждения, обострения хронической герпетической инфекции. Кроме печени поражаются другие органы и системы. Выявляется миокардит, плеврит, гломерулонефрит, гемолитическая анемия и др. Характеризуется непрерывным течением, ремиссии редкие и непродолжительные.

Клинические проявления лекарственного гепатита различны. Чаще гепатит возникает на фоне уже имевшегося повреждения печени вирусами гепатита или алкоголем. Наиболее тяжелые формы лекарственного гепатита могут возникать в результате применения парцетамола, тетрациклина (большие дозы!), изониазида, кордарона, фиалорудина (противовирусный препарат). Менее тяжелые формы обычно вызывают антибиотики (гентамицин, аугментин, цепорин), антибактериальные препараты ( бактрим, сульфасалазин), непрямые антикоагулянты, хинидин, индометацин, мерказолил и многие другие. Чаще встречаются острые лекарственные гепатиты, достаточно редко – хронические, при приеме допегита, метатрексата, изониазида.

При подозрении на лекарственный гепатит большое значение имеет медикаментозный анамнез, поэтому пациенту предлагают перечислить все лекарственные препараты, которые он принимал в последние 3 – 4 недели. Интервал между началом лекарственной терапии и первыми признаками поражения от 1 недели до 3 месяцев. Отмена лекарственных средств обычно влечет уменьшение проявлений заболевания.

Алкогольное повреждение печени связано с прямым токсическим действием алкоголя и его метаболитов на клетки печени. Риск развития алкогольной болезни печени возникает при ежедневном употреблении более 40 мл чистого алкоголя (этанола) на протяжении 6-8 лет. У лиц, инфицированных вирусами гепатита В и/или С, формирование цирроза печени происходит в более короткие сроки при приеме меньших доз алкоголя.

Симптомы алкогольной болезни печени наряду с симптомами хронического гепатита:

· Лицо алкоголика: одутловатое, отечное, багрово-синюшное, гигантский паротит (лицо «хомяка»), просвечивающиеся капилляры кожи лица, гиперемия склер и конъюнктивы глаз.

· Поражение сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертония, нарушения сердечного ритма, алкогольная кардиомиопатия).

· Поражение поджелудочной железы.

· Поражение периферической нервной системы – полинейропатия с двигательными и чувствительными расстройствами.

· Нарушение психики (нарушение настроения от дурашливости и эйфоричности до депрессии и агрессивного поведения), расстройства памяти.

Течение хронического гепатита характеризуется медленной прогрессией. В 25% случаев происходит формирование цирроза печени в сроки от 20 -25 лет от начала инфицирования. Наличие отягощающих факторов значительно ускоряет этот процесс. Течение хронического гепатита В определяется состоянием иммунной системы организма, свойствами вируса. Усугубляет прогноз прием алкоголя, наличие вируса гепатита D, С. Хронический гепатит С чаще течет бессимптомно, проявляясь уже циррозом печени. При аутоиммунном гепатите 60% больных умирают в течение 5 лет.

Основные лабораторно-инструментальные методы исследования:

· Анализ крови клинический: лимфопения, анемия, увеличение СОЭ.

· Анализ крови биохимический: повышение активности АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ, ГГТП, билирубина, холестерина, гамма-глобулинов, тимоловой и сулемовой пробы, С-реактивного белка; снижение содержания общего белка крови, альбуминов, протромбина, проконвертина; повышение концентрации аммиака и фенолов.

· Анализ крови и мочи на сахар.

· Анализ мочи: повышение содержания билирубина, уробилина при холестазе.

· Иммунологическое исследование: сывороточные маркеры фазы репликации и интеграции вирусов, снижение количества и функции Т-лимфоцитов – супрессоров, циркулирующие иммунные комплексы.

· Вирусологическое исследование

· Морфологическое исследование.

· УЗИ печени и селезенки: диффузное увеличение органов.

· Сканирование или сцинтиграфия печени: деформация контуров печени, замедление накопления и неравномерность распределения радиоизотопного вещества в печени.диффузное увеличение печени, снижение показателей плотности паренхимы.

· Пункционная биопсия печени: выявление участков некроза паренхимы печени, сохранение дольковой структуры.

· Компьютерная и магнитно-резонансная томография: диффузное увеличение печени, снижение показателей плотности паренхимы.

 Лечение.

Цели лечения:

· Стойкое подавление репликации вируса

· Достижение ремиссии заболевания

Госпитализация в период обострения (фазу репликации)

Режим постельный до улучшения состояния.

Запрещается категорически употребление алкоголя.

Пациенты хроническим гепатитом восприимчивы к инфекционным заболеваниям, поэтому следует строго соблюдать санитарно- эпидемиологический режим, в том числе правила асептики при неинвазивных и инвазивных вмешательствах, своевременно выявлять наиболее часто встречающиеся у таких пациентов инфекции органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей.

Продолжительность стационарного лечения 3 – 4 недели.

Диета.

 Назначается вариант диеты с механическим и химическим щажением. Диета характеризуется физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащена витаминами, минеральными веществами.

Режим питания дробный, 5-6 раз в день, порции небольшие. По мере улучшения состояния количество приемов пищи сокращается до рекомендуемого рациональным питанием 4-х разового режима питания. Блюда готовятся в отварном виде или на пару, запеченные. Каши, супы протертые, мясо, рыба – в виде котлет, фрикаделей, тефтелей. Свободная жидкость - 1,5-2 литра. Исключаются жареные блюда, наваристые супы, острые закуски, копчености,, продукты богатые эфирными маслами (лук, чеснок, редька, редис, щавель, шпинат), ограничивается поваренная соль до 6-8 г в день.

Фармакотерапия.

Медицинская сестра объясняет пациенту правила приема лекарственных препаратов, осуществляет контроль за своевременным приемом препаратов, возможными побочными действиями, своевременно информируя врача.

· Противовирусные препараты:

· альфа-интерферон (интрон,-А, велферон, роферон), побочное действие: гриппоподобное состояние, депрессия, анорексия, тромбоцитопения, нейтропения;

· пэгинтерферон альфа -2а, пегинтерферон альфа -2b, побочное действие – тромбоцитопения, лейкопения

· рибавирин, ламивудин, побочное действие – гипотония, лейкопения, тромбоцитопения, кашель, зуд, бессонница;

 

· Базисная терапия: гемодез 200-300 мл в течение 3 дней; лактулоза 30-40 мл в день в течение 1 месяца.

· Цитостатические препараты:

· преднизолон, метилпреднизолон (побочное действие – остеопороз, стероидные язвы, синдром Кушинга);

· азатиоприн (побочное действие – цитопении, угнетение половой функции, обострение очагов инфекции).

· Симптоматические препараты: полиферментные препараты (креон, панцитрат);

В период ремиссии – амбулаторно-поликлиническое лечение.

Режим щадящий с ограничением физических и нервных нагрузок. Исключение профессиональных и бытовых вредностей, приема гепатотоксических медикаментов, вакцинации, гидротерапии, тепловых физиопроцедур, инсоляции и переохлаждения.

Обучение пациента.

Дать пациенту необходимую информацию о заболевании, возможных осложнениях. В деликатной форме разъяснить пациенту с хроническим гепатитом В, С ,D, что он представляет потенциальную эпидемиологическую опасность для окружающих, поэтому не может быть донором, должен иметь личную бритву, маникюрный набор, зубную щетку, избегать половых контактов без использования презерватива. Лиц, проживающих совместно с пациентом, нужно информировать о необходимости вакцинации. При проведении противовирусной терапии следует дать информацию об основных побочных эффектах используемых лекарственных средств и убедить в необходимости немедленного обращения к врачу при их появлении.

Рекомендации пациенту при плановом лечении в наблюдении в амбулаторно-поликлинических условиях:

· Правильный образ жизни – основа базисной терапии хронического гепатита.

· Соблюдение правила - «умеренность во всем»

· Исключить переохлаждение и перегревание.

· Исключить прием алкоголя, исключить или ограничить курение.

· Исключить все виды вакцинаций, кроме необходимых по жизненным показаниям.

· Исключить воздействие гепатотоксических веществ в быту и на производстве, в том числе со стиральными порошками, полиролями, бытовыми токсикантами.

· Лекарственные препараты принимать только по назначению врача.

· Исключить прием анальгетиков ненаркотических и наркотических, салицилатов, барбитуратов, липотропных препаратов, производных фенотиазина, хлорида аммония, метилтестостерона.

· Соблюдать режим питания, исключить жареные, соленые, маринованные, копченые блюда. Ежедневно употреблять достаточное количество легкоусвояемых углеводов (300-500 г), белков (100 120 г), эмульгированных жиров (20-30 г сливочного масла), полный набор витаминов.

· Лечение пациента с хроническим гепатитом трудная задача, успех терапии во многом зависит от сотрудничества пациента и медицинских работников. 

Вторичная профилактика.

Организация диспансеризации зависит от формы заболевания, течения заболевания и осложнений. План диспансеризации составляется индивидуально.

· Осмотр терапевта, гастроэнтеролога 1 – 4 раза в год.

· Контроль биохимических показателей крови и маркеров вирусной репликации не реже 1 раза в 6 месяцев.

· Контроль клинического анализа крови 4 раза в год, контроль содержания сахара крови и мочи – ежемесячно.

· Консультации невролога, эндокринолога по показаниям.

Первичная профилактика.

Актуальность:

· Вирусный гепатит В широко распространен, болеют преимущественно люди молодого возраста

· Заболевание часто связано с наркоманией и сопровождается ЗППП, риском перинатального инфицирования детей.

· Существует высокая вероятность перехода острого процесса в хронический с исходом в цирроз и рак печени.

Средства профилактики:

· Вакцинопрофилактика. Вакцинация против вирусного гепатита В включена в Национальный календарь профилактических прививок. Обязательной вакцинации подлежат все новорожденные и подростки.

· Вакцинация обязательна для лиц из группы риска любого возраста (доноры, беременные, персонал учреждений группы крови, отделений гемодиализа, пересадки почек, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии, лечебных отделений стационаров, лечебно-диагностических лабораторий, отделений и кабинетов поликлиники, стации скорой помощи; пациенты отделений с высоким риском заражения гепатитом В, больные с хроническими заболеваниями печени, контингенты наркологических и кожно-венерологических диспансеров, контактные из очагов вирусных гепатитов В и С.

· Обязательная проверка на маркеры вирусных гепатитов препаратов крови и органов для трансплантации.

· Комплекс мероприятий по предупреждению наркомании и беспорядочных половых связей.

· Предстерилизационная обработка и стерилизация медицинского инструментария, применяемого для инвазивных лечебных и диагностических процедур.

· Использование одноразового стерильного медицинского инструментария и перевязочного материала, предметов ухода, применяемых для инвазивных лечебных и диагностических процедур.

· Использование медицинскими работниками средств индивидуальной защиты (перчатки, маски, очки и др.) при обращении с опасными в инфекционном отношении материалами (кровью и другими биологическими жидкостями) или контактировавшими с ними медицинскими инструментами.

Экстренная профилактика проводится при попадании инфицированной крови на поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки, инцидентах, связанных с уколами или порезами инфицированным медицинским инструментарием; при половом контакте с больным вирусным гепатитом в фазе репликации. Применяют иммуноглобулин против гепатита В и вакцину.

                                       Цирроз печени.

Цирроз печени – патологический процесс , характеризующийся диффузным разрастанием соединительной ткани, некрозом и дистрофией печеночных клеток, нарушением нормальной структуры печени с развитием недостаточности функции печени.

Эпидемиология. Цирроз печени занимает первое место среди причин смертности от болезней органов пищеварения. (исключая опухоли). Цирроз печени наблюдают в 2 раза чаще у мужчин старше 40 лет.

Этиология.

· Вирусные гепатиты В, С, D.

· Злоупотребление алкоголем (опасная доза для мужчин – 80 г этанола в день в течение 5 лет, у женщин – 50 г).

· Иммунные заболевания печени.

· Заболевания желчных путей (внутри- и внепеченочный холестаз).

· Болезни обмена веществ (гемохроматоз, муковицидоз, галактоземия и др.)

· Гепатотоксические лекарственные препараты (амиадорон, метатрексат, изониазид, метилдопа, стероидные анаболические гормоны и др.).

Классификация.

В зависимости от этиологии различают цирроз:

· Вирусный

· Алкогольный

· Аутоиммунный

· Токсический

· Билиарный

· Генетический

· Застойный

· Криптогенный

 Степень тяжести по определенным критериям (наличие энцефалопатии, асцита, ряда биохимических показателей крови):

· Компенсированный (класс А)

· Субкомпенсированный (класс В)

· Декомпенсированный (класс С)

Формирование цирроза печени происходит в течение многих месяцев или лет. Основным фактором в развитии цирроза является гибель печеночной паренхимы, диффузное образование фиброзных септ, появление узлов регенерации, что приводит к перестройке структуры печени и нарушению ее функции. За это время изменяется генный аппарат клеток печени и создаются новые поколения патологически измененных клеток, процесс носит иммуновоспалительный характер, поддерживаемый антигенами, которыми являются вирус гепатита В, алкогольный гиалин, лекарственные препараты и др.

Клиническая картина.

Характерны основные симптомы и синдромы.

· Общие симптомы: общая слабость, повышенная утомляемость, сонливость. Возможна повышенная раздражительность, агрессивность. Отмечается снижение или отсутствие аппетита, похудание, атрофия мышц, снижение мышечного тонуса..

· Изменения печени и селезенки: чаще печень и селезенка увеличены (гепатоспленомегалия). Печень определяется увеличенной, плотной, нередко бугристой с острым краем. Иногда печень может быть небольших размеров. Увеличение селезенки сопровождается анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией.

· Боли в правом подреберье и в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи, при нагрузках, обусловленные увеличением печени и растяжением ее капсулы, а также сопутствующим хроническим гастритом, хроническим панкреатитом, дискинезией желчевыводящих путей.

· Диспептические расстройства: тошнота, иногда рвота, чувство горечи и сухости во рту, вздутие живота, жидкий стул.

· Желтуха раньше всего появляется на склерах глаз, уздечке языка, верхнем небе, сопровождается потемнением мочи. Начальные признаки желтухи незаметны для больного. Желтуха может иметь различные оттенки от лимонно-желтого до коричневато-бронзового. Кожный зуд появляется при застое желчи в желчных протоках (холестазе).

· Геморрагический синдром (вследствие нарушения синтеза факторов свертывания крови в печени): кровоточивость десен, носовые, маточные кровотечения, кровоизлияния в кожу (синяки, кровоподтеки).

· Малые признаки: «сосудистые звездочки» или телеангиоэктазии на коже верхней половины туловища и лице; ксантелазмы, ладонная эритема («печеночные ладони»), ангиомы у края носа, в углу глаз, карминово-красная окраска слизистой полости рта и губ; гинекомастия, атрофия яичек у мужчин, уменьшение выраженности вторичных половых признаков, аменорея.

· Синдром портальной гипертензии: асцит (увеличение в объеме живота за счет скопившейся жидкости, «лягушачий живот»), варикозное расширение вен пищевода, геморроидальных вен, вен передней брюшной стенки (симптом «головы медузы»), увеличение селезенки.

· Поражение других органов:

· легких: затруднения дыхания (поверхностное, учащенное) вследствие асцита и ограничения подвижности диафрагмы, гидроторакса, гипервентиляции и гипоксемии.

· сердечно-сосудистой системы: дистрофия миокарда, гипердинамическое кровообращение

· почек: вторичный гиперальдостеронизм, гепаторенальный синдром

· желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит, пептические язвы, хронический панкреатит, желудочно-кишечные кровотечения, диарея

· органов кроветворения: анемия, тромбоцитопения, лейкопения, гемосидероз.

· эндокринные: сахарный диабет, гипогонадизм, повышенный уровень паратгормонов.

· неврологические: периферическая полинейропатия, печеночная энцефалопатия, проявляющаяся изменением сознания, интеллекта, поведения и нейромышечными нарушениями.

Возможные осложнения:

· Асцит

· Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, геморроидальных вен

· Печеночная энцефалопатия

· Спонтанный бактериальный перитонит

· Гепаторенальный синдром.

Течение болезни определяется активностью воспалительно-некротического процесса в печени, развитием портальной гипертензии и печеночной недостаточности, что определяет стадии и степени тяжести цирроза печени. Степень тяжести цирроза печени можно оценить по диагностическому комплексу Чайлд-Пью. Прогноз неблагоприятный.