Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Диспансеризация по группам диспансерного наблюдения.

                             Хронический панкреатит.

Хронический панкреатит – прогрессирующий воспалительно- дистрофический процесс поджелудочной железы, приводящий к постепенному замещению паренхимы органа соединительной ткани и развитию недостаточности экзокринной и эндокринной функций железы.

Эпидемиология.

Заболеваемость хроническим панкреатитом в Европе и США составляет 4 – 8 случаев на 100 000 населения, а распространенность заболевания – 25 случаев на 100 000 населения. В группе больных хроническим панкреатитом в 30% случаев развиваются осложнения, первичная инвалидизация достигает 15%, а летальность в мире составляет 11,2%. За последние 30 лет в мире отмечен двухкратный рост числа больных острым и хроническим панкреатитом. Это связывают с ростом алкоголизма, учащением заболеваний области большого дуоденального сосочка.

Причины.

· Злоупотребление алкоголем является ведущей причиной развития хронического панкреатита. Употребление 100 г алкоголя или 2л пива ежедневно в течение 3-5 лет приводит к изменениям в строении поджелудочной железы. Клинически выраженные проявления панкреатита развиваются у женщин через 10-12 лет, у мужчин – через 17 -18 лет от начала систематического употребления алкоголя. Алкогольные панкреатиты диагностируются у 25 – 60% заболевших, в основном мужчин.

· Заболевания желчевыводящих путей и печени – желчно-каменная болезнь, калькулезный холецистит, хронический гепатит, цирроз печени.

· Заболевания двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка (Фатерова сосочка) – хронический дуоденит, рубцовый стеноз, дискинезия сфинктера Одди, околососочковый дивертикул,

· Лекарственные препараты. В ряде случаев длительный прием цитостатиков, эстрогенов, глюкокортикоидов, тиазидных диуретиков, сульфаниламидных препаратов, сульфасалазина, тетрациклинов, НПВП может явиться причиной заболевания.

· Генетическая предрасположенность. Наследственный панкреатит связан с генной мутацией одного из панкреатических ферментов – трипсиногена.

· Метаболические расстройства. ХП может наблюдаться при сахарном диабете, гиперпаратиреозе, гемахроматозе, гиперлипидемическом синдроме.

· Алиментарный фактор. Обильный прием пищи, особенно жирной, жареной, острой провоцирует обострение хронического панкреатита.

Классификация.

 Клинические формы хронического панкреатита:

· Хронический обструктивный панкреатит

· Хронический кальцинирующий панкреатит

· Хронический воспалительный (паренхиматозный) панкреатит

· Фиброз поджелудочной железы.

Хронический панкреатит характеризуется воспалением поджелудочной железы с постепенной гибелью и атрофией паренхимы и нарастающим фиброзом стромы. Некроз участков паренхимы может заканчиваться формированием кист. Одновременно происходит поражение протоков и канальцев за счет образования «белковых пробок» и камней, что приводит к нарушению проходимости протоков. Клиническая картина хронического панкреатита состоит из проявлений болевого синдрома, синдрома экзогенной недостаточности, синдрома эндогенной недостаточности, осложнений заболевания.

Клиническая картина.

· Боль – основной симптом хронического панкреатита. Локализация боли зависит от локализации процесса. Боль в левом подреберье слева от пупка возникает при поражении хвоста поджелудочной железы, в эпигастральной области, слева от срединной линии – при поражении тела, справа от срединной линии – при поражении головки поджелудочной железы. При тотальном поражении органа боли носят разлитой опоясывающии характер.

· Боли возникают или усиливаются через 40-60 минут после еды, особенно при погрешностях в диете (обильная , острая, жирная, жареная пища, прием алкоголя, шоколада). Достаточно часто боли появляются натощак или через 3-4 часа после еды. При голодании боли усиливаются, поэтому многие больные мало едят и поэтому худеют.

· Боль усиливается в положении лежа на спине, уменьшается в положении сидя с наклоном туловища вперед. При сильной боли пациент принимает вынужденное положение – сидя с согнутыми в коленях ногами, приведенными к животу.

· Боли могут быть внезапные острые с постепенным усилением или постоянные тупые, давящие, усиливающиеся после приема пищи.

· Иррадиация боли в область сердца, в левое плечо, левую лопатку, в левую подвздошную область.

· Продолжительность боли от нескольких минут до 3-4 часов.

· Изжога, отрыжка, тошнота возможны, они связаны с дуоденостазом, дискинезией нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки.

· Диспептический синдром (панкреатическая диспепсия) проявляется повышенным слюноотделением, отрыжкой воздухом или съеденной пищей, тошнотой, рвотой, потерей аппетита, отвращением к жирной пище, вздутием живота.

· Панкреатогенные поносы. Характерно выделение большого количества зловонного кашицеобразного кала с жирным блеском (стеаторрея) и кусочками непереваренной пищи.

· Симптом «рубиновых капелек» - наличие красных пятнышек на коже груди, спины, живота может отмечаться при хроническом панкреатите..

· Снижение массы тела развивается вследствие ограничений в еде, а также в связи с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы и всасывания в кишечнике.

· Снижение массы тела сопровождается общей слабостью, головокружением.

· При тяжелом течении кроме снижения массы тела, будут проявления гиповитаминозов ( в частности, недостатка витаминов А, В, D, Е, К и др.), обезвоживания (сухость и шелушение кожи, бледность кожных покровов и слизистых, снижение тургора кожи, ломкость и истончение волос, ногтей, трещины в углах рта и др.), анемии, электролитных нарушений.

· Симптомы сахарного диабета.

Хронический панкреатит по течению делят на легкую, средней тяжести и тяжелую форму. При легком течении рецидивы развиваются не более 2 раз в год, легко купируются, возможны ремиссии длительностью 1 год и более, вне обострения самочувствие больного удовлетворительное. Среднетяжелая форма проявляется рецидивами 3-5 раз в 1 год, длительных ремиссий нет, определяется умеренное снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, похудание. При тяжелом течении рецидивы наблюдаются более 5 раз в год, для их купирования необходимо более 1 месяца, иногда рецидивы полностью не купируются, отмечаются резкие нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы,резкое похудание, осложнения (псевдокисты, сахарный диабет и др..

Осложнения хронического панкреатита:

· Холестаз

· Инфекционные осложнения (инфильтраты, гнойные холангиты, перитонит, септическое состояние)

· Крупные хронические псевдокисты

· Сахарный диабет

· Рак поджелудочной железы

Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:

· Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ при обострении.

· Биохимический анализ крови: при обострении – увеличение уровня гамма-глобулинов, серомукоида, билирубина, глюкозы; снижение уровня альбуминов; 

· Определение активности амилазы, липазы, трипсина, эластазы в сыворотке крови (характерно повышение).

· Исследование сахара крови натощак, исследование гликемического профиля.

· Секретин-панкреозиминовый тест: исследование дуоденального содержимого до и после стимуляции секретином и панкреозимином (гиперсекреторный тип сокоотделения из поджелудочной железы в начале заболевания, гипосекреторный – при развитии фиброза железы).

· Общий анализ мочи: наличие билирубина, отсутствие уробилина при желтушном варианте; повышение амилазы при обострении.

· Исследование внещнесекреторной функции поджелудочной железы.

· Определение ферментов (липазы, амилазы, трипсина), бикарбонатной щелочности в дуоденальном содержимом.

· Анализ кала на копрологию: полифекалия, стеаторея, креаторея, амилорея, определение эластазы в кале.

· УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров, неровность контуров, неоднородность структуры, псевдокисты

· Рентгенография поджелудочной железы: выявление кальцификатов

· Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки: изменение формы и положения, возможен дуоденостаз.

· Гастродуоденоскопия с осмотром зоны большого дуоденального сосочка.

· ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография): выявление изменений в протоках поджелудочной железы и желчных протоках.

· Компьютерная томография: в диагностически трудных случаях.

· Биопсия поджелудочной железы.

Лечение.

Цели лечения:

· Уменьшение клинических проявлений заболевания

· Предупреждение развития осложнений.

· Профилактика рецидивирования.

Немедикаментозное лечение.

Необходимо исключить употребление алкоголя, лекарственных препаратов, которые могут оказывать повреждающее действие на поджелудочную железу, произвести санацию полости рта. Необходимо лечение других заболеваний органов пищеварения.

Госпитализация показана при выраженном обострении хронического панкреатита. В фазе затухающего обострения, при незначительных проявлениях обострения лечение амбулаторное.

Режим постельный в период обострения, либо домашний при амбулаторном лечении.

Диета.

При выраженном обострении на первые 2-3 дня назначается голод (стол 0) и прием минеральной воды («Боржоми» и другие гидрокарбонатно-хлоридные воды) до 5-6 стаканов в день. При необходимости назначается парентеральное питание. При дуоденостазе проводится аспирация желудочного содержимого тонким зондом.

Стол диетического питания, соответствующий варианту диеты с механическим и химическим щажением. Питание дробное 5-6 раз в день небольшими порциями. В составе суточного рациона должно быть 80 -120 г белков легкоперевариваемых (яичного белка, отварного мяса нежирных сортов, рыбы), 59-75 г жиров, 300-400 г углеводов (предпочтительно в виде полисахаридов). Блюда готовятся в отварном виде или на пару, запеченные. Супы, каши протертые, мясо в виде котлет, фрикаделей, кнелей. При исчезновении симптомов обострения рацион расширяется, блюда не протираются (мясо дается куском, каши – рассыпчатые), фрукты и овощи в свежем виде. Исключаются жареные блюда, наваристые бульоны, приправы, острые закуски, продукты, богатые эфирными маслами( лук, чеснок, щавель, редис, редька, шпинат), поваренная соль ограничивается до 6-8 г в день.

Пациентам, длительно страдающим стеатореей, назначаются жирорастворимые витамины, витамин В12, фолиевую кислоту.

При наличии недостаточности питания (синдром мальабсорбции) показан вариант диеты с повышенным количеством белка, прием питательных смесей, которые сбалансированы по составу, содержат основные нутриенты (белки, жиры, углеводы в рекомендуемом соотношении), витамины, минеральные вещества, микроэлементы. Принимают питательные смеси в виде коктейлей в промежутках между основными приемами пищи.

 

Фармакотерапия.

Медицинская сестра объясняет пациенту правила приема лекарственных препаратов, осуществляет контроль за своевременным приемом препаратов, возможными побочными действиями, своевременно информируя врача.

Препараты, уменьшающие панкреатическую секрецию.

· Препараты, подавляющие желудочную секрецию (назначаются парентнерально и внутрь):

· Ингибиторы протонного насоса: омепразол, лансопразол, рабепразол и др.

· Блокаторы Н2-рецепторов: ранитидин, фамотидин и др.

· Антациды: фосфалюгель, альмагель назначаются через 1 – 1,5 часа после еды и на ночь

· Синтетические аналоги соматостатина, угнетающие желудочную и панкреатическую секрецию :сандостатин, октреотид п/к 1-3 раза в день

· Препараты, регуляторы моторики ЖКТ: домперидон 3-4 раза в день (для купирования тошноты и рвоты).

Препараты, купирующие болевой синдром:

· Ненаркотические анальгетики: метамизол натрия, парацетамол, баралгин;

· М-холинолитические препараты: букоспан, платифиллин, гастроцепин;

· Миотропные спазмолитические препараты: но-шпа, папаверин, дротаверин, дюспаталин, баралгин.

· Блокаторы кальциевых каналов: спазмомен, дицетел

· Наркотические анальгетики: промедол, трамадол. Морфин противопоказан, так как он вызывает спазм сфинктера Одди.

· Антисекреторные препараты :деларгил, соматостатин, окреотид

Препараты заместительной терапии:

Ферментные препараты назначаются при стеаторрее с потерей более 15г жира в сутки ,сочетающейся с поносами и снижением массы тела. Ферментные препараты назначаются пожизненно. Для обеспечения нормального процесса пищеварения необходим прием 10000-30000ЕД липазы с каждым приемом пищи. Поэтому содержание липазы в ферментных препаратах должно быть адекватное этим цифрам.

Основные препараты: креон, панзитрат, панкреофлат, препараты принимают по 1-2 капсулы 3 раза в день во время еды; мезим-форте принимают по 1-3 драже 3 раза в день перед едой.

Дезинтоксикационная терапия, борьба с обезвоживанием, электролитными нарушениями, расстройствами микроциркуляции: в\в капельное введение 0,9% раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы, раствора Рингера, полиглюкина, 6% раствора ГЭК, растворов «Дисоль», «Трисоль» и др. Количество вводимой жидкости может составить 2 – 5 л в сутки.

Антибактериальн6ые препараты:

· Полусинтетические пенициллины: оксациллин, амоксициллин,

· Цефолоспорины:

· Фторхинолоны:

Хирургическое лечение по показаниям

Обучение пациента.

Дать пациенту необходимую информацию о заболевании, дать рекомендации по коррекции образа жизни, соблюдению режима питания, подбору продуктов питания и технологии приготовления пищи. Убедить в необходимости четкого соблюдения рекомендованного режима приема лекарственных препаратов, объяснить, что прием ферментативных препаратов должен быть постоянным, дозу ферментов может корректировать в зависимости от состава и объема принимаемой пищи. Провести беседы об отказе от употребления алкоголя, кофеина, курения. Провести инструктаж о порядке действия при развитии осложнений и обращения за экстренной медицинской помощью