· Обеспечить физический и эмоциональный покой: уложить, высоко приподняв головной конец кровати или усадить в постели (кресле, на кушетке) с опущенными ногами;

· Обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду;

· Определить пульс, оценить его ритмичность, измерить АД

· Нитроглицерин в таблетках 0,5мг дать сублингвально ( при необходимости повторно через 5 – 10 минут), либо в виде аэрозоля 1 – 2 дозы впрыскивают под язык;

· Ацетилсалициловая кислота однократно в дозе 0, 325мг, дать разжевать

· Оксигенотерапия при затянувшемся приступе;

Стабильная стенокардия напряжения – это стенокардия, возникающая на стереотипную нагрузку, характерную для каждого пациента. В зависимости от переносимости нагрузок пациентов со стабильной стенокардией делят на IV функциональных класса.

I функциональный класс – обычная физическая активность не вызывает приступа стенокардии. Пациент хорошо переносит обычные физические нагрузки (прогулка, подъем по лестнице). Приступы возникают при значительных физических нагрузках и на выраженный стресс.

II функциональный класс – небольшое ограничение обычной нагрузки. Приступы возникают при хотьбе на расстояние 300 – 500 метров, подъеме на третий этаж, при ветреной погоде, на холоде, при психо-эмоциональных перегрузках.

III функциональный класс – выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы частые, возникают при хотьбе на расстояние 100 – 200м, при подъеме на 1 этаж по лестнице, могут возникать в ночное и утреннее время.

IV функциональный класс – неспособность выполнять какую – либо физическую работу без приступа стенокардии. Приступы возникают на малейшую нагрузку (переодевание, бритье, умывание, подъем по лестнице, просмотр телепередач, прием пищи, чтение газет и т.п.), часто приступы в покое.

Нестабильная стенокардия – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда.

О нестабильной стенокардии следует говорить в случаях:

· Увеличения числа приступов стенокардии в течение суток;

· Присоединения стенокардии покоя к стенокардии напряжения;

· Возникновения одного или нескольких длительных (более 15 минут) приступов ангинозных болей;

· Появления стенокардии покоя в раннем периоде после инфаркта миокарда (в течение 1 месяца).

Стенокардия считается нестабильной (прогрессирующей) лишь в течение 1 месяца после ухудшения состояния больного на фоне предшествующего стабильного течения. Прогрессирующая стенокардия во всех случаях должна считаться как проявление продромального периода инфаркта миокарда.

Спонтанная стенокардия возникает в покое без предшествующих физических или эмоциональных нагрузок. Приступ стенокардии возникает обычно ночью или рано утром, возможна и серия приступов с интервалом в 10 – 15 минут, они могут сопровождаться аритмией, снижением АД.

Вариантная (ангиоспастическая) стенокардия характеризуется приступами боли в покое, чаще в ранние утренние часы при физической нагрузке. В дневные и вечерние часы физическая нагрузка к приступам стенокардии не приводит. На ЭКГ во время приступа элевация интервала ST.

Микроваскулярная стенокардия (синдром Х) – приступы стенокардии возникают у пациентов при отсутствии стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, причиной является поражение артерий среднего и мелкого калибра.

Обязательные лабораторно – инструментальные исследования:

· Биохимический анализ крови – исследование холестерина, триглицеридов, липидов сыворотки крови – дислипопротеинемия.

· Исследование глюкозы крови.

· Анализ крови клинический –

· Инструментальные исследования:

· ЭКГ покоя – депрессия или подъем сегмента ST, инверсия зубцов Т

· Регистрация ЭКГ при физической нагрузке с использованием велоэргометрии (метода ступенчатой физической нагрузки с использованием велотренажера и непрерывной регистрацией ЭКГ), тредмила (бегущей дорожки с меняюшимся углом подъема). Положительные результаты нагрузочной пробы свидетельствуют о поражении коронарных артерий (депрессия или подъем сегмента ST после начала нагрузки, неспособность переносить нагрузку более 2 минут и т.п.)

· Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру – выявление признаков ишемии миокарда как при физических нагрузках, так и при психоэмоциональном напряжении, курении и т.п.

· Эхокардиография – выявление локальных нарушений сократительной способности миокарда.

· Коронарная ангиография – проводится с целью подтверждения диагноза и определения прогноза заболевания.

Лечение.

Цели лечения:

· Улучшение прогноза заболевания и предупреждение возникновения нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда и внезапной смерти.

· Уменьшение (устранение) симптомов заболевания, в первую очередь приступов стенокардии.

· Повышение толерантности к физической нагрузке.

Немедикаментозное лечение.

· Обучение пациента. Основной целью обучения является привлечение его к активному участию в лечении. Обучение проводится в школе коронарного больного и индивидуально. Программа обучения включает разделы: изучение сущности заболевания, выработку адекватного отношения к болезни и правильной оценки своего состояния, создание и поддержание мотивации на лечение, обучение методам самоконтроля и ведению дневника самоконтроля, уделяя особое внимание факторам риска развития ИБС, знакомя с признаками ухудшения состояния, оказанию самопомощи;

· Диета. Следует придерживаться диеты, основу которой составляют овощи, фрукты, морская рыба, домашняя птица. Полезны пищевые волокна (хлеб грубого помола, отруби, овес). При избыточной массе тела гипокалорийная диета. Полезны систематически назначаемые разгрузочные дни: овощные, фруктовые, молочные. Нормализация массы тела благоприятно влияет на многие факторы риска.

· Отказ от курения – улучшает клиническое течение и прогноз заболевания. Облегчает отвыкание от курения использование пластырей типа Nicotinelle. Внезапное прекращение курения не оказывает пагубного воздействия, преодоление этой вредной привычки дает бесспорный положительный эффект независимо от давности курения. У части больных прекращение курения сопровождается возрастанием массы тела, раздражительностью, депрессией, в этот период необходима психологическая поддержка врача, медицинской сестры, членов семьи.

· Физическая активность полезна. Физические тренировки стимулируют рост коллатеральных сосудов в сердце, оказывают благоприятное психологическое воздействие, уменьшая депрессию, ипохондрию, снижают массу тела, благоприятно влияют на липидный обмен. Программа физических тренировок устанавливается индивидуально для каждого больного с учетом его состояния. Наиболее доступны тренировки для пациентов со стенокардией II ФК, у пациентов со стенокардией III ФК проведение программы физических тренировок возможно с определенными ограничениями, для пациентов со стенокардией IV ФК противопоказаны физические тренировки. Отрабатывать программы должен специалист по лечебной физкультуре, в последующем занятия можно проводить в организованных группах или в домашних условиях по индивидуальной программе, но с обязательным периодическим контролем и коррекцией. Пациенты должны быть обучены способам самоконтроля за своим состоянием при самостоятельном выполнении физических нагрузок.

Фармакотерапия.

1. Препараты с целью профилактики инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти:

· Гиполипидемические препараты: статины (зокор, липостат) с целью снижения уровня холестерина < 5,2 ммол/л, холестерина ЛПНП< 2,6 ммол/л;

· Антитромбоцитарные препараты: аспирин – рекомендуется в дозе 75 – 160мг в сутки при отсутствии противопоказаний, тиклид (тиклопидин), курантил. Возможные побочные действия: диспептические явления (тошнота, диарея), желудочно-кишечные кровотечения при длительном приеме, бронхоспазм.

2. Препараты для уменьшения выраженности симптомов болезни.

· Группа нитратов расширяют периферические вены, уменьшают нагрузку на сердце, расширяют коронарные артерии, улучшают коллатеральный кровоток.

        Нитроглицерин, используемый для купирования приступов стенокардии,

        принимается сублингвально, эффект развивается через 1 – 3 минуты, длится до

        15 – 20 минут. Надо помнить, что таблетки нитроглицерина во время хранения

        теряют эффективность.

Имеются ингаляционные формы нитроглицерина, распыление производится под язык, 2 – 4 нажатия ингалятором эквивалентны 1 таблетке нитроглицерина. К ингаляционным формам относят нитроминт, изомак-спрей и др.. Пролонгированные формы этой группы (изокет, кардикет, изодинид) принимают внутрь 3 – 4 раза в день до еды. Моносан, оликард, эфокс принимают внутрь 2 раза в день. Возможные побочные действия: сильные головные боли, гипотония, шум в ушах, тошнота, рвота, жжение во рту, онемение слизистых, изменение скорости реакции быстрого реагирования (для автомобилистов).

· Группа бета – адреноблокаторов ограничивают ишемию, обладают антиаритмическим действием. К этой группе относят обзидан, анаприлин, атенолол, метапролол и др. Эффект терапии наступает через 4 – 10 дней. Возможные побочные действия: брадикардия, гипотония, прогрессирование ХСН, нарушение сна, аллергические реакции.

· Группа блокаторов кальциевых каналов, содержащие вещества, тормозящие вход кальция в клетку, что ведет к расширению сосудов и улучшению коронарного кровотока. К этой группе относятся: верапамил, , изоптин, дилтиазем, анлодипин, нифедипин, коринфар, адалат. Возможные побочные действия: тахикардия, головные боли, ощущение жара, тошнота

· Цитопротекторы  улучшают обменные процесс в сердечной мышце. К этой группе относится: предуктал, единственный из этой группы рекомендованный Европейским обществом кардиологов для лечения стенокардии.

· Ацетилсалициловая кислота в дозе 75 – 325 мг/сутки или другие антитромбоцитарные лекарственные средства.

Хирургические методы лечения. Основной целью хирургического лечения является восстановление кровоснабжения ишемизированного миокарда (реваскуляризация).

 Это аортокоронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (механическое расширение стенозированного участка коронарной артерии путем раздувания специального баллончика, введенного в артерию), стентирование

Экстракорпоральные методы лечения: гемосорбция, иммуносорбция, плазмаферез, внутрисосудистое лазерное облучение крови применяются с целью изменить липидный, гуморальный состав крови, повлиять на ее реологические свойства.

Первичная профилактика – профилактика атеросклероза.

Вторичная профилактика.

· Изменение образа жизни, обучение навыкам здорового образа жизни;

· Коррекция факторов риска;

· Диспансерное наблюдение;

· Обучение самоконтролю;

· Медикаментозная профилактика;

· Санаторно-курортное лечение.

Диспансеризация.

Диспансеризация проводится по индивидуальным программам: режим пациента, уровень его физической активности, содержание диагностических и лечебных мероприятий, частота контрольных осмотров определяются в зависимости от формы стенокардии и степени ее тяжести.

                         Инфаркт миокарда.