Сестринский процесс в терапии – это метод организации и оказания сестринской помощи терапевтическим пациентам, как на этапе первичной медицинской помощи, так и в стационаре.

 Сестринский процесс состоит из 5 этапов:

I Первичную сестринскую оценку (сбор данных о пациенте, выявление нарушенных потребностей).

II Интерпретация полученных данных: выявление проблем пациента.

III  Определение целей и планирование сестринского

   процесса

IV Реализация плана.

V Оценка полученных результатов.

 Основная функция медсестры - квалифицированный уход за пациентами.

Требования к умениям:

• уметь выполнять независимые вмешательст­ва и зависимые вмешательст­ва, назначенные врачом;
•  готовить пациентов к различным исследованиям;
• обучить пациентов самоконтролю и самонаблю­дению за течением его заболевания;
• профилактике обострений заболевания;
• профилактике наиболее распространённых заболеваний внутренних органов;
• изменить роль семьи пациента в сторону  взаимодействия при лечении, уходе и профилактики обострений.

Пациент и медицинская сестра включаются в сестринский процесс в качестве взаимодействующих лиц.

  Согласно модели В. Хендерсон, это помощь пациенту в удовлетворении жизненно важных потребностей, это решения проблем пациентов совместно с медицинской сестрой, планирование сестринских вмешательст­в.

Первичная сестринская оценка состояния пациента

Первичная сестринская оценка состояния пациента проводится для определения конкретных потребностей человека с той или иной патологией. Это требует от медицинской сестры навыков наблюдения, общения, знания патологии и умения оказания доврачебной помощи. Данные для оценки могут быть собраны из беседы с пациентом, с родственниками, сопровождаемого, истории болезни (амбулаторной и стационарной карты), объективного исследования.

Методы исследования

1. Субъективные ( жалобы, история болезни, история жизни)

2. Объективные (осмотр, наблюдение, измерение АД, определения пульса, ЧД Д и т. д.)

3. Дополнительные методы (медсестра проводит подготовку пациента к дополнительным методам)

I Субъективные методы исследования :

Необходимо при первичной оценке состояния пациента обратить внимание на его жалобы, которые

 могут быть разнообразными, но самой распространенной жалобой является боль.

При наличии боли необходимо выяснить:

• локализацию;
• иррадиацию;
• интенсивность;
• характер;
•  продолжительность;
• условия возникновения;
• определить степень боли по шкале.

Характер болевого синдрома часто определяет суть проблем пациента.

Обращают внимание и на другие жалобы пациента, которые делятся на основные, связанные с основным заболеванием и его осложнениями, и дополнительные , которые относятся к сопутствующим болезням.

2. Сбор анамнеза( истории) болезни

Необходимо выяснить:

· факторы риска, способствующие развитию заболевания или обострения;

• связь с другими заболеваниями, которые могли бы спровоцировать заболевание;
• когда заболел, с чем связывает развитие заболевания;
• как часты обострения, чем лечился, как помогало лечение;
•  знает ли о своем заболевании, какие могут быть осложнения;
• знает ли, как себя вести с этой патологией и может ли при необходимости оказать самопомощь;
• каков настрой пациента на выздоровление;
• регулярность диспансерных осмотров( при хронических заболеваниях).

3.Из анамнеза( истории) жизни пациента  важным моментом является:

• перенесённые инфекции в детстве и сопутствующие заболевания в настоящем
• акушерский анамнез;
•  семейное положение;
•  материально-бытовые условия;
• аллергоанамнез
• харак­тер питания и пить­евого режима;
• характер работы и профессиональные вредности, режим труда;
• вредные привычки

При сборе субъективных данных оцениваются возможности обмена информацией и способности пациента к обучению.

 П. Объективное исследование

 При осмотре :

1. Оценить общее состояние пациента:

· удовлетворительное – сознание ясное, пациент может самостоятельно себя обслуживать. Симптомы болезни позволяют пациенту быть активным;

· средней тяжести - сознание ясное, отмечается выраженность симптомов заболевания, которые заставляют пациента находиться в постели, самостоятельно себя обслуживает с трудом;

· тяжелое – сознание может быть разным, выражение лица страдальческое, пациент самостоятельно не может себя обслуживать, отмечается значительная выраженность симптомов заболевания,

 2 . Отметить наличие или отсутствие сознания (ясное, спутанное, ступор, сопор, кома)

• Спутанное сознание - пациент с трудом отвечает на вопросы
• Ступор - помраченное состояния (оцепенение) отвечает на громкий крик, но не осмысленно.
• Сопор- пациент не отвечает на вопросы, находится в глубоком оглушении, но рефлексы у него сохранены
• Кома - пациент без сознания

3. Обратить внимание на положение пациента в постели (активное, пассивное, вынужденное).

· Активное положение – это такое положение, при котором пациент самостоятельно может двигаться, ворочаться в постели, садиться.

· Пассивное положение- это такое положение, при котором пациент, в силу своего состояния, не может самостоятельно двигаться, не может поменять позу.

· Вынужденное положение - это такое положение, при котором пациент, выбирает удобное положение, для облегчения своего состояния.

4.Обратить внимание на лицо и глаза пациента.

· Лицо лихорадящего пациента - на фоне бледного лица, блеск глаз и гиперемия щек

· Лицо «нефритика» - отечность бледность лица, набухшие веки, особенно по утрам

· Лицо пациента с микседемой (недостаточность гормонов щитовидной железы) – бледное, без мимики, маскообразное, отечное лицо,

· Лицо пациента, страдающего митральным пороком сердца - на фоне бледного лица цианотичный румянец в виде бабочки.

· «Лицо Корвизара» - отечное желтовато-бледное, цианотичное, глаза тусклые, рот приоткрыт - характерно для сердечной недостаточности.

· «Лицо базедовика», страдающего тиреотоксикозом - испуганный взгляд, широко раскрытые глазные щели и выбухание глазных яблок ( экзофтальм. - пучеглазие);

· «Лицо Гиппократа»- запавшие глаза, заостренный нос, мертвенно- бледная с синюшным оттенком кожа, покрытая потом.

5.Отметить изменения кожи:

• цвет кожи (бледная, бледно-желтушная, с земли­стым оттенком, субиктеричность, иктеричность, цианоз, гиперемия и т. д.);
• наличие на коже геморра­гии, экскориаций, папул, пятен.
• тургор кожи
• влажность или сухость
• температура

6. Обратить внимание на отеки  - один из частых проявлений заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек.

• на локализацию отеков - на лице, на конечностях, на поясни­це, увеличение живота – асцит, анасарка.
• на консистенцию отеков – мягкие - при заболевании почек; плотные – при сердечных отеках.
• на время возникновения отеков – по утрам – при заболевании почек; к вечеру – при сердечных отеках.

7.Оценить тип телосложения (астеник, нормастеник, гиперстеник), наличие видимых дефор­маций или отсутствие, каких - либо частей тела.

8. Провести антропометрию: измерение роста, объема грудной клетки, талии и живо­та. Взвесить пациента и определить индекс массы тела (ИМТ= вес в кг : (рост в м )²  норма 18,5-24,9), измерить термометром  Т° тела.

9. Отметить наличие нарушений слуха и зре­ ния (если они есть). Определить степень нарушения памяти.

10.  Определить тип дыхания, подсчитать ЧДД.

11. Определить  пульс и его характеристику, измерить АД.

12. Осмотреть полость рта и язык ( отсутствие зубов, съемных протезов).

13. Оценить характер и частоту стула.

14. Оценить характер мочеиспускания и осмотреть мочу.

15.Оценить нервно- психическое состояние:  обратить внимание на манеру говорить, эмоциональную лабильность,  тревожность и мнительность, депрессивность или эйфорию. Адекватность поведения.

После проведенной первичной оценки состояния пациента сестра обобщает информацию и делает выводы.

Медсестра четко определяет:

· нарушенные потребности пациента в связи с конкретной патологией (потребность в дыхании, адекватном питании и питье, физиологические отправления, движение, сон, одежда и личная гигиена, поддержание нормальной температуры тела, поддержание безопасности окружающей среды, общение, труд и отдых, знание о здоровом образе жизни и потребность в информации);

· способность пациента к самоуходу;

· разграничения между обязательным уходом за пациентом медсестрой и возможностью ухода за пациентом родственниками;

· в связи с нарушенными потребностями настоящие и потенциальные проблемы.

 Проблемы пациента могут быть связаны с:

• незнанием своего заболевания и осложнений;
• незнанием лекарственной терапии, ее осложнений и правильного приема лекарств;
• симптомами заболевания;
• личными обстоятельствами пациента (нежелание выполнять назначение врача, неспособность к самоуходу, недопонимание в связи с измененным интеллектом и т.д.)

Проблемы могут быть:

· действительными;

· потенциальными;

· приоритетными(первоочередными)

   Определение целей сестринских вмешательств и планирования ухода также проводится совместно с пациентом или родственниками.

Они должны быть:

· реальными и достижимыми;

· с указанием конкретных сроков;

· в пределах сестринской компетенции;

·  сформулированы понятным для пациента языком.

Сестринские вмешательства бывают:

· зависимые;

· независимые;

· взаимозависимыми.

В плане для решения одной проблемы могут быть записано несколько сестринских вмешательств.

Реализация сестринских вмешательств должна координироваться с действиями пациента и его родственниками, а также другими медработниками.

Оценка эффективности сестринского ухода проводится сестрой постоянно

  Для записи первичной оценки состояния пациента, а также планирования сестринского процесса применяют различные формы и модели сестринского дела : по В. Хендерсон, Д. Орэм, Н. Роупер.