Сестринский процесс в терапии – это метод организации и оказания сестринской помощи терапевтическим пациентам, как на этапе первичной медицинской помощи, так и в стационаре.
Сестринский процесс состоит из 5 этапов:
I Первичную сестринскую оценку (сбор данных о пациенте, выявление нарушенных потребностей).
II Интерпретация полученных данных: выявление проблем пациента.
III Определение целей и планирование сестринского
процесса
IV Реализация плана.
V Оценка полученных результатов.
Основная функция медсестры - квалифицированный уход за пациентами.
Требования к умениям:
Пациент и медицинская сестра включаются в сестринский процесс в качестве взаимодействующих лиц.
Согласно модели В. Хендерсон, это помощь пациенту в удовлетворении жизненно важных потребностей, это решения проблем пациентов совместно с медицинской сестрой, планирование сестринских вмешательств.
Первичная сестринская оценка состояния пациента
Первичная сестринская оценка состояния пациента проводится для определения конкретных потребностей человека с той или иной патологией. Это требует от медицинской сестры навыков наблюдения, общения, знания патологии и умения оказания доврачебной помощи. Данные для оценки могут быть собраны из беседы с пациентом, с родственниками, сопровождаемого, истории болезни (амбулаторной и стационарной карты), объективного исследования.
Методы исследования
1. Субъективные ( жалобы, история болезни, история жизни)
2. Объективные (осмотр, наблюдение, измерение АД, определения пульса, ЧД Д и т. д.)
3. Дополнительные методы (медсестра проводит подготовку пациента к дополнительным методам)
I Субъективные методы исследования :
Необходимо при первичной оценке состояния пациента обратить внимание на его жалобы, которые
могут быть разнообразными, но самой распространенной жалобой является боль.
При наличии боли необходимо выяснить:
Характер болевого синдрома часто определяет суть проблем пациента.
Обращают внимание и на другие жалобы пациента, которые делятся на основные, связанные с основным заболеванием и его осложнениями, и дополнительные , которые относятся к сопутствующим болезням.
2. Сбор анамнеза( истории) болезни
Необходимо выяснить:
· факторы риска, способствующие развитию заболевания или обострения;
3.Из анамнеза( истории) жизни пациента важным моментом является:
При сборе субъективных данных оцениваются возможности обмена информацией и способности пациента к обучению.
П. Объективное исследование
При осмотре :
1. Оценить общее состояние пациента:
· удовлетворительное – сознание ясное, пациент может самостоятельно себя обслуживать. Симптомы болезни позволяют пациенту быть активным;
· средней тяжести - сознание ясное, отмечается выраженность симптомов заболевания, которые заставляют пациента находиться в постели, самостоятельно себя обслуживает с трудом;
· тяжелое – сознание может быть разным, выражение лица страдальческое, пациент самостоятельно не может себя обслуживать, отмечается значительная выраженность симптомов заболевания,
2 . Отметить наличие или отсутствие сознания (ясное, спутанное, ступор, сопор, кома)
3. Обратить внимание на положение пациента в постели (активное, пассивное, вынужденное).
· Активное положение – это такое положение, при котором пациент самостоятельно может двигаться, ворочаться в постели, садиться.
· Пассивное положение- это такое положение, при котором пациент, в силу своего состояния, не может самостоятельно двигаться, не может поменять позу.
· Вынужденное положение - это такое положение, при котором пациент, выбирает удобное положение, для облегчения своего состояния.
4.Обратить внимание на лицо и глаза пациента.
· Лицо лихорадящего пациента - на фоне бледного лица, блеск глаз и гиперемия щек
· Лицо «нефритика» - отечность бледность лица, набухшие веки, особенно по утрам
· Лицо пациента с микседемой (недостаточность гормонов щитовидной железы) – бледное, без мимики, маскообразное, отечное лицо,
· Лицо пациента, страдающего митральным пороком сердца - на фоне бледного лица цианотичный румянец в виде бабочки.
· «Лицо Корвизара» - отечное желтовато-бледное, цианотичное, глаза тусклые, рот приоткрыт - характерно для сердечной недостаточности.
· «Лицо базедовика», страдающего тиреотоксикозом - испуганный взгляд, широко раскрытые глазные щели и выбухание глазных яблок ( экзофтальм. - пучеглазие);
· «Лицо Гиппократа»- запавшие глаза, заостренный нос, мертвенно- бледная с синюшным оттенком кожа, покрытая потом.
5.Отметить изменения кожи:
6. Обратить внимание на отеки - один из частых проявлений заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек.
7.Оценить тип телосложения (астеник, нормастеник, гиперстеник), наличие видимых деформаций или отсутствие, каких - либо частей тела.
8. Провести антропометрию: измерение роста, объема грудной клетки, талии и живота. Взвесить пациента и определить индекс массы тела (ИМТ= вес в кг : (рост в м )2 норма 18,5-24,9), измерить термометром Т° тела.
9. Отметить наличие нарушений слуха и зре ния (если они есть). Определить степень нарушения памяти.
10. Определить тип дыхания, подсчитать ЧДД.
11. Определить пульс и его характеристику, измерить АД.
12. Осмотреть полость рта и язык ( отсутствие зубов, съемных протезов).
13. Оценить характер и частоту стула.
14. Оценить характер мочеиспускания и осмотреть мочу.
15.Оценить нервно- психическое состояние: обратить внимание на манеру говорить, эмоциональную лабильность, тревожность и мнительность, депрессивность или эйфорию. Адекватность поведения.
После проведенной первичной оценки состояния пациента сестра обобщает информацию и делает выводы.
Медсестра четко определяет:
· нарушенные потребности пациента в связи с конкретной патологией (потребность в дыхании, адекватном питании и питье, физиологические отправления, движение, сон, одежда и личная гигиена, поддержание нормальной температуры тела, поддержание безопасности окружающей среды, общение, труд и отдых, знание о здоровом образе жизни и потребность в информации);
· способность пациента к самоуходу;
· разграничения между обязательным уходом за пациентом медсестрой и возможностью ухода за пациентом родственниками;
· в связи с нарушенными потребностями настоящие и потенциальные проблемы.
Проблемы пациента могут быть связаны с:
Проблемы могут быть:
· действительными;
· потенциальными;
· приоритетными(первоочередными)
Определение целей сестринских вмешательств и планирования ухода также проводится совместно с пациентом или родственниками.
Они должны быть:
· реальными и достижимыми;
· с указанием конкретных сроков;
· в пределах сестринской компетенции;
· сформулированы понятным для пациента языком.
Сестринские вмешательства бывают:
· зависимые;
· независимые;
· взаимозависимыми.
В плане для решения одной проблемы могут быть записано несколько сестринских вмешательств.
Реализация сестринских вмешательств должна координироваться с действиями пациента и его родственниками, а также другими медработниками.
Оценка эффективности сестринского ухода проводится сестрой постоянно
Для записи первичной оценки состояния пациента, а также планирования сестринского процесса применяют различные формы и модели сестринского дела : по В. Хендерсон, Д. Орэм, Н. Роупер.
Дата: 2019-02-02, просмотров: 234.