Первичная сестринская оценка состояния пациента при заболеваниях органов дыхания.

Медицинская сестра проводит первичную оценку пациента для выявления проблем пациента, зная данные врачебного обследования, медицинский диагноз и назначения.

Субъективное исследование.

 Жалобы пациента:

Одышка (диспноэ) – нарушение частоты, глубины, ритма дыхания. Причины одышки при нарушении функции дыхания:

Появление одышки во всех случаях связано с гипоксией и гиперкапнией, развитием ацидоза.

По характеру одышка бывает:

Инспираторная – затруднен главным образом вдох, возникает из-за препятствия в верхних дыхательных путях (нос, глотка, гортань, трахея, крупные бронхи); при ограничении способности легких к расширению (кифосколиоз, гидроторакс, пневмония, отек легких и др.). Дыхание замедленное, при выраженном сужении дыхательных путей дыхание становится громким (стридорозное).

Экспираторная – затруднен главным образом выдох, возникает при сужении, спазме мелких бронхов (бронхиолит, бронхиальная астма); при снижении эластичности легочной ткани (эмфизема легких), дыхание шумное, свистящее, жужжащее.

Смешанная – затруднены вдох и выдох, возникает при уменьшении площади дыхательной поверхности (пневмония, отек легких, гидроторакс, пневмоторакс).

Удушье – сильная, граничащая с асфиксией одышка, возникающая внезапно в виде приступа. Может быть инспираторного, экспираторного и смешанного типа. Развивается при бронхиальной астме, отеке легких, тромбэмболии легочной артерии, остром отеке голосовых связок, сердечной астме, пневмотораксе.

Кашель – сложнорефлекторный акт, защитная реакция при скоплении в гортани, трахее, бронхах секрета, крови, попадании в них инородных тел, возникающая при раздражении рефлексогенных зон слизистой оболочки гортани, голосовых связок, бифуркации трахеи, областей деления крупных и средних бронхов, в плевре. В мелких бронхах, в паренхиме легких такие рецепторы отсутствуют.

Кашель может быть по характеру:

· Непродуктивный (сухой) – без выделения мокроты.

· Продуктивный (влажный) – с выделением мокроты.

По тембру:

· Осторожный и короткий кашель, сопровождающийся обычно болезненной гримасой (сухой плеврит, начало крупозной пневмонии)

· Лающий кашель (отек голосовых связок, сдавление трахеи опухолью, зобом, поражение гортани);

· Сиплый кашель (воспаление голосовых связок;

· Беззвучный кашель (изъязвление голосовых связок, резкая общая слабость);

По ритму:

· Приступообразный кашель – при инородных телах дыхательных путей, коклюше, бронхиальной астме;

· Покашливание (отдельные кашлевые толчки) – при ларингитах, у курильщиков, при трахеитах, бронхитах;

По времени появления:

· Утренний кашель (болезни, верхних дыхательных путей);

· Ночной кашель (туберкулез легких, увеличение бронхопульмональных лимфоузлов);

· Вечерний кашель (бронхиты, пневмония);

Условия, при которых возникает кашель:

· При изменении положения тела ( при наличие полости в легких – абсцесс легкого, бронхоэктазия);

· При приеме пищи (при сообщении пищевода с трахеей или бронхом – рак пищевода);

· Кашель, сопровождающейся рвотой (при фарингите, коклюше)

· Кашель, сопровождающийся выделением большого количества мокроты (опорожнение полости в легких)

Выделение мокроты.

Мокрота – патологический секрет дыхательных путей, выделяющийся при кашле.

Количество выделяемой мокроты – от незначительного количества (следы) до 1 2 л в сутки.

Характер мокроты:

· Слизистая – вязкая, бесцветная, прозрачная или белесоватая (пневмония, острый бронхит;

· Серозная – жидкая, прозрачная или опалесцирующая (отек легких);

· Слизисто- гнойная – вязкая, серо-желтая ( большинство болезней органов дыхания);

· Серозно-гнойная – при отстаивании образует 2 –3 слоя: верхний (пенистый), средний (жидкий), нижний (комковатый, гнойный), отмечается при абсцессе легких.

· Гнойная – зеленоватая, сливкообразной консистенции (при прорыве абсцесса в бронх);

· Кровянистая – содержит примесь крови. Различают мокроту с кровью в виде прожилок или скустков (при туберкулезе легких, бронхоэктазах, опухолях), розовую мокроту (отек легких), ржавую мокроту (крупозная пневмония), мокроту малинового цвета (опухоль легких), бурого цвета (инфаркт легких).

Кровохарканье – примесь крови в мокроте. Прожилки крови примешиваются к мокроте, либо кровь диффузно окрашивает ее. Кровь, выделяемая при кашле, может быть свежей (алой) или измененной. Алая кровь в мокроте может быть при раке легкого, туберкулезе легких.

Легочное кровотечение - если количество выделяемой крови превышает 50 мл, то говорят о легочном кровотечении, которое наблюдается при туберкулезе, раке легкого, бронхоэктазах, абсцессе легкого. При легочном кровотечении кровь алого цвета, пенистая, с пузырьками воздуха, реакция щелочная.

Боль в грудной клетке чаще возникает при поражении плевры (сухой плеврит, в начале выпотного плеврита, плевральные спайки). Очень сильные боли бывают при поражении плевры опухолевым процессом, при спонтанном пневмотораксе. Локализация боли в основном, в боковых частях грудной клетки, реже в верхней части живота. Боль усиливается при вдохе, глубоком дыхании, кашле, при наклоне тела в здоровую сторону. Для уменьшения боли пациенты стараются лежать на стороне поражения плевры, дышать поверхностно, задерживать кашлевые толчки.

Боли в грудной клетке могут быть другого происхождения: при опоясывающем лишае, миозитах, переломах ребер, невралгиях, невритах и др.

 Общие жалобы: повышение температуры, головная боль, бессонница, снижение или отсутствие аппетита, общая слабость, потливость, снижение трудоспособности и др., связанные с интоксикацией.

При сборе анамнеза заболевания следует проследить хронологическую последовательность развития проявлений болезни. Обратить внимание на начало болезни (внезапно или постепенно, первоначальные проявления), выяснить причину заболевания по мнению больного (простуда, реакция на запахи, изменение метеоусловий и т.д.), характер течения болезни (частота обострений, появление осложнений и др.), проводимое лечение и его эффективность. Необходимо выявить симптомы и степень выраженности аллергических реакций (отек Квинке, вазомоторный ринит, бронхоспазм и др.), установить их причину (непереносимость пищевых продуктов, лекарств, запаха), особенности профессиональных и производственных вредностей (запыленность, загазованность рабочего места, резкие перепады температуры воздуха и т.д.). Выяснить индивидуальную непереносимость некоторых лекарственных препаратов (антибиотиков, салицилатов и др.), особенно если это подтверждается медицинскими документами.

При сборе анамнеза жизни выявить личностные, профессиональные, семейно-конституциональные особенности пациента, характеризующие фон, на котором развивалось заболевание. Большое значение имеют перенесенные болезни органов дыхания, травмы грудной клетки, вредные привычки (курение), условия и стаж работы на некоторых производствах.

Объективное исследование.

При внешнем осмотре обратить внимание на его внешний вид, положение в постели, окраску кожных покровов, манеру держаться, говорить.

 Вынужденное положение занимает пациент при приступе бронхиальной астмы – сидя, опираясь на руки; вынужденное положение, лежа на одном боку занимают пациенты с преимущественно односторонним поражением органов дыхания.

Пациент с хроническим обструктивным заболеванием легких нередко дышит, особенно выдыхает воздух, через полусомкнутые губы. Можно выявить изменение голоса (охриплость, афония), замедленную, прерывистую речь при разговоре.

Кожные покровы могут быть цианотичными, бледными, гиперемированными, с герпетическими высыпаниями. Цианоз ярче выражен на губах, мочках ушей, щеках, ногтевых ложах, но может быть диффузным. Диффузный (центральный) цианоз особенно заметен на лице, верхней половине туловища, конечностях.

При осмотре шеи у больных с диффузной эмфиземой, легочным сердцем можно выявить набухание вен шеи. У больных с хроническими нагноительными заболеваниями легких часто выявляется утолщение концевых фаланг пальце рук (симптом «барабанные палочки») с характерной деформацией ногтевых пластинок в виде «часовых стекол».

Осмотр грудной клетки проводится в положении пациента стоя или сидя, последовательно сверху вниз, спереди назад, со здоровой стороны на больную.

Определяют форму грудной клетки. Учитывая соотношение переднее-заднего и бокового размеров, выраженность над- и подключичных ямок, величину эпигастрального угла, ход ребер в боковых отделах, расположение лопаток.

Форма грудной клетки может быть физиологической и патологической.

Физиологические формы грудной клетки:

· Нормостеническая (коническая) грудная клетка у лиц нормостенического телосложения, передне- задний размер грудной клетки больше бокового, надключичные ямки выражены незначительно, эпигастральный угол приближается к 90 градусам, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.

· Гиперстеническая грудная клетка у лиц гиперстенического телосложения имеет цилиндрическую форму, передне- задний размер грудной клетки приближается к  боковому, надключичные ямки отсутствуют, эпигастральный угол больше 90 градусов, направление ребер в боковых отделах приближается к горизонтальному, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел туловища по своей высоте меньше брюшного.

· Астеническая грудная клетка у лиц астенического телосложения удлиненная, узкая ( уменьшен как передне- задний размер грудной клетки), так и боковой), надключичные ямки отчетливо выражены, эпигастральный угол меньше 90 градусов, ребра в боковых отделах приобретают вертикальное направление, межреберные промежутки расширены лопатки крыловидно отстают от грудной клетки, грудной отдел туловища по своей высоте больше брюшного.

Патологические формы грудной клетки:

· Эмфизематозная грудная клетка – укороченная, резко расширенная , бочковидная, приподнята как в положении максимального вдоха. Ребра расположены горизонтально, плечи высоко подняты, шея короткая. Наблюдается при бронхиальной астме, при эмфиземе легких.

· Паралитическая грудная клетка – резко удлинена, уплощена, опущена, как при положении максимального выдоха. Ребра сильно наклонены книзу, ключицы резко выступают, над- и подключичные ямки западают. Наблюдается при туберкулезе легких, раке легкого, у резко исхудавших лиц астенического телосложения.

· Рахитическая грудная клетка – имеет два характерных признака: резко выдающуюся вперед грудную кость в виде вертикального («куриная грудь), или горизонтального выступа, четкообразные утолщения на месте перехода реберных хрящей в кость («рахитические четки»).

Выделяют деформацию грудной клетки: выбухание или западение частей грудной клетки, неправильное расположение ключиц, лопаток, искривление позвоночника.

Искривления позвоночника: вбок (сколиоз), назад (кифоз) с образованием горба, вперед (лордоз), сочетанные искривления в сторону и кзади (кифосколиоз). Эти деформации грудной клетки ведут к тяжелым нарушениям функции органов дыхания.

Односторонние деформации грудной клетки:

· Увеличение в размерах одной из половин грудной клетки из-за скопления жидкости в плевральной полости (гидроторакс), из-за скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).

· Уменьшение в размерах одной половины или части грудной клетки из-за удаления части или всего легкого (лобэктомия, пульмоэктомия) при туберкулезе легких, раке легкого, ателектазе (спадении) легкого, при плевральных спайках.

При осмотре обращают внимание на участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Отставание одной из половин может наблюдаться при крупозной пневмонии, абсцессе легкого, плевритах и др..

Определяется тип дыхания, ритм, частота дыхательных движений.

Тип дыхания. Физиологические варианты: грудной (реберный), брюшной (диафрагмальный), смешанный.

· Грудной тип дыхания определяется, если дыхательные движения осуществляются за счет сокращения межреберных мышц. Такой тип дыхания чаще встречается у женщин.

· Брюшной тип дыхания определяется, если дыхательные движения осуществляются главным образом диафрагмой. Он чаще встречается у мужчин.

· Смешанный тип дыхания – дыхательные движения производятся за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы. Встречается у лиц пожилого возраста.

Проводится подсчет частоты дыхания. Нормой для взрослого человека в покое являются 16 – 20 дыхательных движений в 1 минуту. Учащение частоты дыхания (тахипноэ) в норме отмечается при физическом и нервно-психическом перенапряжении, а также при лихорадке, при большинстве заболеваний органов дыхания (пневмония, эмфизема легких, ателектаз, бронхиты, плевриты и др.). Урежение дыхания (брадипноэ) наблюдается во сне, а также при сужении гортани или трахеи, во время приступа бронхиальной астмы.

Определение ритма дыхания. Дыхание здорового человека ритмичное. Нарушения ритма дыхания возникают чаще всего при расстройствах функции дыхательного центра, дыхание становится периодическим.

Варианты периодического дыхания: дыхание Чейн – Стокса (после продолжительной дыхательной паузы сначала появляется поверхностное дыхание, которое быстро нарастает, достигает максимума на 5 – 7 вдохе, а затем последовательно убывает и заканчивается очередной кратковременной паузой); дыхание Биота (ритмические, глубокие дыхательные движения чередуются с продолжительными дыхательными паузами).

Ритм может нарушаться за счет изменения глубины дыхания, например, глубокое редкое дыхание, сопровождающееся громким шумом – дыхание Куссмауля появляется при глубокой коме. Редкое поверхностное дыхание может встречаться при резком угнетении функции дыхательного центра, при выраженной эмфиземе легких, резком сужении голосовой щели, трахеи.

Пальпация грудной клетки проводится с целью выявления локализации болезненных участков, ее распространенность при патологии ребер. Плевральные боли при пальпации не выявляются. Они усиливаются при наклоне туловища в здоровую сторону и уменьшаются в положении лежа на стороне поражения.