4.Решить ситуационную задачу;

Методические указания к выполнению задания:

Ответить на вопросы, поставленные в задаче и подготовить письменный ответ.

Ситуационные задачи:

Задача № 1. На прием в детскую поликлинику обратилась мама с 5-летней девочкой. У ребенка слабость, боли в животе, понижение аппетита, по вечерам температура повышается до 37,9º С. Мать заметила, что девочка часто мочится, моча мутная. Язык сухой, обложен белым налетом. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

 Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза и методы исследования данного заболевания.

3. Расскажите о принципах лечения заболевания.

4. Продемонстрируйте технику сбора анализа мочи по Зимницкому.

Задача № 2. Ребенку 10 мес. Заболел остро. Повысилась температура до 38,9º С., состояние резко ухудшилось, стал очень вялым, была однократная рвота, отказывается от еды. Мочится часто, небольшими порциями, во время акта мочеиспускания беспокоится. В анализе мочи: белок – следы, эритроциты – 1-2 в поле зрения, лейкоциты – 70-90 в поле зрения. Из мочи выделена кишечная палочка, титр 500.000 микробных тел в 1 мл.

Задания:

1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.

2. Где должен лечиться этот ребенок?

3. Особенности диеты при этом заболевании.

4. Продемонстрируйте технику сбора мочи на общий анализ у детей грудного возраста.

Задача №3.Соседи по даче обратились к вам за советом: их 5-ти летняя дочь стала часто мочиться и жалуется на рези, боли при мочеиспускании. Моча мутная с хлопьями.

Задания:

1. Сформулируйте предположительный диагноз.

2. Нужно ли девочку дополнительно обследовать?

3. Продемонстрируйте технику подмывания грудных детей.

Задача №4. Мама, с девочкой 2,5 лет, обратилась к участковому врачу по поводу учащенного и болезненного мочеиспускания у ребенка, болей в животе и повышения температуры до 37,5º С. Осмотрена хирургом, хирургическая патология исключена. Эти симптомы наблюдались в течение года дважды, и после обследования был выставлен диагноз "цистит". Лечение проводилось амбулаторно. В анамнезе частые простудные заболевания (7 раз ОРЗ за последний год). Родители здоровы, но у бабушки со стороны мамы заболевание почек. Объективно: масса 11,5 кг, длина 85 см. Состояние удовлетворительное. Астеническое телосложение. Кожа и видимые слизистые чистые. Лимфоузлы: тонзиллярные безболезненные, размером до 0,8 см, не спаянные с окружающей тканью. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Над легкими перкуторный звук легочный, выслушивается пуэрильное дыхание. Границы сердца соответствуют возрасту. Тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, болезненный над лоном. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Мочеспускание болезненное, 15 раз в день.

В общем анализе мочи: реакция щелочная, относительная плотность мочи 1,012, моча мутная, лейкоциты = 20-25, плоский эпителий = 3-5 в поле зрения. Анализ крови: СОЭ-25 мм в час, Л-12х10⁹ /л, Нв-108 г/л.

Проба Зимницкого: дневной диурез 300 мл, ночной диурез 500 мл, колебания удельного веса 1005-1012.

УЗИ почек: размеры соответствуют возрасту, положение и подвижность обычные, отмечается уплотнение стенок чашечно-лоханочной системы с обеих сторон, удвоение почки справа.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.

3. Расскажите об объеме догоспитальной помощи и правилах транспортировки по назначению.

4. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения.

5. Продемонстрируйте технику сбора общего анализа мочи у детей грудного возраста.

Задача № 5. Девочка 4 лет заболела остро. Заболевание началось с учащённого мочеиспускания (до 30 раз в сутки), резко болезненного, повышения температуры до 38⁰С, появились боли в животе. При осмотре кожные покровы бледные, отёков нет. При пальпации живота выявлялась болезненность справа от пупка и над лоном, симптом Пастернацкого сомнительный справа.

Задания:

1. Поставьте предварительный  диагноз.

2. Напишите план обследования.

3. Какое обследование необходимо провести для уточнения уровня поражения?

Задача № 6. Девочка 9 лет, поступила в отделение с жалобами на боли в животе, учащенное и болезненное мочеиспускание, повышение температуры до 38 ºС. Больна 3-й день. Заболела впервые. Заболеванию предшествовало переохлаждение. Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с нефропатией во 2-й половине, роды в срок. Масса тела при рождении 3500 г., период новорождённости без особенностей. Болела ОРВИ, ветряной оспой, кишечной инфекцией. Генетический анамнез не отягощён. 

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отеков не наблюдалось, температура тела 38,5°С. Тоны сердца ритмичные, ясные, тахикардия до 100 уд/мин. АД 100/60 мм рт.ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, болезненный над лобком и в боковых отделах. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон, больше слева. Пальпация левой почки болезненна. Отмечается учащенное мочеиспускание.

Общий анализ крови: Нb - 140 г/л, Эр - 4,5xl0¹²/л, Лейк – 10,5х l0⁹/л, п/я - 10%, с - 63%, л - 25%, э – 2 %, м - 8%, СОЭ - 28 мм/час. 

Общий анализ мочи: количество 150 мл, мутная, желтая, белок – 33 мг/л, лейкоциты – 30-60 в п/зр., эритроциты – 5-6 в п/зр. 

Бакпосев мочи: высеяна кишечная палочка (1 млн. бактерий в 1 мл мочи), чувствительная к амоксиклаву, цефалоспоринам 2 и 3 поколения, фурагину.

УЗИ почек: без патологии. 

Задания:

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте лечение и расскажите, как нужно оценить его эффективность.

4. Какой будет Ваша тактика, если процесс примет рецидивирующий характер?

5. Длительность диспансерного наблюдения, обследование и лечение в период диспансеризации. Когда можно снять с диспансерного учета?

Задача № 7. Девочка 12 лет, поступила в стационар с жалобами на боли поясничной области и внизу живота, учащенные болезненные мочеиспускания.

Анамнез заболевания: заболела остро после переохлаждения (накануне долго каталась на коньках в легком спортивном костюме), когда появились боли в поясничной области и внизу живота, частые болезненные мочеиспускания. Температура тела повысилась до 40°С. Появилась выраженная слабость, была однократная рвота.

 Анамнез жизни: ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом в I половине. Роды в срок. Масса тела при рождении 3500 г, длина 49 см. Раннее развитие без особенностей, профилактические прививки по возрасту. Пищевая аллергия на цитрусовые. Лекарственная аллергия на препараты пенициллинового ряда в виде крапивницы. Перенесенные детские инфекции: ветряная оспа и эпидемический паротит.

При осмотре: состояние тяжелое. Высоко лихорадит до 40,2°С, отмечалась повторная рвота. Кожа бледная, синева под глазами. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия до 104 уд/мин. Живот болезненный при пальпации по ходу мочеточников, над лобковой областью. Область почек визуально не изменена. Положительный симптом поколачивания с обеих сторон. Мочеиспускания частые, болезненные, малыми порциями. Стул в норме.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 110 г/л, эр. 4,5×1012/л, лейк. 23,8×109/л, п/я 12%, с/я 68%, эоз. 2%, лимф. 13%, мон. 5%. СОЭ 45 мм/ч.

2. Общий анализ мочи: удельный вес 1,014, реакция щелочная, белок 0,09‰, лейк. 100-150 в п/зр., эр. 0-1 в п/зр.

3. Анализ мочи по Нечипоренко: лейк. – 30 000, эр. – 800.

4. Посев мочи: получен рост E..coli – 200000 микробных тел/мл, чувствительной к пенициллину, оксациллину, цефамизину, гентамицину, фурагину.

Задание:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Наметьте план обследования для установления (верификации) диагноза.

3. Какие методы обследования наиболее информативны при данном заболевании?

4. Что способствовало возникновению заболевания? Что следует уточнить в дополнительном анамнезе?

5. Лечение: стандарт терапии, основные группы лекарственных средств, длительность курсов лечения, контроль эффективности лечения.

6. Прогноз заболевания. Возможные исходы.

Темы рефератов для самостоятельной внеаудиторной работы студентов:

1. Уросептическая фитотерапия пиелонефритов у детей.

2. Обоснование подходов к терапии различных форм пиелонефритов у детей.

3. Дифференциальная диагностика пиелонефрита.

Основная литература:

1. Детские болезни + CD: учебник /под ред. А. А. Баранова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012, 1008 с.
2. Педиатрия: учебник/под ред.Н.А.Геппе.-М.-ГЭОТАР-Медиа,2009.-432 с.
3. Углева Т.Н., Трегуб Н.В. Сборник тестовых заданий для студентов лечебного факультета. Учебное пособие в 2-х частях, ч.1.-Ханты-Мансийск: ХМГМА, 2014 - 121 с.
4. Углева Т.Н., Трегуб Н.В. Методика сбора анамнеза и объективного исследования ребенка. Схема учебной истории болезни. Учебное пособие. Ханты-Мансийск: ХМГМА, 2014 - 95с.
5. Углева Т.Н. Пиелонефрит у детей: Метод рекоменд. для студентов – Ханты-Мансийск, 2012 г. – 28с.

Дополнительная литература:

1. Амбулаторная нефрология. Амбулаторная педиатрия - М.: Союз педиатров России, 2009.- 156 с.
2. Доскин В.А., Макарова З.С. Дифференциальная диагностика детских болезней. – М.: ООО «Медицина информационное агентство», 2011. – 600 с.
3. Углева Т.Н. Пиелонефрит у детей: Метод рекоменд. для студентов – Ханты- Мансийск, 2012 г. – 28с.
4. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей - МЗ РФ, Союз педиатров россии – Москва, 2015.