И нефротического синдрома гломерулонефрита

10. Задание: нарисуйте схему патогенеза развития отеков при нефротическом синдроме.

Решить ситуационную задачу.

Ситуационные задачи.

Методические указания к выполнению задания:

Ответить на вопросы, поставленные в задаче и подготовить письменный ответ.

Задача № 1. Девочка, 13 лет, обратилась на консультацию к нефрологу с жалобами на избыточную массу тела, появление в анализах мочи большого количества белка при попытке отказаться от приема глюкокортикоидов. Больна с 3-х лет, когда после перенесенной ангины появились отеки, олигурия и протеинурия до 14 г/л. С тех пор постоянно получает 15 мг преднизолона в сутки.

Объективно: самочувствие удовлетворительное. Кожа лица красная, на лбу, бедрах и боковой поверхности живота цианотичные стрии. Подкожно-жировой слой развит неравномерно: избыточное отложение в области лица, шеи, груди, живота. Лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание не нарушено. Пальпация, перкуссия и аускультация изменений со стороны органов дыхания не выявили. Область сердца не изменена и границы не расширены. Тоны ясные, ритмичные. А/Д 115/60 мм рт ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеспускание не нарушены.

В общих анализах мочи без патологии.

В биохимическом анализе мочи: азотовыделительная функция не нарушена. Отклонений в белковом спектре крови, уровне липидов и сахара крови нет.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.

3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.

4. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения.

Задача № 2. Родители Саши М., 3-х лет, обратились к нефрологу с жалобами на вялость, отеки в области лица и ног, снижение аппетита, боли в животе. Из анамнеза выявлено, что мальчик часто болеет простудными заболеваниями, а две недели назад перенес ангину. Лечение на дому: бисептол, фарингосепт, поливитамины. Генеалогический и социальный анамнез без особенностей.

Объективно: состояние средней тяжести, кожа бледная, синева под глазами, веки отечны, отеки на ногах. В зеве слизистые физиологической окраски, лимфатические узлы до 0,5 см в диаметре, слегка болезненны, не спаены с окружающей тканью. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Со стороны сердца и органов дыхания патологии не выявлено. Живот мягкий при пальпации, отмечается небольшая болезненность, печень и селенка не увеличены.

Общий анализ мочи: белок 14г/л, относительная плотность 1030, реакция щелочная, эритроциты до 20 в поле зрения, лейкоциты 8-10 в поле зрения гиалиновые цилиндры.

В общем анализе крови: Э-4,0х10¹²/л, Нb-100 г/л, L-4,7х10⁹/л, СОЭ-69 мм/час.

Биохимический анализ крови: остаточный азот 35,7 ммоль/л, мочевина 13,48 ммоль/л, общий белок в крови 46,8 г/л.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.

3. Расскажите об объеме догоспитальной помощи и правилах транспортировки по назначению.

4. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения.

5. Рассказать о методике проведения пробы по Зимницкому.

Задача № 3. Девочка 4-х лет поступила в отделение с жалобами на отеки.

Анамнез заболевания: после перенесенной 3 недели назад острой респираторной инфекции (ОРИ) у ребенка появились отеки на лице, редкие мочеиспускания. Участковым врачом был поставлен диагноз: Отек Квинке. Был назначен супрастин. Несмотря на проводимую терапию, отеки нарастали, появились слабость и выраженная бледность кожи. Девочка направлена на госпитализацию для обследования и лечения.

Анамнез жизни: ребенок от 1 нормально протекавшей беременности, роды в срок. Масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см. Физическое и психомоторное развитие без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу. Начиная со 2-го года жизни, отмечаются частые ОРВИ – до 6-8 эпизодов в год.

Аллергологический анамнез: атопический дерматит до 3х лет, затем – период клинико-лабораторной ремиссии.

При осмотре: состояние тяжелое. Кожа чистая, бледная. Выраженная отечность лица, голени, стоп, передней брюшной стенки, асцит. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 110 уд/мин. АД 90/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2,0 см из-под края реберной дуги. Мочится редко. Выделила за сутки 180 мл мочи.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 127 г/л, эр. 3,8×10¹²/л, лейк. 10,2×10⁹/л, п/я 1%, с/я 46%, лимф. 43%, эоз. 2%, мон. 8%. СОЭ 50 мм/ч.

2. Анализ мочи: белок 8,0‰, лейк.2-3 в п/зр., эр. – отсутствуют.

Задание:

1. Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Наметьте план дальнейшего обследования для уточнения и верификации диагноза.

4. Каковы принципы диетотерапии при данном заболевании?

5. Лечение: основные направления терапии, лекарственные средства, их точка приложения, длительность лечения.

6. Важнейшие этапы диспансерного наблюдения. Прогноз заболевания.

Задача № 4. В пионерском лагере, где вы работаете врачом, к вам обратился мальчик, 10 лет, с жалобами на головную боль,появление мочи необычного красного цвета. При осмотре: на лице под глазами отеки. Мальчик считает, что заболел после купания в реке (в лагере находится 7 дней).

Задания

1. Сформулируйте предположительный диагноз.

2. Какие дополнительные обследования нужно провести?

3. Врачебная тактика.

Задач № 5. Ребенок 10 лет поступил в детскую больницу с жалобами на головную боль, боли в поясничной области. При осмотре мальчик бледен, выражена одутловатость лица, отеки под глазами. Суточный диурез составляет 600 мл.

Задания

1. Сформулируйте предположительный диагноз.

2. Составьте план необходимых обследований.

3. Необходимый режим и принципы терапии для данного ребенока

Темы рефератов для самостоятельной внеаудиторной работы студентов:

1. Дифференциальная диагностика различных форм гломерулонефрита по основным клинико-лабораторным синдромам.

2. Дифференциальная диагностика состояний, протекающих с синдромом гематурии.

3. Современные подходы к проведению медикаментозной терапии гломерулонефрита.

Основная литература:

1. Детские болезни + CD: учебник /Под ред. А. А. Баранова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012, 1008 с.
2. Педиатрия: учебник/Под ред.Н.А.Геппе.-М.-ГЭОТАР-Медиа,2009.-432 с.
3. Углева Т.Н., Трегуб Н.В. Сборник тестовых заданий для студентов лечебного факультета. Учебное пособие в 2-х частях, ч.1.-Ханты-Мансийск: ХМГМА, 2014 - 121 с.
4. Углева Т.Н., Трегуб Н.В. Методика сбора анамнеза и объективного исследования ребенка. Схема учебной истории болезни. Учебное пособие. Ханты-Мансийск: ХМГМА, 2014 - 95с.
5. Углева Т.Н. Пиелонефрит у детей: Метод рекоменд. для студентов – Ханты-Мансийск, 2012 г. – 28с.

Дополнительная литература:

1. Амбулаторная нефрология. Амбулаторная педиатрия - М.: Союз педиатров России, 2009.- 156 с.
2. Доскин В.А., Макарова З.С. Дифференциальная диагностика детских болезней. – М.: ООО «Медицина информационное агентство», 2011. – 600 с.
3. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с нефротическим синдромом – МЗ, Союз педиатров России – Москва, 2015.
4. Амбулаторная нефрология. Амбулаторная педиатрия - М.: Союз педиатров России, 2009.- 156 с.

5. Педиатрия: национальное руководство: в 2 т. [Текст] [CD]:/М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009.(Серия «Национальные руководства»).