Двадцать лет назад туберкулез, даже в его наиболее опасной форме – легочной – не считался заразным заболеванием.

Конечно, работа Вильмена и лабораторные исследования Конхайма и Саломонсена ставили под сомнение это положение, но не опровергали его. Только открытие туберкулезной палочки позволило прояснить вопрос этиологии туберкулеза. Удалось доказать, что чахотка - это инфекционное заболевание, заражения которым можно избежать.

 В первых работах, касающихся этиологии туберкулеза, я уже указывал на опасность, связанную с распространением бацилл, которые содержатся в выделениях человека, больного туберкулезом. Для предотвращения распространения этого заболевания необходимы профилактические меры. Но мои предостережения не были услышаны. До сих пор они не до конца поняты. Открытие разделяло судьбу многих медицинских открытий. Потребовалось много времени, прежде чем старые представления были пересмотрены, а новые - признаны медицинским сообществом.

 Тем не менее, информация об инфекционной природе туберкулеза постепенно распространялась и укоренялась все глубже. И тем очевиднее становилась необходимость защиты от заражения.

Прежде всего, подобные усилия привлекли к себе внимание газет, которые публиковали информацию и предупреждения. Вскоре после этого, когда Бремер добился успеха при диетическо-гигиеническом лечении легочных больных, появились туберкулезные санатории, а к ним добавились морские курорты, амбулатории и аналогичные учреждения. Проблема привлекла к себе внимание многих ученых. Проводились международные конгрессы. Некоторые учреждения обязали ставить власти в известность о заболеваеости туберкулезом. В некоторых областях и городах были выработаны законы для борьбы с туберкулезом. Вряд ли осталась страна, в которой не велась бы борьба против туберкулеза. Весьма отрадно видеть, что против этого опасного врага ведется столь масштабная кампания.

Хоть все эти довольно различные по своему характеру усилия и преследовали одну и ту же цель, но подходы к ее достижению были самые разные. В одной стране люди хотели добиться всего, следуя предписаниям. В другой - надеялись победить туберкулез терапевтическими методами. В третьей - боролись исключительно против туберкулеза крупного рогатого скота. В последнее время происходит определенная корректировка и обмен опытом. Одни страны делятся с другими теми методами, которые оказались эффективными в их странах. Тем не менее, на фоне существующих средств борьбы с туберкулезом, остается актуальным вопрос о том, какие же методы наиболее эффективны с точки зрения науки.

 Но, прежде чем ответить на этот вопрос, мы должны со всей ясностью понять, как происходит заражение туберкулезом, то есть, как бактерии туберкулеза проникают в организм человека. Все профилактические меры против инфекционных заболеваний могут быть направлены на предотвращение проникновения болезнетворных микробов в организм.

Применительно к туберкулезу, в настоящее время известно только два вида передачи инфекции: во-первых, заражение туберкулезными бактериями от больного человека, и, во-вторых, через употребление молока и мяса больного туберкулезом скота.

В результате исследований, которые я проводил совместно с Шютцем, о соотношении человеческого туберкулеза и туберкулеза крупного рогатого скота, мы заключили, что риск заражения от последнего крайне низок и может не приниматься во внимание на фоне первого. Мы пришли к выводу, что человеческий и бычий туберкулез отличаются друг от друга и что туберкулез крупного рогатого скота не может передаваться человеку. Что касается последнего аспекта, я тем не менее хотел бы добавить, чтобы избежать недоразумений, что я подразумеваю только те формы туберкулеза, которые рассматриваются как возможная причина эпидемий, и, прежде всего, легочную. По этому поводу существуют различные точки зрения, которые я сейчас не буду обсуждать. Я просто хотел бы добавить, что проверкой результатов наших исследований занимался Имперский Департамент здравоохранения в Берлине. Их масштабные исследования подтвердили наши результаты. Они также указали на безвредность для человека бацилл “жемчужной болезни”. Для доказательства Шпенглер и Клемперер проводили впрыскивание зараженного бычьим туберкулезом материала человеку, и заражения не происходило. Следовательно, борьба должна быть направлена против микобактерий туберкулеза, передающихся от человека к человеку.

Не все пациенты, больные туберкулезом, заразны. Только те, кто страдают туберкулезом гортани и легких, способны распространять значительное количество туберкулезных бактерий. Стоит отметить, что не только секреция легких – мокрота – опасна и содержит бактерии туберкулеза, но и, как показал Флюгге, даже малейшие капли слизи, попадающие в воздух, когда больной человек кашляет или говорит, содержат бациллы и могут вызвать заражение.

Мы приходим, следовательно, к довольно четкой классификациии больных: для окружающих опасны только те, которые страдают туберкулезом гортани и легких и выделяют мокроту, содержащую бактерии. Этот тип туберкулеза можно назвать «открытой формой туберкулеза», в отличие от «закрытых», при которых микобактерии туберкулеза не выделяются в окружающую среду.

Впрочем, пациенты с открытой формой туберкулеза также различаются по степени возможности заражения от них.

Очень часто такие пациенты годами живут вместе со своими семьями, не заражая никого из домашних. В туберкулезных больницах практически нет случаев заражения медицинского персонала. Некоторое время это считалось доказательством того, что туберкулез не является заразной болезнью. Однако при более тщательном анализе этих примеров, оказывается, что существуют важные причины низкой контагиозности. В таких случаях мы имеем дело с пациентами, которые очень внимательно относятся к чистоте в своем доме, чистоте собственной одежды и, кроме того, живут в хорошо освещенных и проветриваемых помещениях, так что микробы, попадая во внешнюю среду, могут быстро исчезать с потоком воздуха или погибают под воздействием света. Если эти условия не выполняются, то оказывается немало случаев заражения и в больницах, и в домах хорошо обеспеченных людей. Чем пациенты менее внимательны к собственной мокроте, чем меньше воздуха и света, чем теснее больные люди соприкасаются со здоровыми, тем выше риск заражения. Риск особенно высок, если больные вынуждены спать в тех же комнатах, что и здоровые, в особенности, в одной и той же кровати, как до сих пор, к сожалению, происходит у бедных слоев населения.

Внимательные наблюдатели, назвали такой вид туберкулеза «болезнью помещений» термин), что вполне справедливо.

Резюмируя обстоятельства, относящиеся к заражению туберкулезом, следует отметить следующее:

Пациенты с закрытыми формами туберкулеза практически не заразны. Люди с открытой формой туберкулеза не опасны для окружающих до тех пор, пока туберкулезные бактерии, содержащиеся в их мокроте, обезвреживаются благодаря соблюдению чистоты, хорошей вентиляции и др.

Пациенты становятся опасны только тогда, когда они не соблюдают правила гигиены, или когда, в результате прогрессирования болезни, они становятся настолько беспомощны, что больше не могут позаботиться об уборке собственной мокроты. В то же время риск заражения увеличивается из-за непосредственной близости к опасному пациенту: из-за тесноты, плохой вентиляции и недостаточного освещения.

Теперь я перехожу к рассмотрению мер, используемых в настоящее время, чтобы увидеть, в какой мере они соответствуют описанным мною выше факторам этиологии туберкулеза. Я предпочту ограничиться рассмотрением ситуации, сложившейся в Германии, так как этот материал мне лучше знаком, и так как я вряд ли смогу рассмотреть ситуацию, существующую в других странах, в рамках одной лекции.

Отправной точкой в борьбе против всех инфекционных заболеваний является обязательное введение учета заболеваемости, потому что без этого большинство случаев заболевания остаются неизвестными. Поэтому мы должны сделать это обязательным требованием и для туберкулеза. Но при данном конкретном заболевании наблюдается некоторое нежелание врачей и других лиц сообщать о болезни из уважения к пациентам. Однако это необходимо делать не только из-за самих больных туберкулезом, но и для защиты здоровых. В некоторых областях информирование о болезни сначала вводилось на добровольной основе, и, когда выяснилось, что опасения не оправдались, в обязательном порядке. Опыт показал, что возможность введения учета существует и, следовательно, он должен быть введен во всем мире. Однако было бы достаточно ограничить учет теми случаями, которые представляют собой опасность для окружающих – учетом пациентов с открытой формой туберкулеза, живущих в гигиенически неблагоприятных условиях.

Если ответственность за учет больных туберкулезом будет возложена на врачей, то мы должны в то же время гарантировать, что они смогут правильно судить о рассматриваемых случаях, в частности смогут определить открытую форму туберкулеза. Это возможно только в случае создания специальных центров, в которых можно будет проводить бесплатное исследование мокроты для обнаружения туберкулезной палочки. Это могут быть независимые учреждения, а могут, и, возможно, это более оправдано, центры при больницах, поликлиниках или социальных центрах, которые будут упомянуты ниже. Такие центры уже созданы в некоторых странах, но их слишком мало. В будущем нам следует учитывать необходимость создания достаточного числа подобных учреждений.

Итак, как следует поступать с пациентами, признанными опасными для окружающих?

Если будет возможно поместить всех этих людей в специальные больницы, тем самым обезопасив их родственников, то заболеваемость туберкулезом быстро пойдет на спад.

Впрочем, в настоящее время об этом не может быть и речи. В Германии в настоящее время более 200 тысяч человек больных туберкулезом, нуждаются в стационарном лечении. Размещение такого количества пациентов потребует вложения огромных средств.

Однако это не значит, что все туберкулезные больные должны быть сразу госпитализированы. Мы можем рассчитывать на снижение заболеваемости туберкулезом, хотя и более медленное, если значительное число этих пациентов будет изолирована в соответствующих учреждениях.

В связи с этим позвольте мне напомнить вам исключительно поучительный пример борьбы с проказой в Норвегии. В этой стране были изолированы не все прокаженные, а только часть из них, среди которых, однако, были те, кто особенно опасен. Несмотря на это, количество прокаженных, которых было почти 3000 в 1856, снизилось до 500 в настоящее время.

В борьбе с туберкулезом следует действовать в соответствии с этим примером. И, если невозможно госпитализировать всех больных туберкулезом, то следует госпитализировать больных с самыми опасными формами болезни и умирающих.

В этом отношении сделано уже немало. В Берлине за последнее десятилетие более 40% больных туберкулезом умерли в больницах. Ситуация также достаточно благоприятна в Стокгольме. Это отчасти связано с работой Карлссона, в которой он настаивает на необходимости борьбы с туберкулезом в Швеции. Он отмечает, что в больницах находятся 410 больных чахоткой, что является очень незначительным числом для города с 300,000 жителями.

Число больных туберкулезом, перестающих таким образом распространять инфекцию, довольно значительно. Следовательно, подобная изоляция не может не влиять на снижение заболеваемости в целом.

В связи с этим я хотел бы указать на явление, которое заслуживает нашего пристального внимания. Это неуклонный, значительный спад смертности от туберкулеза в ряде стран.

В Англии этот снижение смертности от туберкулеза отмечается на протяжении последних 40 лет. Значительно снизилась смертность от туберкулеза в Шотландии, и полностью отсутствует в Ирландии. В Пруссии также резко снизилось число смертельных исходов туберкулеза. В 1876 – 1886 годы смертность от туберкулеза находилась на высоком уровне. С 1886 года она начала снижаться из года в год, и в настоящее время снизилась более чем на 30 %, то есть примерно на треть. Было подсчитано, что в результате этого, хотя численность населения возросла, в Пруссии ежегодно умирают от туберкулеза на 20 тысяч человек меньше, чем 20 лет назад. В других странах, например в Австро-Венгрии, смертность от туберкулеза продолжает оставаться на прежнем высоком уровне.

Трудно сказать, что привело к этим изменениям в указанных странах. Можно предположить, что результат зависит от совокупности факторов. Улучшение условий жизни бедных слоев населения, в особенности жилищных условий, знания о путях передачи инфекции, конечно сыграли роль в снижении смертности от туберкулеза.

Но я твердо убежден, что именно размещение умирающих от туберкулеза в больницах, которое в большой степени присутствует в Англии и Пруссии, сыграло решающую роль в ситуации с туберкулезом. Я укрепился в этом мнении в Стокгольме, где, как я уже говорил, многие больные чахоткой содержатся в больницах. Благодаря этому смертность от чахотки за последние десятилетия снизилась на 38 %.

Из этого мы заключаем, что основной акцент должен быть сделан именно на этих мерах борьбы с туберкулезом: на помещение больных туберкулезом в соответствующие учреждения, обеспечение более тщательного ухода за больными, чтобы гарантировать то, что чахоточные не будут умирать у себя дома, где домашние не могут обеспечить им надлежащего ухода.

Когда больным туберкулезом больше не будут отказывать в лечении в больнице, как отказывали прежде из-за невозможности их излечения, и когда, наоборот, мы сможем бесплатно обеспечить подобающее лечение, а в некоторых случаях даже оказывать помощь семьям в течение их болезни, то не придется принудительно отправлять этих несчастных в больницы, как это происходит сейчас.

Теперь я хочу обратиться к обсуждению другого средства борьбы с туберкулезом. Это вопрос санаториев. Санатории были созданы в расчете на то, что многие, может быть, даже большинство больных туберкулезом можно будет вылечить в них. Если это предположение было бы правильным, то санатории бы оказались одним из лучших средств борьбы против туберкулеза. Но есть немало аргументов, подтверждающих обратное. Одни специалисты утверждают, что лечение в санаториях успешно в 70% случаев. Другие оспаривают наличие подобных успехов. Приходится признать, что 70% успех лечения относится не к действительному излечению больных туберкулезом, а к восстановлению их трудоспособности. С точки зрения профилактики туберкулеза в подобном улучшении нет смысла: благодаря лечению в санатории удается добиться не исцеления, а временного улучшения и восстановления трудоспособности пациента, и постепенно у пациентов развивается открытая форма туберкулеза, что приводит к описанным выше последствиям.

Причина неэффективности лечения в санаториях, по-видимому, заключается в том, что продолжительность лечения в этих учреждениях является слишком короткой и что для многих пациентов, поступивших на лечение в запущенной стадии, диетических и гигиенических мер недостаточно, чтобы вылечить их.

Это же отмечают многие врачи, работающие в санаториях. По этой причине они стараются принимать пациентов только с начальной стадией туберкулеза. В дополнение к санаторному лечению, они назначают туберкулин, для обеспечения более эффективного лечения и стойкой реконвалесценции. В этих случаях в некоторых санаториях уже были достигнуты лучшие результаты, чем прежде, и можно предположить, что санатории, если будут действовать подобным образом, могут внести заметный вклад в борьбу с туберкулезом, по крайней мере в Германии, где в настоящее время 30 тысяч пациентов каждый год проходят лечение в более чем 100 санаториях.

Таким образом, если большое число пациентов с тяжелыми формами туберкулеза будут бесплатно направляться в больницы, а пациенты на ранних стадиях болезни получать лечение в санаториях, то все равно остается довольно большое число больных, которых также необходимо не выпускать из виду. Это те тяжелобольные, которые продолжают оставаться дома, и те чахоточные, у которых болезнь уже слишком прогрессировала для возможности лечения в санатории, но все же не так запущена, чтобы они прекратили работу и обратились в больницу. Если этих больных туберкулезом, количество которых, как я уже сказал, довольно значительно, бросить на произвол судьбы, то это пагубно скажется на общих результатах борьбы с туберкулезом.

Идея, как заполнить этот пробел, принадлежит Кальметту. Он организовал для таких пациентов сеть поликлиник. Идея Кальметта получила одобрение во всем мире, особенно в Германии, где уже было создано более 50 таких заведений, и многие города в данный момент занимаются их созданием. В Германии эти клиники изначально создавались для того, чтобы рабочие могли получить в них бесплатную консультацию, лечение и материальную помощь, но постепенно они расширяли сферу своей деятельности под руководством Пюттера и Кайзерлинга. В их нынешнем виде они предназначены не только для обслуживания определенного класса, а для всех больных туберкулезом, нуждающихся в помощи. Больных посещают дома, им и их родственникам даются рекомендации по соблюдению гигиены и инструкции о том, как следует обращаться с мокротой.

Если больной живет в плохих условиях, то выделяются деньги для того, чтобы отделить его от здоровых родственников в своем доме, или арендовать отдельную комнату для больного, тем самым обезопасив домашних от опасности заражения. Кроме того, семьи бедняков поддерживаются материально: продуктами, топливом и т. д. Учреждение само по себе не занимается лечением больных, чтобы не вступать в конфликт с практикующими врачами, но заботятся о том, чтобы больные получали необходимое лечение в больницах, санаториях и пансионах для выздоравливающих. Наиболее важным аспектом их деятельности является наблюдение за состоянием родственников больного, в частности за детьми, их периодическое обследование для выявления инфекции и раннего начала лечения.

Эти центры оказывают благотворительную помощь беднякам, больным туберкулезом, и на этом основании, они были названы социальными центрами.

Я считаю, что эти меры – одно из самых мощных видов оружия, если не самое мощное, которое мы можем использовать для борьбы с туберкулезом. Я считаю, что социальные центры, если, как хотелось бы надеяться, их сеть распространится по всей стране, окажут чрезвычайно благотворное влияние на общую заболеваемость туберкулезом.

Те меры, которые упоминались выше: обязанность регистрировать больных туберкулезом, больницы, санатории и социальные центры – это тяжелая артиллерия в борьбе с туберкулезом. Но кроме них, существуют и другие виды оружия, которые сами по себе не могут оказывать значительного влияния, но без которых нам также не обойтись.

Среди них я в первую очередь хотел бы упомянуть те усилия, которые были направлены на информирование людей об опасности туберкулеза при помощи популярных публикаций, лекций, выставок и других материалов такого рода. А также в сохранении живого интереса всех слоев общества к борьбе с туберкулезом. Позже, когда будет создано достаточное количество социальных центров, рекомендации будут в основном исходить от этих институтов, но пока мы не можем обойтись без них.

Кроме того, многочисленные общества и ассоциации обеспечивают очень ценную помощь в борьбе с туберкулезом, предоставляя деньги для создания туберкулезных санаториев и домов отдыха, бесплатных коек, и поддержки семей бедняков, больных туберкулезом.

Мы не должны закрывать глаза на тот факт, что борьба с туберкулезом требует значительного вложения средств. Во многом это именно вопрос денег. Чем больше будет число бесплатных коек для больных туберкулезом в хорошо оборудованных санаториях и лечебницах, чем лучше будет поддержка семей больных, чем меньше будет советчиков, желающих отговорить больных от лечения в больницах из-за того, что их родственники будут оставлены на произвол судьбы, чем больше будет создано социальных центров, тем быстрее туберкулез перестанет быть широко распространенной инфекционной болезнью.

Поскольку вряд ли следует ожидать, что сообщества, которые в настоящее время делают щедрые пожертвования от имени своих членов, страдающих от туберкулеза, смогут удовлетворить все имеющиеся потребности в ближайшем будущем, то следует надеяться на средства, поступающие от частных лиц. Но надо позаботиться о том, чтобы средства, собранные сообществами и ассоциациями, или предоставленные частными благотворителями не уходили на второй план, но и в дальнейшем использовались для обеспечения наиболее эффективных мер борьбы с туберкулезом, прежде всего больниц и центров социального обеспечения.

В борьбе с туберкулезом, как она изображалась до сих пор, едва ли что-нибудь остается на долю государства, и все же оно, со своей стороны, должно активно в ней участвовать. Это может быть закрепленная законодательством обязательная регистрация больных туберкулезом. Подобная регистрация уже является обязательной в случае других широко распространенных инфекционных болезней. В ряде государств подобные законы уже были приняты и можно надеяться, что другие цивилизованные страны вскоре последуют этому примеру. Зачастую также принимаются законы, обеспечивающие принудительную изоляцию тех больных туберкулезом, которые могут быть опасны для окружающих. Согласно моему опыту борьбы с инфекционными заболеваниями, мы можем обойтись без этих чрезвычайных мер. Если мы поможем людям, страдающим от чахотки, получать лечение в больницах способами, описанными выше, то мы добьемся всего, что нам нужно.

Помощь государства может быть особенно существенна в улучшении неблагоприятных жилищных условий. Частная инициатива практически бессильна против этого обстоятельства, в то время как государство может легко исправить ситуацию, приняв соответствующие законы.

Если мы оглянемся на то, что происходило в последние годы в борьбе с туберкулезом как широко распространенным инфекционным заболеванием, то мы увидим, какие важные шаги были сделаны в этом направлении.

Борьба против туберкулеза – это не борьба, которую ведет правительство, и это борьба, которая не всегда ведется по всем правилам науки. Это борьба, начатая самими людьми, которые наконец поняли смертельно опасную сущность болезни. Эта борьба ведется не всегда упорядочено, иногда происходят настоящие прорывы, иногда, наоборот, беспорядочно и необдуманно, но постепенно находится все больше и больше правильных путей.

Борьба идет по всем фронтам, и стремление достичь высокой цели столь сильно, что его уже ничто не остановит.

Если эта работа будет продолжаться, то победа будет обязательно одержана.

Вопросы. Каковы приоритеты Р.Коха в учении об инфекционных заболеваниях?

Какие методы борьбы с туберкулезом он предлагает?

Что такое туберкулин?

РЕНЕ ЛАЭННЕК (1781-1826)