Исследование сердечно-сосудистой системы, как и любой дру­гой системы организма, начинают с анамнеза.Прежде всего вы­ясняют, не было ли сердечно-сосудистых заболеваний у родителей и близких родственников, в частности гипертонической болезни и атеросклероза; какие заболевания перенесены самим обследуемым в прошлом, при этом обращается особое внимание на ревматизм, ангины и частые так называемые «гриппы» или простудные забо­левания. Важное значение имеют сведения о курении и употребле­нии алкоголя, так как никотинная и алкогольная интоксикации отрицательно сказываются в первую очередь на системе кровооб­ращения.

Выясняют жалобы спортсмена, обращая внимание на одыш­ку (если она неадекватна физической нагрузке), сердцебиение, ощущение «перебоев» сердца, свидетельствующих о нарушениях ритма, боли или неприятные ощущения в области сердца или за грудиной (характер, время и/условия их возникновения и т. д.), быструю утомляемость и др.

При врачебном исследовании сердечно-сосудистой системы ис­пользуются все основные методы исследования: осмотр, пальпа­ция, перкуссия и аускультация.

При осмотре определяют цвет кожи, прежде всего кончика носа, ушей и концов пальцев и видимых слизистых, наличие цианоза (синюшности) в этих участках тела.

При пальпации исследуются частота и особенности пульса, наличие пульсации в области сердца; незначительной, не видимой глазом отечности (пастозность) нижних конечностей.

Перкуссия сердца позволяет установить его размеры.

Аускультация сердца проводится в определенных точках грудной клетки. В каждой из них лучше прослушиваются тоны и шумы, возникающие в определенном клапане (рис. 1).

Обычно в сердце слышно два тона – систолический (совпадающий по време­ни с систолой желудочков) и диастоли­ческий (совпадающий с диастолой же­лудочков). Первый тон связан с захло­пыванием створчатых клапанов, находя­щихся между предсердием и желудоч­ком. Второй тон вызван звуком, возни­кающим в полулунных клапанах (аорты и легочной артерии) при их захлопывании. Поскольку работа правой и левой половин сердца синхронна, захлопыва­ние как створчатых, так и полулунных клапанов сердца происходит одновремен­но, поэтому звук от захлопывания клапа­нов совпадает.

Иногда помимо тонов сердца при аус­культации выслушивают дополнитель­ные звуки, называемые шумами. Эти шумы в зависимости от их происхожде­ния разделяются на органические и функ­циональные.

К органическим шумам относят глав­ным образом шумы возникающие вслед­ствие повреждений клапанов сердца, то есть пороков сердца. Они бывают систолическими или диастоли­ческими. Первые совпадают с систолой желудочков (то есть с пер­вым тоном), вторые – с диастолой (со вторым тоном).

Функциональные шумы не связаны с органическим поражением клапанов сердца и встречаются у спортсменов в 25–30% случаев. Они зависят от разных причин (иногда от завихрения крови, зву­чания папиллярных мышц и др.) и не являются признаком забо­левания сердца.

При шуме функционального характера никаких ограничений в занятиях спортом или физической культурой нет, поскольку возни­кает он у здоровых людей и обычно с возрастом исчезает.

Важнейшее значение в спортивной медицине имеет правильная оценка пульса.

Пульсом (от лат. пулсус – толчок) называются толчкообразные, ритмичные смещения стенок артерий, вследствие заполнения их кровью, выбрасываемой при систоле левого желудочка.

Обычно пульс определяется на лучевой артерии у перифериче­ского ее конца, то есть у основания большого пальца. После об­наружения лучевой артерии кончиками пальцев ее слегка прижи­мают к кости, и тогда отчетливо ощущается пульсация артерии – биение пульса.

Пульс можно исследовать и на других артериях, но только на тех, которые лежат непосредственно под кожей и под которыми имеется твердая поверхность (кость). Если лучевая артерия недо­ступна для исследования (перелом руки, закрыта одеждой – боксерскими перчатками, рукавицами лыжника и др.), то ре­комендуется определять пульс на височной или сонной артерии.

Пульс обычно подсчитывают за 10, 15, 20, 30 сек. с соответству­ющим пересчетом на 1 мин. Иногда, например при нарушениях ритма, подсчет производят в течение 60 сек. и больше. При про­ведении функциональных проб ограничиваются подсчетом пульса в течение 10 сек. Исследуя пульс, определяют прежде всего его частоту и ритм.

Наибольшее значение для врача, тренера и преподавателя име­ет определение частоты пульса. У взрослого здорового человека частота пульса в покое колеблется от 60 до 80 ударов в 1 мин. На нее влияют положение тела (при положении лежа частота пульса в среднем на 10 ударов меньше), пол (у женщин пульс немного чаще) и возраст (у детей до 3 лет величина его больше 100 ударов в 1 мин. и постепенно с возрастом уменьшается).

Повышение частоты пульса свыше 80 ударов в 1 мин. назы­вается тахикардией (от лат. тахис – быстрый), а замедление – брадикардией (от лат. брадис – медленный).

Тахикардия в покое – это всегда признак какого-либо не­благоприятного воздействия на сердце. Поэтому если у спортсмена или физкультурника отмечается тахикардия в покое, то требуется специальное врачебное его обследование, и до выяснения причины тахикардии занятия физической культурой и спортом не разре­шаются.

Брадикардия является следствием раздражения центра блуждающего нерва. Она может быть физиологической и нередко наблюдается у спортсменов, особенно при высоком уровне функцио­нального состояния. Как известно, в этом состоянии в организме отмечается преобладание влияния блуждающего нерва. Такая бра­дикардия – характерный признак состояния тренированности, сви­детельствующий об экономизации функций.

Однако брадикардия может быть и проявлением патологии (при переутомлении, некоторых хронических заболеваниях сердца). Особенно осторожным в признании физиологической брадикардии надо быть при частоте пульса меньше 40 ударов в 1 мин. Поэтому только в том случае, если брадикардия сопровождается хорошим состоянием здоровья, отсутствием жалоб, ее можно считать физио­логической.

Не менее важной задачей при оценке пульса является опреде­ление его ритмичности. Ритмичным считается такой пульс, когда промежуток между каждым предыдущим и последующим ударами пульса соответствует предыдущему промежутку.

Нарушение ритма сердца называется аритмией. Различают фи­зиологические и патологические аритмии К фи­зиологическим относится так называемая дыхательная аритмия (при вдохе пульс учащается, при выдохе урежается). Такого рода нарушения ритма обычно наблюдаются в молодом возрасте.

Нарушение ритма сердечных сокращений обычно определяется пальпаторно по пульсу или аускультативно по сердцу. Каждый случай нарушения ритма сердечных сокращений у спортсменов требует тщательного врачебного исследования для установления причин его возникновения. Необходимо, чтобы тренер и препода­ватель владели методикой подсчета пульса и умели оценивать его как в покое, так и после физической нагрузки.

Вторым наиболее простым и распространенным методом ис­следования сердечно-сосудистой системы, имеющим важное значе­ние, является измерение артериального кровяного давления (АД), то есть давления, которое производится на стенки сосуда кровью в направлении ее тока.

Различают максимальное, минимальное и пульсовое АД. Мак­симальное (или систолическое) АД возникает во время систолы левого желудочка сердца. Уровень его зависит от силы систолы.

Минимальное (или диастолическое) АД, то есть давление в артериальной системе во время диастолы левого же­лудочка, определяется уровнем периферического сопротивления, которое зависит от тонуса прекапилляров или артериол. Эти два фактора –сила систолы и периферическое сопротивление – явля­ются основными, определяющими уровень АД. Увеличение вязко­сти крови несколько повышает АД.

Пульсовое АД представляет собой разницу между макси­мальным и минимальным АД и косвенно свидетельствует о вели­чине систолического выброса, то есть об ударном объеме сердца. Чем выше пульсовое давление, тем больше ударный объем сердца. АД выражается в миллиметрах ртутного столба и определяется слуховым или осциллографическим методом.

Нормальными величинами АД для здоровых молодых людей считаются: для максималь­ного – от 100 до 129 мм рт. ст., для минимального – от 60 до 70 мм рт. ст.

При слуховом, или аус­культативном методе об из­менениях давления, проис­ходящих в сосуде, в частно­сти в плечевой артерии, сдавливаемой специальной манжеткой, судят по звукам, выслушиваемым на исследу­емой артерии (ниже манжет­ки) (рис. 2). Этим методом должен владеть тренер и преподаватель.

Измерение АД в плече­вой артерии проводится ртутным манометром Рива-Роччи (по фа­милии предложившего его итальянского ученого) или пружинным манометром (который называется тонометром) по слуховому мето­ду Н. С. Короткова, предложенному им в 1905 г. Индикато­рами при этом методе служат появление и исчезновение звука в артериальном сосуде в определенные периоды его сжатия ман­жеткой.

Обследуемому, находящемуся в положении сидя или лежа, на среднюю треть плеча накладывают резиновую манжетку, соеди­ненную с ртутным или пружинным манометром. В локтевом сгибе на место, где прощупывается плечевая артерия, ставится фонендо­скоп или стетоскоп. Специальной грушей в манжетку накачивают воздух, поднимая ртуть манометра до 150–160 мм, а если есть основание предполагать у обследуемого повышенное АД, то соот­ветственно выше.

После этого вентилем воздух медленно выпускается из манжет­ки. На определенном уровне ртутного столба (в мм) или показа­ний манометра на плечевой артерии начинают прослушиваться тоны. Уровень ртутного столба в момент появления тонов является показателем максимального АД.

При дальнейшем снижении давления в манжетке и соответст­венно падении уровня ртутного столба прослушиваемые тоны вне­запно резко ослабевают или исчезают полностью. Уровень ртутно­го столба или показания манометра в этот момент представляют собой минимальное АД. Скорость снижения давления в манжетке должна составлять 25–30 сек. При более медленном или более быстром ее снижении цифры систолического и диастолического давления будут неточными.

Важно, чтобы при измерении АД отсутствовали факторы, кото­рые могут оказывать существенное влияние на его уровень: шум_т охлаждение, эмоциональные воздействия, утомление и др.

АД от 130 мм рт. ст. и выше для максимального и от 80 мм рт. ст. и выше для минимального называется гипертониче­ским состоянием; соответственно ниже 100 и 60 мм рт, ст. – ги­потоническим.

У спортсменов и физкультурников отмечается наклонность к снижению АД. Однако чаще оно не переходит уровня нижней гра­ницы нормы как минимального, так и максимального АД.

АД ниже 100/60 мм рт. ст. у спортсменов нередко встречается как временное, преходящее состояние в период достижения высо­кой спортивной формы. Это состояние получило название гипото­нии высокой тренированности (А. Г. Дембо и М. Я. Левин). В этих случаях гипотоническое состояние следует рассматривать, подобно брадикардии, как проявление экономизации функции у спортсме­нов, достигших высокого уровня тренированности.

Однако пониженное АД у спортсменов может возникать вслед­ствие переутомления, а также интоксикации из очагов хрониче­ской инфекции. Иногда снижение АД у спортсменов является од­ним из признаков гипотонической болезни. Поэтому оценить арте­риальную гипотонию у спортсмена как физиологическую можно только будучи уверенным в том, что она не является следствием какой-либо патологии. Особенно это относится к тем спортсменам, у которых артериальная гипотония сочетается с жалобами на го­ловные боли, слабость, быструю утомляемость или имеются очага хронической инфекции. Такие спортсмены должны быть подверг­нуты тщательному врачебному обследованию.

В повышении АД выше 130/80 мм рт. ст. имеют значение глав­ным образом два фактора. Первый – это предрасположение (обыч­но наследственное) к прессорным реакциям, второе – воздействие внешних факторов, к которым в первую очередь относится физи­ческое и психическое перенапряжение.

Одной из причин повышения АД у спортсменов может быть сочетание интенсивной физической нагрузки с большим умственным напряжением.

Уровень АД у спортсменов зависит от вида спорта, то есть на­правленности тренировочного процесса. Так, исследованиями вы­явлен больший процент спортсменов с тенденцией к гипертониче­скому достоянию среди тяжелоатлетов и меньший – среди гимнас­тов (рис. 3). Наибольший процент спортсменов с наклонностью к гипотонии выявлен среди гимнастов, наименьший – среди фут­болистов и тяжелоатлетов (рис. 4).

Преподаватель должен владеть методом измерения АД в со­вершенстве.

Рис. 4. Количество (%) спортсменов, у которых отмечается наклон­ность к пониженному артериальному давлению, в различных видах спорта

Из огромного количества сложных инструментальных методов исследования сердечно-сосудистой системы наибольшее практиче­ское значение в спортивной медицине имеют рентгеновский метод, электро- и фонокардиография. О сути этих методов, методике их использования, о принципах анализа полученных данных и их оценке тренер и преподаватель должны иметь ясное представ­ление.

Рентгеновский метод. При изучении сердца используются рент­геноскопия и рентгенография, в частности телерентгенография и рентгенокимография. При рентгеноскопии грудной клетки рентгенолог визуально определяет положение и форму сердца и крупных сосудов, увеличение отделов сердца, тонус сердечной мышцы и характер ее сокращений.

При рентгенографии производится снимок грудной клет­ки на специальную пленку. Наибольшее значение в спортивной медицине имеет метод телерентгенографии и рентгенокимографии.

Телерентгенография позволяет более точно определить размеры сердца. При этом методе снимок грудной клетки делается на расстоянии 2 м от источника излучения, то есть от рентгенов­ской трубки. При таком расстоянии изображение сердца полу­чается в параллельных рентгеновских лучах. К телерентгеногра­фии относится рентгеновский метод определения объема сердца. Он заключается в том, что в положении лежа делается два снимка: во фронтальном (прямом) и сагиттальном (боковом) по­ложениях обследуемого.

Обычно при оценке объема сердца пользуются относительными величинами, в частности величиной, полученной путем деления величины объема сердца на вес (в кг) или на поверхность тела (в см²). Полученные размеры сердца следует сравнивать с так называемыми должными величинами, при расчете которых учиты­ваются вес и рост обследуемого лица (то есть факторы, которые у здорового человека влияют на величину сердца). При таком сравнении можно получить ясное представление о степени соот­ветствия фактических размеров сердца должным.

Рентгенокимография помимо определения размеров сердца позволяет в известной мере оценивать его сократительную функцию (рис. 5).

Сократительную способность сердечной мыш­цы определяют по величине зубцов рентге- нокимограммы, а внешний зубчатый контур соответствует фазе диастолы, внутренний – фазе систолы. При нарастании сократимо­сти сердечной мышцы амплитуда зубцов рентгенокимограммы увеличивается, при ослаблении сократимости – уменьшается.

Электрокардиография. Сущность метода электрокардиографии заключается в реги­страции электрических токов (биотоков), возникающих в миокарде, как в любой мышце, во время сердечного цикла.

Как известно, сердечная мышца облада­ет четырьмя основными свойствами: автома­тизмом, возбудимостью, проводимостью и сократимостью.

В результате автоматически возникшего в синусовом узле сердца импульса, вызвав­шего возбудимость и проводимость (вто­рое и третье свойства сердечной мышцы), проявляется четвертое свойство сердечной мышцы – ее сократи­мость.

Разность потенциалов, возникающая при протекании волны возбуждения по волокнам сердечной мышцы и достигающая по­верхности, записывается специальными приборами и называется электрокардиограммой (ЭКГ). Она характеризует только токи действия сердечной мышцы, а не ее сокращение. ЭКГ соот­ветственно изменяется как при повышении функционального со­стояния миокарда, так и при отрицательных изменениях той или иной функции сердечной мышцы.

Разность потенциалов, регистрируемая электродами (специаль­ными металлическими пластинками), наложенными на две какие-либо определенные точки тела, получила название электрокардиографического отведения. Такие отведения, снятые в разных точек тела человека, характеризуют разность потенциалов в различных отделах сердца и обозначаются различными но­мерами.

Оказалось, что ЭКГ, снятая при наложении электродов на обе руки, характеризует в большей степени потенциалы, образующиеся при возбуждении левого желудочка, при наложении электродов на -левую руку и левую голень – правого желудочка, а на правую ру­ку и левую голень – обоих желудочков.

Эти отведения получили название стандартных отведений: соот­ветственно I отведение – обе руки, II отведение – правая рука и левая нога и III отведение – левая рука и левая голень (рис. 6).

В настоящее время при электрокардиографическом исследова­нии используются кроме стандартных еще семь однополюсных трудных отведений и три однопо­люсных отведения от конечностей, которые позволяют с большей достоверностью оценивать изменения, про­исходящие в правом и левом желудочках сердца (рис. 7).

Кроме того, III отведение снижается дополнительно на вдохе, поскольку оказалось, что в оценке регистрируемой в III отведении ЭКГ имеет значение положение диафрагмы (в частности, при так называемом лежачем сердце).

Такое большое число отведений необ­ходимо, так как при анализе и сопостав­лении снятых с этих отведений ЭКГ мож­но получить полное и точное представле­ние об изменении различных отделов сердца, изменениях, происходящих в раз­личных областях сердечной мышцы (пе­редней, боковой, задней и перегородочной областей) и дать правильную оценку ха­рактеру тех или иных изменений, выяв­ляемых на ЭКГ.

Разность потенциалов, снятая с раз­личных отведений, регистрируется специ­альными приборами – электрокардиогра­фами. С их помощью разность потенциа­лов, усиленная во много сот раз, запи­сывается в виде кривой.

Существуют различные системы электрокардиографов. Все они делятся на одноканальные и многоканальные (от 2 до 12 и более каналов). Одноканальный электрокардиограф может регистриро­вать одновременно только одно отведение (рис. 8). Многоканаль­ный – столько отведений, сколько в нем каналов.

Электрокардиографы бывают с чернильной или тепловой записью (на специальной бумаге) и с записью на фотобумаге. В первом случае ЭКГ можно сразу же после ее снятия расшифро­вывать. ЭКГ, снятая на фотобумаге, требует специальной обра­ботки (проявление и т. д.) и может быть расшифрована только через определенное время (рис. 9).

В настоящее время разработаны и входят в практику так назы­ваемые телеэлектрокардиографы, с помощью которых можно ре­гистрировать токи действия сердечной мышцы на расстоянии. Та­кой прибор состоит из радиопередающего устройства, надеваемого на обследуемого, и стационарного радиоприемника с регистрирую­щим устройством. Телеэлектрокардиограф позволяет снимать ЭКГ непосредственно во время выполнения мышечной деятельности (бег, ходьба и др.).

По ЭКГ можно определить анатомические изменения в сердеч­ной мышце, гипертрофию тех или иных ее отделов, состояние кро­воснабжения различных участков миокарда, нарушения ритма сердца, которые иногда удается определить только электрокардио­графическим методом, воспалительные изменения в миокарде, со­стояние перенапряжения сердечной мышцы, возникающее при чрезмерной физической нагрузке, и др.

Фонокардиография. Этот метод позволяет объективно регистрировать–графически записывать – тоны и шумы, возникающие в сердце при его работе, что дает возможность с большей досто­верностью оценивать аускультативные данные. К точкам на груд­ной клетке, в которых обычно выслушивают сердце, прикладывают микрофон, воспринимающий эти звуковые колебания, что позво­ляет определить характер шума (рис. 10); на специальном аппара­те они преобразуются в электрические и с помощью фиксирующе­го устройства записываются на фотобумагу. Таким образом йолу- чается графическое изображение звука – фонокардиограмма (ФКГ).

Рис. 10 Нормальная фонокардиограмма

Приведенные методы исследования имеют определенное прак­тическое значение. Преподаватель и тренер должны знать методи­ку их применения, возможности и принципы оценки полученных данных.