В результате терапии необходимо сделать личностный комплекс стабильным и ликвидировать минусы в его позициях. Таким образом, лечение можно считать завершенным, если редуцировались психопатологическая симптоматика, восстановились адаптационные резервы, нормализовалось соматовегетативное состояние, а личностный комплекс можно определить как комплекс «демократической общности» («Я + , ВЫ + , ОНИ Ь, ТРУД Ь»). Это комплекс психического здоровья, обладатель его верно оценивает свои качества, как положительные, так и отрицательные, продуктивно общается с близкими, охотно расширяет крут общения, а процесс деятельности является для него радостью.

Жизненные неудачи и кризисы такие люди переносят спокойно и стойко, без излишнего самокопания и попыток переложить свою вину за неудачи на других. Он никогда не станет одиноким, даже если его реальное окружение исчезнет (переезд на новое место жительства, переход на другую работу и т. д.). Если результаты труда не найдут признания, это будет не поводом для нервного срыва, а лишь толчком для объективного анализа своих ошибок. Такие люди умеют принимать жизнь такой, какая она есть, они обращены к миру, при необходимости переделывают себя.

Их психологический портрет описан в трудах G.All-port, 1942; A.Maslow, 1971 и др.

Такая стратегия психотерапевтического воздействия включает в себя не только лечебный аспект, но и направлена на профилактику обострений и процессы реабилитации.

У наших больных в процессе неправильного воспитания появление одного иди двух минусов в позициях личностного комплекса приводило к развитию фонового эмоционального напряжения, которое искажало познавательные процессы, вело к возникновению неполноценных отношений, содержащих в себе зародыш конфликта. Кроме того, эмоциональное напряжение неблагоприятно сказывалось на соматовегетативном обеспечении и процессах адаптации. При развитии заболевания эмоциональная патология у наших больных была ведущей.

Приведенные соображения и данные литературы о роли эмоций в жизнедеятельности личности, а также данные многочисленных исследований, касающихся роли и места эмоций в жизнедеятельности организма, а также взаимных переходов одних эмоций в другие, позволили разработать принцип и технику целенаправленного моделирования эмоций, Данный принцип заключается в следующем: воздействие на чувства больного с тем, чтобы сформировать у него аффективные состояния интереса и радости, которые сопровождают адаптивные реакции тренировки и активации.

Целенаправленное моделирование эмоций проводилось по следующей схеме: удивление - интерес - радость. Удивление необходимо для снятия (хотя бы временного) фоновой патологической эмоциональности, ибо оно обладает свойством как бы «стирать» предыдущее впечатление. Формирование этой эмоции достигается с помощью нетрадиционного поведения врача или аргументированной критики устаревших жизненных концепций больного, которые последнему представляются исходящими из позиции разума. При проведении такой беседы используются методика сократического диалога (Платон, 1986), прием парадоксальной интенции (V.Frankl, 1975). Мною для вызывания удивления предложена техника амортизации: согласие со всеми, зачастую неверными, установками и утверждениями больного, которые ранее другими не поддерживались. Удивление, усиливая ориентировочный рефлекс, в одних случаях приводит ^возникновению интереса, в других вызывает недоумение, негодование, а иногда и гнев, которые в адаптационном плане более целесообразны, чем тревога, страх и тоска, входящие в спектр эмоциональной патологии при неврозах. Эмоция гнева легко снимается техникой амортизации и переводится в эмоцию интереса.

Приведу пример целенаправленного моделирования эмоций с применением этой техники.

Больная пришла на прием вся в слезах и протянула мне два листка тетрадной бумаги, на которых был список препаратов, которые оиа принимала в течение трех лет болезни. Больная: Вот что я уже принимала. Никто меия не вылечит и вы не вылечите!

Я: И я вас не вылечу. (Принцип амортизации.) Наступила пауза. Больная перестала плакать. На лице появились легкая растерянность, недоумение, а затем гнев. Больная: Как это не вылечите?!

Я: А как я могу вылечить, если вы убеждены, что вылечить вас нельзя? Кроме того, назначения вам делали правильные, а я ничем не отличаюсь от тех врачей, которые лечили вас раньше.

Больная (более спокойно): А говорили, что вы можете лечить

такие болезни.

Я: Да, иногда получается.

Больная: (несколько напряженно): Так вы отказываетесь меня лечить?

Я: Да. А какой смысл, если вы убеждены, что я вас ие вылечу? Лучше найти такого врача, которому бы вы доверяли. В этом я могу помочь.

Больная (с интересом): Доктор, а может, все-таки попробуем? Я: Можно попробовать. Только потребуется ваша активность. Больная (с чувством облегчения и энтузиазмом): Я буду выполнять все ваши инструкции. Я: А вот этого как раз делать и не следует. Больная (удивленно): А как же тогда лечиться? Я: Мы будем с вами вместе работать. Из моих рекомендаций вы должны выбрать те, которые вам по душе. Вы вправе отказаться от такого метода, который вам не подходит или непонятен. Мы попробуем найти лучший. Не должно остаться ничего неясного. Прежде всего мы должны разобраться в механизмах вашей болезни.

Дальнейшая беседа вызвала у больной большой интерес, а когда удалось установить истинную причину заболевания (напряженные отношения с мужем) и найти возможность коррекции ситуации при ее психологически грамотном поведении, настроение у больной стало приподнятым.

А так я провожу вводную беседу с больными при групповой психотерапии.

Я: Для чего мы с вами здесь собрались? А.: Для того, чтобы вылечиться от невроза.

Я: Это ясно. А для чего здесь я? Б.: Чтобы нас лечить.

Я: Конечно, и для этого. А еще для чего? Какая моя основная цель?

Больные (недоуменное): А какая же еще?! Я: Подумайте сами. Дня два-три назад я даже и не подозревал о вашем существовании (на лицах некоторых больных появился гнев, стали слышны возмущенные голоса). У меия в жизни свои задачи, связанные с семьей, работой и т. п. (Напряжение в группе нарастает.) Но решить эти задачи я смогу лишь в том случае, если мне удастся добиться в вашей группе быстрого и стойкого выздоровления. Это для меня единственный путь, так как ничего другого делать я ие умею. Я буду стараться вылечить вас ради себя. Вы же понимаете, что лучше человек делает то дело, в котором кровно заинтересован.

Вольные быстро успокаиваются. Возникает живой интерес. В ходе дальнейшей дискуссии выясняется, что личные интересы неотделимы от общественных, что решить свои проблемы можно, только продуктивно общаясь со своим партнерами, что такому взаимодействию нужно учиться.

Поддерживание интереса как наиболее оптимальной эмоции, способствующей познавательной деятельности и стимуляции нервной системы, является основной задачей психотерапевта. Именно на фоне интереса больной может сам отказаться от своих иррациональных невротических установок и мыслей, уяснить причины возникновения заболевания. Необходимо организовать деятельность больного так, чтобы у него были реальные достижения, повышающие его самооценку и приносящие радость, которая имеет наибольшую адаптивную ценность в плане протекания восстановительных процессов (C.Izard, 1980).

Такой подход позволяет применить многие известные психотерапевтические приемы и методики из других лечебных систем и модифицированные в свете целенаправленного моделирования эмоций.

Кроме упомянутых выше «сократического диалога» и парадоксальной интенции, использовались приемы когнитивной и поведенческой терапии, техника трансактного и сценарного анализа E.Berne (1976, 1977), практические упражнения, применяемые в группах встреч

(C.Rogers, 1975), гештальт-группах (F.Perls, 1972), Т-группах (K.Rudestam, 1982) и др. Разнообразие психотерапевтических приемов способствовало поддержанию стойкого интереса. Для каждого больного удавалось подобрать те приемы и методы, которые вызывали у него стойкий интерес, помогали достичь успехов в процессе лечения, приносили радость.

Групповая психотерапия сочеталась с индивидуальной. За основу была взята методика Б.Д.Карвасарского (1985), в которой сочетаются дискуссия (две формы) и игровые методы. При ведении дискуссии в группе применялась техника трансактного и сценарного анализа, для чего больные обучались соответствующей терминологии. Дискуссия имела две основные формы.

Тема первой формы дискуссии - сиюминутные жизненные проблемы и ситуации, сложившиеся у больного в семье и на производстве и волнующие его. Основная цель - показать, что действия партнеров, наносящие ущерб больному, во многом спровоцированы его собственным поведением, и дело не в них, а в нем самом. Сначала группа, используя законы общения, анализировала поведение больного в рассматриваемой конфликтной ситуации. Затем разрабатывался и обыгрывал ся сценарий его поведения в психотравмирующей ситуации. Роль больного играл другой больной или психотерапевт, а сам больной играл роль своего партнера. Довольно быстро становилось ясно, что при правильных действиях больного его партнер не мог нанести ему обиды. Затем больной пытался реализовать данный сценарий на практике и на следующем занятии рассказывал об этом.

Тема второй формы дискуссии - жизнь больного. Материалом служили составленные им биографические данные и дополнения, которые он вносил в ходе дискуссии. Основными задачами были определение личностного комплекса и демонстрация того, что вся цепь жизненных событии и развитие невроза определялись не только внешними обстоятельствами, но и структурой личностного комплекса. В ходе такой дискуссии больной осознавал необходимость работы над собой в плане коррекции характера (сценарное перепрограммирование).

4. Лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия

В ходе исследования мною был разработан и внедрен лечебно-профилактический и реабилитационный комплекс, Состоящий из медицинского блока и психотерапевтическою клуба (Клуба решивших овладеть стрессовыми ситуациями - КРОСС). В медицинский блок входили следующие подразделения: поликлиника, дневной стационар и стационар (рис. 5.12.). Первый -психотерапевтический кабинеты при консультативной поликлинике Ростовского медицинского института и областном врачебно-физкультурном диспансере; второй был создан на базе городского психоневрологического диспансера; третий - психиатрическая клиника Ростовского медицинского института.

Работа поликлиники строилась таким образом, чтобы больные могли получать лечение без отрыва от производства. Лица с легкими формами невроза направлялись в КРОСС. При тяжелых формах невроза и неэффективности амбулаторного лечения они помещались в дневной стационар. Если была необходимость в сложных инструментальных исследованиях или требовалась полная изоляция больного от микросоциальной срезы, его госпитализировали в клинику, В ходе лечения в зависимости от состояния больные могли переводиться из одного подразделения в другое.

Основной контингент занимающихся в КРОССе -рабочие, служащие и студенты, имеющие проблемы на производстве и в семье. Психологическое исследование показало, что у 85 % членов клуба в начале занятий наблюдался повышенный уровень тревожности и напряжения. Также в клуб направлялись группы риска, выявленные во время диспансеризации. Здесь были и больные с затяжными формами невроза. Они направлялись в медицинский блок, где получали соответствующее медикаментозное и психотерапевтическое лечение.

Члены клуба овладели основными принципами психологически грамотного общения, которые позволяли сводить к минимуму эмоциональное напряжение при межличностных контактах в проблемных ситуациях, что в конечном итоге приводило к коррекции отрицательных черт личности и снижению уровня невро-тичности.

Занятия имели две формы: лекционную и секционную. Лекции читали два раза в месяц. На них присутствовали, как правило, все члены клуба (около 400 человек). Групповые занятия психотерапией проводились один раз в неделю. Каждая группа состояла из 8-12 человек. Курс лекций был рассчитан на один год и имел психопрофилактическую и психокоррекцион-ную направленность (механизмы конфликта и способы выхода из них, структура межличностных отношений, воспитание и формирование личностного комплекса, роль личности в возникновении невроза и т.д.). Групповые занятия проводились в течение трех месяцев. Закончившие занятия в группе продолжали посещать лекции. При необходимости член клуба мог присутствовать на занятиях новых групп в качестве наблюдателя, без права участия в дискуссии. Методика проведения последних была аналогична используемой при проведении комплексного лечения в медицинских подразделениях комплекса.

Таким образом, в клубе создавались благоприятные условия для закрепления результатов, полученных во время основного курса лечения, а также раннего выявления больных и проведения психогигиенических, психокоррекционных и реабилитационных мероприятий.