Неврозы - это болезни нарушенной адаптации (Ю.А.Александровский, 1976; Ц.П.Короленко, 1978; Г.К.Ушаков, 1978; Б.Д.Карвасарский, 1980; 3.Ю.Куга-тел а дзе, 1985; А.В.Вальдман, Ю.А.Александровский, 1987 и др.). Она нарушается на социальном, личностном и биологическом уровнях. Существуют психологические и биологические концепции адаптации.

В классических западных теориях личности личность рассматривается как закрытая система с набором свойств, определяемых главным образом врожденными факторами, которая диктует организму частные формы поведения (S.Freud, 1923; R.Cattell, 1957; H.Eysenk, 1975 и Др.). Здесь не учитывается, что среда может изменить структуру личности, а последняя может усовершенствовать среду. Существуют также синтетические теории (P.Hettermma, 1979), построенные на трех основаниях: генетических механизмах, случайных и ориентированных процессах. Гены и хромосомы определяют только границы, в которых варьируют индивидуальные свойства. Внутри этих границ обстоятельства определяют актуальный результат, который нельзя считать наследственным. Психологическая адаптация расширяет пределы, в которых организм может действовать. Главной ее функцией становится, таким образом, способность трансформировать новые или неизвестные обстоятельства, когда прежние формы поведения не соответствуют им. Психологическая адаптация - это не видовая адаптация, а индивидуальная, и поэтому определяется психологией личности.

Однако психологическая адаптация тесно связана с биологической. Она ее дополняет и усиливает (Г.А.Шин-гаров, Г.В.Мельников, 1984), а при болезненных состояниях психологическая дезадаптация приводит к нарушению биологических механизмов адаптации (В.А.Казначеев, 1980;Ф.З.Меерсон, 1981; Г.К.Ушаков и др., 1981; В.С.Чугунов, В.Н.Васильев, 1984; E.Berne, 1976 и др.).

Проблема биологической адаптации связана с концепцией стресса (H.Selye, 1926). H.Selye для того, чтобы разделить ответы организма с адаптационной и разрушительной составляющими и ответы только с адаптационной составляющей, в реакциях стресса выделил дистресс и эветресс. При дистрессе всегда наблюдаются эмоциональные изменения, в основе которых лежит тревога, при эветрессе обычно отмечается стеническая эмоция.

Перспективным в этом плане оказался подход Л.Х.Гаркави и др. (1979), открывших новые адашационные реакции активации и тренировки, которые вызываются раздражителями слабой силы и сопровождаются эмоциональностью положительного знака. Две эти реакции, а также реакция стресса составили триаду реакций. Они образуют функциональную единицу, в которой количественный принцип осуществляется наиболее просто: реакции развиваются дискретно при увеличении дозы и силы раздражителя и идут по одним и тем же путям. Авторы указывают, что при реакциях активации адаптация протекает более качестренно и сопровождается положительными эмоциями. Они показали эффективность этого метода при лечении опухолей и высказали мысль, что применять его можно довольно широко. А.И.Шевелев (1982) с успехом использовал этот метод при лечении психических заболеваний.

Л.Х.Гаркави и др. (1979) полагали, что открытые ими адаптационные реакции реализуются по тем же принципам, что и общий адаптационный синдром H.Selye. Однако исследование роли эндорфинов показало, что механизм их обезболивающего и снимающего тревогу действия связан с тем, что эндорфины и взаимодействующие с ними энкефалины блокируют выделение дофамина, норадреналина и адреналина (J.Schwartz et al., 1981), опиатная активность увеличивается с нарастанием аналгезирующего эффекта (H.Akil et al., 1981; F.Secuteri, 1981). Установлено участие опиоидной системы в процессе адаптации (K.Nieber, P.Oekme, 1985). Это подтверждается высокой толерантностью к воспалительным заболеваниям больных наркоманией на ранних этапах (И.Н.Пятницкая, 1975). Кроме того, реакции тренировки и активности протекают на фоне положительных эмоций.

Эти соображения, а также наблюдения за спортсменами в условиях психофизического напряжения и больными в процессе психотерапевтического лечения позволили мне и Л.А.Калинкину (1984, 1987) высказать предположение о существовании постоянно действующей адаптационной системы, названной нами антистрессовой. Под влиянием раздражителя стрессорной силы не только развивается общий адаптационный синдром, но и стимулируется антистрессовая система. В благоприятных условиях активность последней нарастает, повышается уровень адаптации, и прежние раздражители, которые ранее вызывали стресс, становятся для организма обычными. Авторы высказали мысль, что адаптационные реакции и тренировки являются ответами антистрессовой системы, в механизмах их развития участвуют опиатные системы.

Проблемы лечения неврозов

При лечении неврозов широко используется фармакотерапия. В частности, для купирования психопатологического синдрома применяются психотропные средства (Г.Я.Авруцкий, А.А.Недува, 1974; Ю.А.Александровский, 1976; Б.Д.Карвасарский, 1980; J.O'Regan, 1970; I.Marks et al., J980 и др.). Установлено, что они нормализуют в первую очередь биологическую основу адаптационного реагирования - эмоционально-аффективного (А.В.Вальдман, Ю.А.Александровский, 1987).

Чаще всего при лечении неврозов используются транквилизаторы. Они снижают только дополнительную активацию, связанную с оценкой стимула как эмоционально значимого, без нарушения процессов оценки сигналов. Транквилизаторы не меняют перцепцию сигнала, но отношение к нему меняется таким образом, что эмоциональная реакция не развивается (А.В.Вальдман, Ю.А.Александровский, 1987). Купируя психопатологический синдром, они позволяют сократить сроки лечения.

Однако применение транквилизаторов имеет ряд недостатков. Часто для достижения лечебного эффекта необходимы высокие дозы. В результате в амбулаторной практике применение этих препаратов исключено, а в условиях стационара больные оказываются малодоступными для активирующих методов психотерапии (Г.Я.Аврутгкий, А.А.Недува, 1981). В этом плане перспективной представляется концепция Г.Н.Крыжановско-го (1980) о возникновении патологических детерминант, вызывающих появление патологических систем, клиническим выражением которых являются нейропатологи-ческие синдромы. Она позволяет успешно применять комбинации лития, галоперидола и бензрдиазепинов в дозах, которые значительно меньше обычных (С.Б.Ак-сентьев и др., 1987). Кроме того, транквилизаторы не могут оказать этиологического воздействия.

Вторым направлением в лечении неврозов является психотерапевтическое. Наиболее эффективными в этом плане являются те методы, которые направлены на коррекцию структуры личности и ее системы отношений. Такие личностно-ориентированные методики (Б.Д.Карвасарский, 1985), успешно влияя на структуру личности, одновременно способствуют купированию психопатологического синдрома, редукции соматовегетативных расстройств и повышению адаптационных возможностей организма.

В основе психотерапевтического подхода (практически при всех методах) лежит прежде всего воздействие на эмоциональную сф>еру. И это не случайно, ибо эмоции являются тем звеном, которое и в норме, и в патологии связывает когнитивные, физиологические, поведенческие процессы, влияя также на мотивационную сферу и сферу влечений (C.Izard, 1980). Эмоциональную терапию впервые начал изучать Ж.Дежерин (1912). Проследить этот принцип можно в системе «ориентированной на клиента недирективной психотерапии» C.Rogers (1975). Автор связывает успех лечения больных в группе с тем, что у невротиков имеется голод на близкие и реальные отношения, при которых можно спонтанно и без опаски выражать свои мысли. В группе меньше прячутся чувства, возникает готовность к новаторству и творчеству. C.Rogers описал ряд этапов эмоциональной динамики.. Вначале наблюдается сопротивление личностному выражению, больные пытаются скрыть свои чувства. Затем начинается описание былых чувств. После этого больные выражают свои негативные эмоции. Убедившись, что гнев безопасен, они проявляют межличностные чувства, возникает климат доверия, разрушается защита. Лишь на завершающих этапах возникают позитивные чувства. Больные обучаются жить здесь и теперь, жить своими чувствами. Руководитель при таком подходе не предпринимает попыток моделировать эмоции в группе, так как считается, что при саморазвитии группа подобно лейкоциту отторгает все вредное и ненужное. В его задачу входит наблюдение за эмоциональным состоянием участников для того, чтобы каждый знал, что если он рискнет сказать что-либо абсурдное, то будет по крайней мере один человек (психотерапевт), который уважает его достаточно, чтобы понять это как достоверное самовыражение.

«Когнитивисты» (A.Besk, 1979) связывают свой успех с тем, что, воздействуя на познавательные процессы, они создают у больного хорошее настроение. Влияние на эмоции предусматривается концепцией эмоционально-стрессовой психотерапии В.Е.Рожнова (1985). Психотерапевтический процесс выступает системой активного лечебного вмешательства, цель которого - произвести в душе больного подобие хирургической операции, которая заставит его на предельно высоком эмоциональном уровне пересмотреть, а в ряде случаев и радикально изменить отношение к себе, своему состоянию и окружающей микро- и макросоциальной среде. Автор считает, что эмоционально-стрессовая терапия адресуется как сознанию больного, так и сфере его предсознатель-ного и психического бессознательного, а использование эмоциональных каналов на стрессовом уровне, их напряжение способствуют соответствующим перестройкам организма в целом и нервно-психической деятельности в частности.

Но больные неврозом и так находятся в стрессе, и вряд ли целесообразно его усиливать. Исследование триады адаптационных реакций (стресса, активации и тренировки) показало, что стресс идет на фоне отрицательных эмоций с разрушением энергетических ресурсов, тогда как реакции тренировки и активации протекают на положительном эмоциональном фоне и сопровождаются положительным энергетическим балансом (Л.Х.Гаркави и др., 1979).

Установлено также, что наиболее ценными в адаптационном плане являются эмоции интереса и радости (C.Izard, 1980). В состоянии интереса у человека повышаются внимание, любознательность и увлеченность своим делом. Эмоция интереса способствует развитию интеллекта, развитию эмоциональных уз между индивидами, облегчает социальную жизнь. Это единственная эмоция, которая позволяет поддерживать повседневную работу нормальным образом. Она же способствует творчеству. Второй по значимости является эмоция радости, активизирующая у индивида чувство уверенности и собственной значимости. Радость сопровождается сильным снижением градиента нервной стимуляции, на ее фоне лучше всего протекают восстановительные процессы.

Между тем проблема целенаправленного моделирования эмоций в литературе не обсуждалась, хотя в большинстве работ подчеркивается роль положительных эмоций при проведении психотерапевтического лечения. Имеются лишь единичные исследования об использовании юмора как метода психотерапии (J.Heu-scher, 1980; C.Bloomfieldt, 1980).

В настоящее время наиболее перспективный путь -разработка комплексных методов лечения неврозов (Г.Я.Авруцкий, А.А.Недува, 1981; Б.Д.Карвасарский и др., 1986; А.В.Вальдман, Ю.А.Александровский, 1987; S.Terner et al., 1980; M.Smith, 1982; S.Buttolo, S.Hofling, 1984 и др.). Между двумя основными направлениями возможного при невротических расстройствах лечебного влияния - медикаментозного и психотерапевтического -существует теснейшая связь. Каждый из них создает почву для благотворного влияния другого, укрепляя с разных сторон нарушенную систему адаптации.

Комплексное лечение должно оказывать влияние на все составляющие неврозов. Кроме того, полноценной можно считать только такую терапию, которая несет в себе реабилитационный и профилактический радикалы (Б.Д.Карвасарский, 1990), что делает необходимым проведение личностной коррекции больного.

Ригидность личностных структур больных неврозами требует длительных сроков лечения (Г.В.Залевский, 1985), а экономические и социальные факторы - коротких. Существует большое количество сообщений о краткосрочных курсах психотерапевтического лечения (Н.Ю-bel, 1981; H.Mandel, 1981; L.Wolberg, 1983; A.Morawets, G.Walker, 1984 и др.). Однако имеется прямая зависимость между длительностью и успешностью лечения (F.Schwarz, 1979). Поэтому необходимо, чтобы больные после интенсивного курса амбулаторного или стационарного лечения получали поддерживающую терапию (Б.Д.Карвасарский, 1980; R.Waldinger, J.Gun-derson, 1984; D.Werman, 1984). Внедряются различные формы работы: клубной (В.А.Гарнис, 1977; Э.И.Борд, В.С.Енин, 1982) и внедиспансерной (В.В.Ковалев, И.Я.Гурович, 1986), что отвечает принципу лечения средой (М.М.Кабанов, 1982). Предлагается трехзвенная система оказания помощи - психоневрологические кабинеты, лечебные санатории и специализированные больницы (Ю.А.Александровский, 1987). В целях профилактики на предприятиях создаются службы психологической помощи (А.К.Зиньковский, 1987), центры охраны психического здоровья (Б.С.Положий, 1988). Наиболее целесообразна система, которая могла бы решать проблемы профилактики неврозов и одновременно проводить лечебные и реабилитационные мероприятия.

Методы исследования и лечение

Общая характеристика групп

В работе дан анализ результатов обследования, лечения и катамнестического наблюдения за 131 больным затяжными формами неврозов (возраст - 17-55 лет). В эту группу не входили лица, наследственность у которых была отягощена эндогенными заболеваниями, больные с психопатическим преморбидом и выраженной соматической или неврологической патологией, которой можно было бы объяснить существование невротического синдрома.

Во всех случаях удалось проследить динамику развития невроза. При этом выяснилось, как идет формирование структуры личности при неправильном воспитании, а также компонентов, вызывающих фоновое эмоциональное напряжение. Определялись также формы защитного поведения, взаимодействие психотравмирующих обстоятельств с личностными структурами, а также влияние клинической симптоматики на последние.

Описанные в литературе (О.В.Кербиков, 1971; А.Е.Лич-ко, 1983 и др.) стили неправильного воспитания были сведены к трем стилям: «преследователя», «избавителя» и смешанный. Так, например, стиль «кумира семьи» был отнесен к стилю «избавителя»; «повышенной моральной ответственности» - «ежовых рукавиц»; «Золушки» - стилю «преследователя». Смешанный стиль содержит в себе компоненты как стиля «избавителя», так и стиля «преследователя».

Задолго до развития заболевания у больных наблюдались явления невротизма и невротические реакции. Все они находились в проблемных ситуациях (семейные неурядицы и производственные недоразумения). Истинная причина заболевания больными не осознавалась полностью или частично. Так, они связывали его с соматовегетативными расстройствами, конфликтами дома и на работе, виновниками которых считали своих партнеров по общению.

У большинства больных в дебюте заболевания были жалобы соматовегетативного и неврологического характера. Как правило, они долго и безуспешно лечились у врачей общесоматического профиля (терапгвты, окулисты, отоларингологи, хирурги и др.). Некоторые больные переходили от одних специалистов к другим в соответствии с новыми диагностическими концепциями до тех пор, пока яркая психопатологическая симптоматика не выходила на первый план. Тогда больные направлялись к психиатру (лечение транквилизаторами, в ряде случаев - рациональная психотерапия, гипнотерапия, занятия аутогенной тренировкой). Часть больных прибегала к помощи знахарей.

Структура синдрома при всех выявленных формах невроза (неврастения, невроз навязчивых состояний, истерический невроз) была достаточно сложной. Ее характерная особенность -выраженные аффективная патология и компоненты навязчивости. Последние значительно утяжеляли клиническую картину.

При астенических синдромах в одних случаях длительная астения дополнялась сенестопатиями. Больные становились фиксированными на своих ощущениях, усиливалась тревога, возникали навязчивые опасения о развитии тяжелого соматического заболевания, подавленность. Синдром трансформировался в астеноипохонд-рический. В других случаях длительная астения и невозможность разрешить ситуацию или изменить отношение к ней приводили к подавленности, навязчивым размышлениям с кататимным содержанием переживаний, нарушению сна, нарастанию депрессивных компонентов в структуре синдрома. В таких случаях синдром определялся как астенодепрессивный.

Обсессивно-фобический синдром обычно имел длительный срок формирования. К навязчивым сомнениям, воспоминаниям присоединялись фобии, которые возникали после психотравмирутощей ситуации или вегетативного пароксизма. Последние больные считали причиной страдания, а появление фобий - началом заболевания. В этот момент они обращались за медицинской помощью. Неэффективное лечение приводило к тому, что обсессивно-фобический синдром получал свое дальнейшее развитие, когда к монофобии присоединялись вторичные фобии (клаустрофобия, агорафобия и т. п.), появлялись защитные ритуалы. Некоторые больные становились субдепрессивными, внешне малоактивными.

Истерические синдромы зачастую отмечались после психотравмирующей ситуации, однако детальное изучение развития заболевания показало, что задолго до появления истерической симптоматики у больного были длительное эмоциональное напряжение, признаки астении, навязчивые мысли, связанные с истинным, причинным фактором. Событие, вызвавшее срыв, воспринималось им как причина заболевания, а суть истинного конфликта не осознавалась. Возникновение истерических явлений (блефароспазм, ларингоспазм, писчий спазм, астазия-абазия и др.), их выраженность и стойкость обусловили депримированность, усиление навязчивостей и проявление фобий, содержание которых определялось истерической симптоматикой (например, канцерофобия при эзофагоспазме).

2. Этапы работы

В данном исследовании можно выделить три этапа: диагностический, терапевтический и катамнестичес-кого наблюдения.

На первом этапе изучался жизненный путь больного и на основании полученных данных определялся его личностный комплекс, выявлялись соматический, неврологический и психический статусы, проводились параклинические исследования и определение адаптационных реакций. В результате формулировался индивидуальный диагноз, в котором учитывались все аспекты состояния больного.

На втором этапе намечалась стратегия лечения и разрабатывались конкретные тактические методики. Затем ре-ализовывались выработанные мероприятия, в зависимости от хода лечения в них вносились изменения.

На третьем этапе анализировались дальнейший жизненный путь больного, его стиль поведения, формы эмоционального реагирования. При необходимости назначалось соответствующее лечение.

При диагностике личностного комплекса проводился содержательный анализ следующих позиций: «Я» (отношение личности к себе), «ВЫ» (отношение к близким, своей микросоциальной среде), «ОНИ» (отношение к людям вообще, готовность к новым контактам), «ТРУД» (отношение к предметной деятельности).

Знак «плюс» означает благополучие в позиции. Следует подчеркнуть отличие позиции от самооценки. Первая формируется в раннем детстве и зачастую не осознается. Она достаточно стабильна, тогда как самооценка довольно часто обусловлена конкретной ситуацией, наличием или отсзтствием достижений и т. п. Поэтом}' довольно часто оказывается так, что позиция «Я» имеет знак «плюс», а самооценка - «минус» из-за чрезмерно высокого зфовня притязаний даже тогда, когда имеются реальные жизненные успехи. Те же соображения можно отнести и к типированию остальных параметров.

При «Я+» человек воспринимает себя как благопо-лучиую личность.

При «ВЫ-Н» в контактах с близкими он осознанно или неосознанно прежде всего апеллирз^ет к их положительным качествам, считает их благополучными людьми. Это выражается дружелюбием, привязанностью, готовностью к примирению при конфликтах, стремлением путем уступок сохранить установившиеся связи.

При «ВЫ-» человек готов к конфликтам с членами св<км микросоциосреды, которые рассматриваются им как геблагополучные личности. При этом отмечаются стремление перевоспитывать своих близких, склонность к ироническим замечаниям, чрезмерному критицизму, сарказму, придирчивости, готовность прекратить отношения и прервать эмоциональные связи по незначительному поводу.

При «ОНИ+» личность расположена к новым контактам. Такие люди фиксируют внимание на достоинствах новых партнеров.

При «ОНИ-» человек старается избегать новых контактов, заводить новые знакомства, отмечает прежде всего негативные моменты в поступках и характере новых партнеров по общению. Его адаптация в незнакомой обстановке проходит медленно.

При «ТРУД-Н» личность в своей предметной деятельности ориентируется на сам процесс труда или учебы, который вызывает у нее живой интерес и желание внести в него свой творческий вклад, приобрести навык и самоусовершенствоваться. Материальные интересы при такой позиции стоят на втором плане.

При «ТРУД-» у личности основным ориентиром в предметной деятельности являются материальные результаты труда (поиски выгодной работы, ожидание «настоящей» жизни после достижения результатов).

Появление минуса в одной из позиций гипертрофирует позитивное содержание других. Например, при исчезновении плюса в позиции «ВЫ» происходит гипертрофия позитивного содержания «Я», и человек становится высокомерным, общаясь с близкими.

Кроме того, позиция личности определяется по фактору стабильности-нестабильности. Стабильной она считается тогда, когда практически во всех ситуациях выявляется один и тот же знак, нестабильной - когда в одних ситуациях в позиции плюс, а в других - минус.

В зависимости от сочетания плюсов и минусов в позициях «Я», «ВЫ», «ОНИ», «ТРУД» определялся личностный комплекс, который можно рассматривать как формулу характера. Именно личностный комплекс определяет стиль жизни индивида, его систему отношений, жизненную траекторию, а также позволяет рассчи-iaib, какая жизненная ситуация обусловит возникновение невротических форм реагирования, а в п о еле дующем срыв адаптации и развитие невроза. Обоснованию этого положения и посвящена данная работа.

Основными достоинствами используемого в процессе исследования биографического метода является гене-тичность, историчность, естественность, ггродольность и синтетичность (Н.А.Логинова, 1975; Allport, 1942 и др.).

Тщательное изз^чение биографии, субъективных данных (автобиография, биографическое интервью, ответы больного на специальные вопросы и т. п.), а также объективных сведений (данные, полз'ченные от родственников, друзей, соатуживцев, характеристики с места работы и т. п.), наблюдение за больным, особенно в з'с-ловиях грз'пповой психотерапии, позволили довольно четко определить личностный комплекс.

Прежде всего больному предлагалось написать автобиографию, не придерживаясь особенно определенного плана, записывая те воспоминания, которые придут в голову первыми, и обращая особое внимание на периоды раннего детства. Больному разъяснялось, что он должен писать биографию как бы для себя. Если какую-либо ее часть показать не захочется, то можно этого не делать, так как в процессе лечения он сам наз'чится анализировать свою жизнь. Если больной испытывал затруднения в написании биографии, емз' предлагалось ответить на вопросы специально несколько модифицированного опросника (E.Berne, 1977). Я даю его в приложении V. Анализ ответов позволял проследить влияние пренатальных факторов и воспитания в раннем детстве, выявить жизненные циклы и стереотипы эмоционального реагирования. Биографические сведения по-лучались также методом биографического интервью. На основании этих данных составлялось жизнеописание больного, которое затем переходило в историю болезни.

Методы психологического исследования позволяют выявить картин}' поперечного среза состояния больного, но не дают достоверного материала для определения личностного комплекса. Поэтомз' при контроле за ходом лечения мы пользовались рядом психологических методик (тесты Лири, Лютера, «неоконченных предложений», цветовой тест отношений и др.).