При повреждении подвздошных сосудов, как правило, развивается про-фузное внутрибрюшинное или наружное кровотечение. Остановка внутреннего кровотечения из подвздошных сосудов производится в ходе лапаротомии путем перевязки сосуда, либо выполнения сосудистого шва. При наружном кровотечении из подвздошных сосудов для ревизии производится внебрюшинный доступ по Н.И. Пирогову.

Ранения ягодичной области могут сопровождаться значительным наружным кровотечением из ягодичных артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии.

Для временной остановки наружного кровотечения из глубоких ран таза, при необходимости выполнения неотложных оперативных вмешательств на других областях тела, осуществляется тугая тампонада раны с наложением кожных швов поверх тампона. В дальнейшем, после остановки продолжающегося кровотечения других локализаций, выполняется ревизия ран таза с поиском источника кровотечения. Если в ходе ревизии раны ягодичной области становится очевидным артериальный характер кровотечения, глубокое расположение его источника, ревизию раны следует прекратить, отказаться от попытки расширения раны для поиска источника кровотечения и туго ее затампо-нировать. Это обусловлено тем, что источником таких кровотечений в большинстве случаев являются поврежденные ягодичные либо запирательные артерии, доступ к которым и перевязка в условиях

кровотечения невозможны. Для надежного гемостаза необходима перевязка внутренней подвздошной артерии на стороне ранения из внебрюшинно-го доступа по Н.И. Пирогову. После этого производится хирургическая обработка раны ягодичной области с остановкой кровотечения в ней путем перевязки или прошивания ягодичных сосудов.

Нестабильные переломы костей таза. Как указывалось выше, нестабильные переломы сопровождаются протрагированным внутритазо-вым кровотечением с возможностью развития масивной кровопотери в 3-4 л и более. Остановить кровотечение из мест переломов костей консервативными методами (гамаки, специальные кровати, скелетное вытяжение) невозможно. Кроме того, даже если раненый выживет в остром периоде после проведения подобного - устаревшего по содержанию - лечения, ряд серьезных проблем остаются открытыми. Это невозможность мобилизации раненого хотя бы в постели, что чрезвычайно важно при тяжелой сочетанной травме; недостижимость точной репозиции отломков и оптимальных условий для их консолидации; длительность постельного режима и стационарного лечения; высокая частота неудовлетворительных исходов травм из-за неизбежных осложнений (пневмония, уроинфекция, пролежни, сепсис).

Остановить продолжающееся внутритканевое кровотечение возможно только путем закрытой репозиции переломов и фиксацией их той или иной внеочаговой конструкцией. В настоящее время предложено и применяется в клинической практике большое количество различных аппаратов для наружной стабилизации тазового кольца (КСТ-1, Илизарова, С-clamp Ganz, AO, Ultra-X, Hoffmann, Orthofix, Triax и др.).

Применение С-образной рамы позволяет быстро (за 3-5 мин) надежно стабилизировать таз, создать надежную межотломковую компрессию, достаточную для остановки кровотечения из губчатой кости, уменьшить объем внутритазовой полости. При этом устройство не препятствует выполнению других оперативных вмешательств, т.к. может быть по необходимости перемещено на живот или на бедра раненого (рис. 22.12 а, (22.12 б - в цв. илл.)).

Однако, вследствие наличия всего двух точек фиксации и больших размеров внешнего компонента рамы, при неосторожном перекладывании раненых с операционного стола может произойти смещение аппарата и возобновление кровотечения.

На кафедре военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова в 1990 г. разработан и широко применяется аппарат КСТ-1(патент РФ ? 2012273 от 15.05. 1994 г., заявка на изобретение ? 4876972 от 08.08. 1990 г.) (рис. 22.13 цв. илл.). В 2000 г. аппарат принят на снабжение в Вооруженных Силах РФ.