КЛАССИФИКАЦИЯ ВЫШЕ.

ДИАГНОСТИКА: 1. Боль 2.Вынужденное положение больного.

При переломах переднего отдела таза часто имеется сгибание ног в тазобедренном и колен­ном суставах с разведением их. Больной как бы сам себя укладывает в физиологическое положение «лягушки», расслабляя прикрепляющиеся к тазовым костям мышцы. Если больные с повреждением органов брюшной полости часто лежат на боку с приведенными к животу ногами, то для перелома костей таза характерно неподвижное положение на спине.

3. При переломах переднего полукольца таза определяется невозможность оторвать ногу на стороне перелома от горизонтальной плоскости — симптом «прилипшей пятки».

4. Обнаружение осаднений, кровоподтеков и гематом. Наличие осаднений часто говорит о месте приложения силы. При переломах лобковых костей, нередко, в паховой облас­ти, уже в ближайшее после поступления в клинику время, обнаруживается припухлость тестоватой консистенции, которая может значительно увеличиваться в размерах. Раз­рывы уретры почти всегда сопровождаются значительной гематомой в промежности и в области мошонки

5. Пальпаторная болезненность в местах перелома. Пальпация области симфиза, лобковых костей и седалищного бугра должны производиться у всех больных. При переломе крестца, помимо болезненности при пальпации, почти всегда определяется гематома, а в ряде случаев и отслойка кожи. При разрыве лонного сочленения с диастазом более 2-3 см, палец легко определяет расхождение тазовых костей, правда, при этом значительно усиливается боль.

6. Нагрузочные тесты: переднезадний Ларрея (сдавливание таза в переднезаднем направлении) и боковой Вернейля (давлением на крылья подвздошных костей с двух сторон) направлены на выявление усиления боли в месте перелома. Кроме того, боковой нагрузочный тест помогает определить патологическую подвижность одной из половин таза при переломах типа «открытая книга» или при полных нестабильных переломах таза.

7. Рентгенография таза (в прямой проекции, входного отверстия таза, выходного отверстия таза, в косых проекциях (по Judet))

8. Контрастные методы исследования (уретрография, цистография, ангиография и др.)

9. Компьютерная томография таза

10.Магнитно – резонансная томография

ЛЕЧЕНИЕ: Оказание помощи на догоспитальном этапе заключается в остановке наружного кровотечения одним из способов (тампонада, зажим) и нало­жении асептических повязок. Одновременно вводят больному анальге­тики, если нет противопоказаний, то лучше наркотические. Пострадав­шего укладывают на ровную жёсткую поверхность (щит, доски, носилки) в положении по Волковичу: лёгкое сгибание в коленных и тазобедрен­ных суставах с разведением нижних конечностей. Холод на низ живота.

Если позволяют обстановка и условия (пострадавший находится в медицинском пункте или машине «скорой помощи»), производят бло­каду по Школьникову-Селиванову (техника выполнения блокады опи­сана в главе 4), а при переполнении мочевого пузыря опорожняют его путём катетеризации или капиллярной пункции. Срочно транспорти­руют пострадавшего в стационар.

СТАЦИОНАР: Во время первичного осмотра оценить показатели гемодинамики (ЧСС, САД, ЧДД), для ответа на вопрос – находится ли больной в состоянии шока и в зависимости от полученного результата возможно 2 варианта действий:

• Если больной в состоянии травматического шока и обнаружена патологическая подвижность костей таза необходимо проведение интенсивной терапии в противошоковой операционной, с одновременным выполнением стабилизации тазового кольца и гемостаза по неотложным показаниям, после субкомпенсации показателей гемодинамики - полное обследование, выявление всех повреждений, при наличии тяжелых повреждений нуждающихся в хирургической коррекции - операция по срочным показаниям и последующее лечение в реанимационном отделении до полной компенсации состояния. После полной компенсации состояния хирургическое лечение переломов таза в плановом порядке.

• Если нет признаков травматического шока, больному проводят поддерживающую инфузионную терапию осуществляют мониторинг состояния и если состояние без признаков ухудшения полностью обследуют, формулируют точный диагноз и выполняют необходимые хирургические вмешательства в плановом порядке.

Методы лечения :

1. Консервативное лечение:

- Блокада по Школьникову-Селиванову при повреждениях заднего полукольца таза (только при компенсированном состоянии больного)

- Создание пострадавшему покоя на жесткой кровати (на щите) - только при стабильных повреждениях тазового кольца и при транспортировке

- Лечение положением по Волковичу – только при стабильных повреждениях тазового кольца (поза «лягушки»)

- Применение специальных приспособлений (тазовые пояса, гамаки) - возможно при ротационн- нестабильных повреждениях таза, в настоящее время представляет только исторический интерес

- Скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости при наличии вертикального нестабильности половины тазового кольца - возможно, как средство подготовки к хирургическому лечению, и очень редко – как метод окончательного лечения

2. Хирургическое лечение:

а) Внешняя фиксация.Преимущества:

1. Относительная быстрота применения

2. Малотравматичность

3. Возможность применения фиксатора в ранние сроки после травмы (в первые часы)

4. Противошоковый эффект

5. Относительно низкий риск интраоперационного повреждения внутренних органов, кровеносных сосудов и нервов

6. Низкий риск ранних инфекционных осложнений, связанных с оперативным вмешательством

Б) Внутренняя фиксация. Преимущества:

1.Возможность одномоментной анатомически точной репозиции отломков и функционально-стабильной их фиксации

2. Возможность дренирования гематом ягодичной области

3. Возможность ревизии органов и сосудисто-нервных образований таза

4. Относительная комфортность

5. Возможность ранней полноценной реабилитации пострадавшего при сокращении сроков стационарного лечения

Недостатки:

1.Значительная дополнительная травма и кровопотеря

2. Риск повреждения важных анатомических образований в ходе выполнения хирургического доступа и фиксации

3. Нарушения гемостатического эффекта тампонады при вскрытии забрюшинного пространства

4. Риск инфекционных осложнений и нагноения операционной раны