Для плевральной пункции используется игла с тупым срезом, герметично соединенная резиновым переходником с системой для откачивания жидкости.

1. Манипуляция осуществляется в положении пациента сидя на стуле лицом к спинке. Голова и туловище должны быть наклонены вперед, а рука отведена за голову (для расширения межреберных промежутков) или опираться о спинку стула. Место прокола обрабатывается спиртом и раствором йода. Затем проводят местную анестезию – как правило, раствором новокаина.

1. Место пункции зависит от ее целей. Если необходимо удалить воздух (пункция плевральной полости при пневмотораксе), то прокол осуществляют в третьем — четвертом межреберье по передней или средней подмышечной линии. В случае удаления жидкости (пункция плевральной полости при гидротораксе) прокол совершается в шестом-lседьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии. Игла соединяется со шприцом с помощью резиновой трубки. Откачивание содержимого плевральной полости проводится медленно, чтобы исключить смещение средостения.

2. Место пункции обрабатывается йодонатом и спиртом, после чего накладывается стерильная салфетка и закрепляется лейкопластырем. Далее производится тугое бинтование грудной клетки простыней. Материал, полученный при пункции, должен быть доставлен в лабораторию для исследования не позднее чем через час.

3. Пациент доставляется в палату на каталке в лежачем положении. В течение суток ему обеспечивается постельный режим и ведется наблюдение за общим состоянием.

Тема 18: Закрытые и открытые повреждения таза и тазовых органов.

Классификация огнестрельных повреждений таза.

Огнестрельную травму таза составляют пулевые, осколочные ранения и МВР, взрывные травмы. Последние относятся к данной группе по этиологии (нанесены огнестрельным оружием - взрывным бое-припасом), хотя по механизму травмы и клиническим проявлениям они аналогичны механическим травмам.

Первая врачебная помощь при огнестрельных переломах таза.

Профузные кровотечения в клетчаточные пространства таза.

Основными источниками кровотечений являются сосудистые сплетения, как заднего, так и переднего отделов, а так же параоссальные сосуды терминальной линии.

Кровотечение носит смешанный характер и не имеет тенденции к самопроизвольному гемостазу.

При наличии внетазовых кровотечений состояние больного становится угрожающим для жизни.

?????????????????

Для временной остановки наружного кровотечения из глубоких ран таза, при необходимости выполнения неотложных оперативных вмешательств на других областях тела, осуществляется тугая тампонада раны с наложением кожных швов поверх тампона. В дальнейшем, после остановки продолжающегося кровотечения других локализаций, выполняется ревизия ран таза с поиском источника кровотечения.

Классификация переломов костей таза.

КЛАССИФИКАЦИЯ 1.

1) Изолированными называются такие травмы таза, при которых имеется одно повреждение (один перелом, одно повреждение мягких тканей, одно повреждение тазового органа).

2)  Множественными называются травмы, при которых имеется несколько повреждений в пределах тазовой области (несколько переломов костей, повреждение нескольких органов, несколько ран, нанесенных одним или несколькими РС, или их сочетания).

3) При сочетании повреждений таза с повреждениями других областей тела травма называется сочетанной.

КЛАССИФИКАЦИЯ 2.

Все переломы костей таза принципиально разделяются на стабильные (55%); ротационно-нестабильные (24%): с наружной ротацией и с внутренней ротацией; вертикально-нестабильные (21%). В отдельную группу выделяются переломы вертлужной впадины (16% от всех переломов костей таза), которые вызывают меньшую кровопотерю и риск для жизни, но приводят к выраженной инвалидизации раненых в дальнейшем.

1) К стабильным переломам таза относятся краевые переломы (отрывы фрагмента крыла подвздошной кости, переломы крестца или копчика), переломы лонной или седалищной кости, разрывы лонного сочленения. Стабильные переломы таза не сопровождаются большой кровопотерей и грубыми функциональными дефектами. Они проявляются болью в области перелома, локальной болезненностью, патологической подвижностью. Могут обнаруживаться симптом «прилипшей пятки» (при переломе лонных костей либо области вертлужной впадины) и «поза лягушки» (характерна для переломов седалищных костей).

2) Нестабильными переломами таза называются переломы костей таза в переднем и заднем полукольце с повреждением связочного аппарата таза (лонного сочленения, межкостных связок крестцово-подвздошных сочленений, передних или задних крестцово-подвздошных связок)

- Ротационно-нестабильные переломы возникают при нарушении непрерывности в переднем и заднем отделах таза и частичном повреждении связочного аппарата в заднем полукольце. В зависимости от направления приложенных в момент травмы сил различаются переломы с наружной или внутренней ротацией тазовых костей, возникающие от передне-заднего или бокового сдавления таза соответственно.

Наружная ротационная нестабильность возникает при разрыве передних и частично межкостных крестцово-подвздошных связок, но при сохранении заднего комплекса крестцово-подвздошных связок.Часто такие переломы называются «переломами по типу открытой книги». Пальпаторно определяется резкая болезненность в местах переломов. Важным диагностическим приемом является подведение ладони под таз с пальпацией крестцово-подвздошных сочленений и крестца. Малейшая болевая реакция позволяет заподозрить перелом задних отделов таза. Определяется резкая болезненность и избыточная ротационная подвижность при разведении крыльев подвздошных костей. На рентгенограммах регистрируется расхождение симфиза или мест переломов переднего полукольца более чем на 1 см.

Внутренняя ротационная нестабильность возникает или при разрыве задних и частично межкостных крестцово-подвздошных связок, или вследствие импрессионного перелома боковой массы крестца.Определяется резкая болезненность и ротационная подвижность при сведении крыльев подвздошных костей. На рентгенограммах при этом может наблюдаться либо захождение лонных костей в области симфиза (или мест переломов переднего полукольца), либо смещений может не выявляться вообще - вследствие схождения мест переломов под воздействием силы тяжести в положении пострадавшего на спине. В таком случае при установке диагноза внутренней ротационной нестабильности следует ориентироваться на клиническую картину.

Разделение ротационной нестабильности на наружную и внутреннюю является принципиально важным для определения направления действия сил при репозиции переломов и остеосинтезе аппаратами внешней фиксации.

- Вертикально-нестабильные переломы возникают, когда в дополнение к описанным выше повреждениям происходит полное разрушение передних, межкостных и заднего комплекса крестцово-подвздошных связок. При этом, как правило, происходит краниальное (т.е. кверху) смещение поврежденной половины таза вследствие тяги поясничных мышц. При вертикально-нестабильных переломах отмечается укорочение конечности с поврежденной стороны и выраженная характерная деформация таза.

Нестабильные переломы костей таза являются крайне тяжелыми травмами, сопровождающимися массивным внутритазовым кровотечением, источником которого, в основном, являются переломы губчатых костей заднего полукольца. При этом величина кровопотери составляет от 1500-2000 мл (при ротационно-нестабильных переломах) до 2500-3500 мл (при вертикально-нестабильных переломах).

КЛАССИФИКАЦИЯ 3.

    I группа. Переломы костей, не входящих в состав тазового кольца, — краевые переломы (крылья подвздошных костей, копчик и крестец ниже крестцово-подвздошного сочленения, бугры и бугорки седалищных, лобковых и подвздошных костей).

• II группа. Переломы костей, входящих в состав тазового кольца, но без нарушения его непрерывности (изолированные переломы одной ветви лобковой и седалищной костей, но в разных половинах таза).

• III группа. Повреждения (переломы, разрывы) с нарушением непре­рывности тазового кольца: а) в переднем отделе — переломы обеих ветвей лобковой или лобковой и седалищной костей с одной или двух сторон таза, разрыв лонного симфиза; б) в заднем отделе — вертикальный перелом под­вздошной кости, разрыв крестцово-подвздошного сочленения, перелом крестца по линии тазовых крестцовых отверстий, вертикальные переломы крестца; в) в обоих отделах — одновременный односторонний перелом пе­реднего и заднего полуко­лец — перелом Мальгеня, аналогичный перелом, но с двух сторон; перелом зад­него полукольца с одной стороны, а переднего — с другой (диагональные пе­реломы Вуаллемье).

• IV группа. Перело­мы вертлужной впадины: а) перелом крыши; б) пе­релом дна; в) централь­ный вывих.

• V группа. Переломы костей таза с поврежде­нием (ушиб, полный и неполный разрыв) тазо­вых органов (мочевого пузыря, уретры, прямой кишки, внутренних поло­вых органов)