Травматические вывихи бедра, классификация, диагностика.

Лечение при латеральном и медиальном переломах шейки бедра.

Лечение переломов с/3 бедра.

Клиническая картина и диагностика

 Особенность травмы — частое развитие шока и кровотечение в мягкие ткани, достигающее потери 0,5-1,5 л.

В зависимости от уровня повреждения различают переломы верхней, средней и нижней третей.

• При переломах в верхней трети под действием тяги мышц центральный отломок смещается кпереди, кнаружи и ротирован кнаружи. Периферический отломок приведён и подтянут кверху.

• При переломе в средней трети центральный отломок несколько отклонён кпереди и кнаружи, периферический — смещён кверху и слегка приведён. Деформация конечности происходит из-за преимущественного смещения по длине и умеренного углообразного искривления.

• Перелом в нижней трети бедра характеризуется смещением центрального отломка кпереди и кнутри за счёт тяги сгибателей и мощных приводящих мышц. Короткий периферический отломок в результате сокращения икроножных мышц отклоняется кзади. Возможно повреждение нервно-сосудистого пучка костным фрагментом.

1) Скелетное вытяжение (консервативный метод или вспомогательный метод при подготовке к операции) - вытяжение производят за бугристость большеберцовой кости или за мыщелки бедра на стандартной шине Беллера. Если при переломах в средней трети нет наружного смещения проксимального отломка, конечность укладывают без отведения. Иногда возникает необходимость для репозиции отломков применять боковые или переднезадние тяги мягкой петлей. Через 1,5-2 мес кокситная гипсовая повязка до 3-3,5 мес. Сгибание в коленном и тазобедренном суставах соответствует 140°, в голеностопном — 90°.

Хирургическое лечение

Наиболее часто применяют интрамедуллярный металлоостеосинтез, реже — экстрамедуллярный. Завершают операцию ушиванием раны кетгутом и наложением гипсовой тазобедренной повязки. У оперированных больных фиксация конечности продолжается 12 нед. Активно применяются стержневые аппараты наружной фиксации, как в качестве

самостоятельного метода лечения, так и для подготовки будущих вмешательств. Особое внимание следует уделить современному, наиболее перспективному методу интрамедуллярного остеосинтеза блокируемыми штифтами.

Различают четыре способа интрамедуллярного остеосинтеза тела бедренной кости:

· реконструктивный,

· компрессионный,

· динамический

· статический

Внедрение штифта в бедренную кость можно выполнить антеградно (через проксимальный отдел) или ретроградно (через дистальный отдел).

Антеградный способ

Операцию выполняют на экстензионном операционном столе под рентгенологическим контролем. Больного укладывают на спину. Проводят разрез над вершиной большого вертела длиной 8-10 см. Освобождают верхушку большого вертела. Чуть медиальнее и кпереди расположено углубление, через которое проводят спицу Киршнера в костномозговой канал. По спице канюлированным шилом расширяют отверстие, а затем углубляют его на 8 см. Диаметр отверстия должен быть на 2 мм больше диаметра штифта. Промеряют глубину костномозгового канала до дистального отдела. Внутрикостный стержень соединяют с проксимальным и дистальным направителями и, репонируя отломки, проводят в костномозговой канал. Реконструктивные гвозди применяют для внутрикостного остеосинтеза проксимального отдела бедренной кости при переломах шейки и вертельных переломах. Благодаря угловой установке реконструктивных винтов, головка и область вертела находятся в анатомическом положении по отношению к телу кости. Блокируют сначала проксимальный, а затем дистальный отдел.

Компрессионные стержни применяют при внутрикостном остеосинтезе бедренной кости, причём перелом должен находится на расстоянии не менее 3 см от блокирующего винта.

Конструкция стержня позволяет применять компрессионный, динамический и статический методы, причём блокирующие шурупы при этих методах ставят сначала в дистальном, а затем в проксимальном отделе кости. Целенаправители убирают. При компрессионном методе ввинчивают компрессионный винт в резьбовое отверстие внутри стержня, при динамическом и прочих методах туда вкручивают слепой винт.

Ретроградный способ

Применяют при низких диафизарных переломах бедренной кости или когда невозможно работать на проксимальном отделе — наличие металлоконструкций, эндопротеза и т.д.

Перед операцией по рентгенограммам определяют характер переломов и размеры

имплантируемого стержня. Больной лежит на столе с согнутым под 30° коленным суставом. Малым разрезом Пайра с медиальной стороны вскрывают коленный сустав. Обнажают межмыщелковую ямку, через неё формируют канал в бедренной кости, становящийся продолжением костномозгового канала. Глубина его должна быть 6 см, ширина — на 1,5-2 см больше диаметра стержня. Последний соединяют с целенаправителем и вводят в костномозговую полость. Блокирование стержня начинают с наиболее дистального отверстия, а затем — в проксимальном отделе. Операцию заканчивают внедрением слепого винта в дистальный конец внутрикостного стержня и ушиванием раны коленного сустава. Внешняя иммобилизация не нужна.