Михаил Бушма
«Успех приходит лишь тогда, когда ты к нему стремишься»
В сердце различают клетки, обладающие способностью:
1) генерировать импульс (синусовый узел); 2) проводить импульс (атриовентрикулярный узел, пучок Гиса, волокна Пуркинье); 3) сокращаться (миокардиоциты). Для всех характерны:
1) покой (диастола), 2) активация (деполяризация), 3) возвращение в покой (реполяризация).
Покой (диастола). Клетка имеет отрицательный заряд (-85 мВ), обусловленный повышенной концентрацией К+ в цитозоле (рис. 20.1).
Рисунок 20.1. Потенциал действия волокон Пуркинье
[Примечание. АРП – абсолютный рефракторный период (сердце не способно к возбуждению). ОРП – относительный рефракторный период (можно вызвать потенциал действия более сильным, чем в норме, раздражителем). ЭРП – эффективный рефрактерный период (слабое возбуждение сердца, не приводящее к сокращению)].
Активация (фазы 4 и 0)
Фаза 4 (спонтанная деполяризация). Открываются Na+-каналы. Медленный ток Na+ в клетку.
Фаза 0 (быстрая деполяризация). При достижении потенциала -70 мВ быстро открываются Na+-каналы. Большое количество Na+ поступает в клетку.
Возвращение в состояние покоя или реполяризация (фазы 1 – 3)
Фаза 1 (реполяризация). Na+-каналы закрываются.
Фаза 2 (плато реполяризации). В клетку поступает Са++ (систола).
Фаза 3 (поздняя реполяризация). Из клетки выходит К+.
Покой (диастола). В волокнах Пуркинье восстанавливается ионный баланс. Na+ удаляется наружу в обмен поступления К+ с помощью Na+, К+-АТФ-азы. Са++ удаляется наружу в обмен на Na+ (1: 2) (рис. 20.1).
Аритмии
Определение. Это нарушения потенциала действия: 1) места возникновения, 2) регулярности, 3) частоты, 4) проведения.
Классификация (рис. 20.2)
Рисунок 20.2. Аритмии
Брадиаритмии. Сокращений сердца < 60/минуту.
Брадикардия. Редкое возникновение потенциала действия в пейсмекере.
Блокада. Замедление прохождения потенциала действия по проводящей системе.
Тахиаритмии. Сокращений сердца > 100/минуту.
Синусовая тахикардия. Частое возникновение потенциала действия в пейсмекере.
Экстрасистолия. Появление дополнительных к пейсмекеру участков образования потенциала действия.
Синдром WPW. Преждевременное сокращение желудочков, обусловленное наличием аномальных пучков проведения импульса.
Re-entry. Повторный вход волны возбуждения в одно и то же место. Потенциал действия движется по кругу (рис. 20.3).
Рисунок 20.3. Механизм возникновения Re-entry
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Re-entry в пейсмекере.
Трепетание предсердий. Re-entry во многих участках предсердий.
Пароксизмальная желудочковая тахикардия. Re-entry в атриовентрикулярном узле.
Фибрилляция желудочков. Re-entry во многих участках желудочков.
Антиаритмики
Определение. Это лекарственные средства, применяемые при нарушениях ритма сердечных сокращений.
Классификация (рис. 20.4)
Рисунок 20.4. Группы антиаритмиков
Лекарственные средства, применяемые при брадиаритмиях
Стратегия применения. Ускорить время развития фаз потенциала действия (рис. 20.1). Активаторы Nа+-каналов (фазы «0», «4»), Са++-каналов (фаза «2») не известны. Активаторы К+-каналов (фаза «3») не применяются.
Лекарственные средства, укорачивающие фазу покоя (рис. 20.5).
Рисунок 20.5. Лекарственные средства, применяемые при брадиаритмиях
Холинергические антагонисты
Атропин
Механизм действия. Синусовый и атриовентрикулярный узлы находятся под регуляторным влиянием парасимпатической (ацетилхолин) и симпатической (эпинефрин, норэпинефрин) систем. Ацетилхолин возбуждает серпентинный мускариновый рецептор, затем Gi (ингибиторный) белок. Ингибируется аденилатциклаза. ¯ цАМФ. Развивается брадикардия. Атропин блокирует эффекты ацетилхолина. Вызывает тахикардию.
Применение. При брадиаритмиях.
Адренергические агонисты
Изопреналин
Механизм действия. Эпинефрин и норэпинефрин возбуждают серпентинный b1-адренорецептор в пейсмекере. Активируется Gs (стимулирующий) белок. ↑ Активность аденилатциклазы, ↑ цАМФ. Развивается тахикардия. Изопреналин – b-агонист.
Применение. Атриовентрикулярные блокады.
Лекарственные средства, применяемые при тахиаритмиях
Классификация (4 класса по Воген-Вильямсу): I) блокаторы Na+-каналов, II) блокаторы b-адренорецепторов, III) блокаторы К+-каналов, IV) блокаторы Са++-каналов.
Стратегия применения. Замедлить время развития потенциала действия (рис.20.1). Блокаторы Na+-каналов (класс I) будут продлевать фазы «4» и «0» потенциала действия (фазы сместятся и наклонятся вправо). Блокаторы Са++-каналов (класс IV) будут удлинять плато (фаза «2»). Блокаторы К+-каналов (класс III) замедлят фазу быстрой реполяризации (менее крутой спуск кривой фазы «3»). Блокаторы β-адренорецепторов (класс II) удлинят фазу покоя.
Класс I. Блокаторы Na+-каналов (рис. 20.6)
Рисунок 20.6. Антиаритмики класса I (блокаторы Na+-каналов)
Почему антиаритмики класса I разделили на подклассы? Кроме блокады Na+-каналов, обладают следующими особенностями.
Подкласс А. Блокируют мускариновые рецепторы в пейсмекере.
Подкласс В. Не блокируют мускариновые рецепторы.
Подкласс С. Токсичны. Применяют только при неэффективности антиаритмиков подклассов А и В.
Действие. ↓ Автоматизм проводящей системы сердца. ↑ Рефрактерный период. Угасают эктопические очаги автоматизма. Обрывается Re-entry.
Подкласс А
Механизм действия. Действуют: 1) прямо, 2) непрямо.
1. Прямое действие (на пейсмекер, атриовентрикулярный узел, миокард). Блокируют активированные Na+-каналы. Подавляют: частоту эктопических водителей, проводимость, возбудимость деполяризованной ткани. Удлиняют рефрактерный период.
2. Непрямое действие (на пейсмекер и атриовентрикулярный узел). Блокируют мускариновые рецепторы. ↑ Автоматизм, возбудимость. Укорачивают рефрактерный период.
Хинидин, прокаинамид
Применение. 1. Наджелудочковые и желудочковые аритмии. 2. Для поддержания синусового ритма после устранения трепетания предсердий. 3. Для профилактики возникновения преждевременных желудочковых комплексов и желудочковой тахиаритмии.
Дизопирамид
Применение. Желудочковые аритмии, устойчивые к хинидин у и прокаинамид у.
Подкласс В
Механизм действия. Блокируют активированные Na+-каналы. Не влияют на мускариновые рецепторы. Укорачивают рефрактерный период.
Лидокаин
Применение. Профилактика и лечение желудочковых тахиаритмий при инфаркте миокарда (наилучший).
Мексилетин (см. лидокаин)
Фармакокинетика. Применяют внутрь.
Фенитоин
Применение. При тахиаритмиях, вызванных сердечными гликозидами.
Подкласс С
Механизм действия. Блокируют активированные Na+-каналы. Не влияют на мускариновые рецепторы. Замедляют проводимость.
Флекаинид, морацизин
Применение. Желудочковые тахиаритмии. Применяют внутрь.
Пропафенон. Предсердные и желудочковые тахиаритмии.
Антиаритмики класса II (блокаторы b -адренорецепторов)
Классификация (рис.20.7)
Рисунок 20.7. Антиаритмики класса II
(блокаторы b-адренорецепторов)
Фармакодинамика. Блокируют b1-адренорецепторы в сердце. Предотвращают их стимуляцию эпинефрином и нор-эпинефрином.
Действие. Подавляют автоматизм и атриовентрикулярную проводимость. ↓ Частоту сердечных сокращений и сократимость.
Применение. 1. Стрессорные тахиаритмии, 2) фибрилляции и трепетание предсердий; 3) для профилактики рефлекторной тахикардии, развивающейся при вазодилатации; 4) интоксикация сердечными гликозидами.
Фармакокинетика
Пропранолол. Всасывается в ЖКТ. Проникает через плаценту.
Метопролол. Применяют внутрь и в вену. Всасывается в ЖКТ. Метаболизируется до активных метаболитов. Выводится с мочой.
Пиндолол. Применяют внутрь и в вену. Всасывается в ЖКТ. Проникает через гистогематические барьеры. Выводится с мочой в неизменённом виде и в форме глюкуронидов, сульфатов.
Эсмолол. Вводят в вену капельно. Т1/2 = 9 мин.
Антиаритмики класса III (блокаторы K + -каналов)
Классификация (рис. 20.8)
Рисунок 20.8. Антиаритмики класса III
(блокаторы K+-каналов)
Механизм действия. Блокируют K+-каналы. Удлиняют потенциал действия и эффективный рефрактерный период.
Применение
Бретилий. 1. Тяжелые устойчивые желудочковые тахи-аритмии (внутривенно). 2. Для профилактики фибрилляции желудочков.
Амиодарон. Тяжелые устойчивые наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии.
Соталол. См. класс II.
Антиаритмики класса IV (блокаторы Са++-каналов)
Классификация (рис. 20.9)
Рисунок 20.9. Антиаритмики класса IV
(блокаторы Са++-каналов)
Механизм действия. Блокируют Са+-каналы.
Действие. Удлиняют: 1) проводимость в водителях ритма, 2) эффективный рефрактерный период.
Верапамил, дилтиазем
Применение. Наджелудочковые тахиаритмии, развивающиеся по механизму re-entry; трепетание и фибрилляция предсердий.
Другие антиаритмики, применяемые при тахиаритмиях (рис. 20.10)
Рисунок 20.10. Другие антиаритмики, применяемые
при тахиаритмиях
Аденозин
Механизм действия. Возбуждает пуринергические (Р1) рецепторы в сердце. ↑ Выход K+ из миокардиоцидов. ↓ Поступление Са ++. Развивается гиперполяризация. ↓ Потенциал действия.
Применение. Пароксизмальная наджелудочковая тахи-аритмия.
Дигоксин
Действие. ↓ Проводимость в атриовентрикулярном узле. Блокирует Na+, K+- АТФ-азу и, таким образом, удлиняет потенциал покоя (рис.20.1).
Применение. Трепетание и фибрилляция предсердий. [Примечание. Для профилактики трепетания и фибрилляции желудочков].
Аспаркам
Состав: аспарагинат K+ и Mg++.
Механизм действия. Восстанавливает потенциал покоя мембран клеток сердца. ↓ Спонтанную диастолическую деполяризацию за счет ↓ выхода K+ из клеток и входа Na+.
Применение. 1. Тахиаритмии на фоне ↓ K+, Mg++ (например, при интоксикации сердечными гликозидами). 2. Тахиаритмии при инфаркте миокарда.
РЕЗЮМЕ
| Антиаритмики | Класс | Применение |
| Хинидин, прокаинамид | I А | Наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии |
| Дизопирамид | I А | Желудочковые тахиаритмии, устойчивые к хинидину и прокаинамиду |
| Лидокаин | I В | Желудочковые тахиаритмии при инфаркте миокарда (наилучший) |
| Мексилетин | I В | См. лидокаин (у амбулаторных больных) |
| Фенитоин | I В | Тахиаритмии, вызванные сердечными гликозидами |
| Флекаинид, морацизин | I С | Желудочковые тахиаритмии |
| Пропафенон | I С | Наджелудочковые и желудочковые тахи-аритмии |
| Пропранолол, метопролол, пиндолол, эсмолол | II | Стрессорные тахиаритмии Фибрилляция и трепетание предсердий Профилактика рефлекторной тахикардии, развивающейся при вазодилатации Интоксикация сердечными гликозидами |
| Бретилий | III | Тяжелые желудочковые тахиаритмии Профилактика фибрилляции желудочков |
| Амиодарон | III | Тяжелые наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии |
| Соталол | III | См. класс II |
| Верапамил , дилтиазем | IV | Наджелудочковые тахиаритмии, развивающиеся по механизму re-entry Трепетание и фибрилляция предсердий |
| Аденозин | Пароксизмальная наджелудочковая тахи-аритмия | |
| Дигоксин | Трепетание и фибрилляция предсердий с целью ↓ возбудимости желудочков | |
| Аспаркам | Тахиаритмии на фоне ↓ K+, Мg++ Тахиаритмии при инфаркте миокарда |
Дата: 2018-12-21, просмотров: 464.
