Михаил Бушма
«Придет время, когда идеал продвижения по службе будет заменен идеалом простого оказания помощи»
Гипотензивные лекарственные средства
Этиология артериальной гипертензии
Давление крови регулируется в узком диапазоне пятью анатомическими областями (рис. 17.1).
Рисунок 17.1. Анатомические области, регулирующие давление крови
1. ЦНС. Симпатические нейроны выделяют норэпинефрин, который вызывает вазоспазм и ↑АД.
2. Сердце. Обеспечивает объем и скорость поступления крови в артерии.
3. Артерии. Контролируют сопротивление току крови.
4. Вены. Обеспечивают емкость крови.
5. Почки. Регулируют объем крови, выделяя мочу + секретируют ренин.
Различают: 1. Эссенциальную гипертензию (90% случаев заболевания). Это неизвестное расстройство механизмов, регулирующих АД. 2. Гипертензия, как следствие других заболеваний (10%): а) почек (острые и хронические гломерулонефриты, хронический пиелонефрит, стеноз почечных артерий); б) эндокринных желез (феохромоцитома, болезнь Иценко-Кушинга); в) сердца (приобретенные пороки) и аорты (коарктация или атеросклероз); г) беременность (токсикоз); д) повреждений головного мозга (закрытые травмы черепа, опухоли);
е) отравлений (витамином Д, свинцом, таллием).
Патогенез артериальной гипертензии. Нервно-психическое напряжение (стресс) приводит к нарушению корковой и подкорковой регуляции сердечно-сосудистой системы. Усиливается функция гипоталамуса, гипофиза, надпочечников. Повышается активность симпатической системы и системы ренин-ангиотензин-альдостерон. Суживаются артериолы. Повышается: 1) сопротивление току крови, 2) сердечный выброс, 3) объем плазмы и внеклеточной жидкости. Развивается гипертрофия мышечной стенки артерий. ↑АД. Повреждаются сосуды: 1) сердца, 2) мозга, 3) почек. Развивается: 1) коронарная болезнь, 2) инсульт, 3) почечная недостаточность. Нормализация АД препятствует повреждению сосудов. Снижается заболеваемость и смертность.
Направления фармакотерапии артериальной гипертензии
Первое направление – ЦНС. Снижение стимулирующего влияния симпатической нервной системы на сердечно-сосудистую систему.
Второе – сердце. Снижение скорости и объема крови, нагнетаемой сердцем в артерии.
Третье – артерии. Уменьшение сопротивления току крови.
Четвертое – вены. Увеличение емкости для крови.
Пятое – почки. Уменьшение: 1) секреции, действия ренина, 2) объема крови.
Первое направление – ЦНС
Цель – см. выше.
Нейротропные гипотензивные лекарственные средства
Классификация групп (рис. 17.2)
Тормозящие сосудодвигательный центр
Ганглиоблокаторы
Блокаторы адренергических нейронов
β-Адреноблокаторы
α-Адреноблокаторы
β-, α-Адреноблокаторы
Рисунок 17.2. Группы нейротропных гипотензивных
лекарственных средств
Тормозящие сосудодвигательный центр (рис. 17.3)
Рисунок 17.3. Лекарственные средства, тормозящие
сосудодвигательный центр
a 2 -Адренергические агонисты
Метилдопа
Механизм действия. В нейронах превращается в метилдофамин. Транспортируется в везикулы. Превращается в метилнорэпинефрин. Выделяется в синапс. Возбуждает a2-адренорецепторы нейронов ядра солитарного тракта. Возбуждаются тормозные вставочные нейроны. Тормозят сосудодвигательный центр. Снижается выброс норэпинефрина из сосудодвигательного центра на периферию. Сосуды расширяются. ↓ АД.
Действие. ↓ АД за счет уменьшения: 1) сопротивления току крови, 2) частоты сердечных сокращений, 3) сердечного выброса. Преимущество метилдопы – снижение сопротивления току крови сосудов почек.
Применение. Незначительная и умеренная артериальная гипертензия.
Побочное действие. Заторможенность, усталость, снижение способности к концентрации внимания, ночные кошмары, депрессия, головокружение, экстрапирамидные нарушения. Лактация (у мужчин и женщин). Гемолитическая анемия, гепатит, лихорадка.
Клонидин
Механизм действия. 1. Частичный агонист a2-адренорецепторов нейронов ядра солитарного тракта. Далее см. метилдопа. 2. Агонист имидазолиновых (I1) рецепторов ядра солитарного тракта. Далее см. метилдопа. 3. Возбуждает a2-рецепторы на аксонах симпатических нейронов, снижается выделение норэпинефрина на поверхности сосудов. 4. ↓ В крови содержание катехоламинов.
Действие. ↓ АД за счет: 1) ↓ сердечного выброса, 2) ↓ частоты сердечных сокращений, 3) расслабления емкостных сосудов; 4) ¯ сопротивления току крови (особенно в вертикальном положении, когда повышается симпатический тонус). Преимущество клонидина – сохраняется почечный кровоток.
Фармакокинетика. Имеется ТТС. АД ↓ в течение 7 дней.
Побочное действие. Сухость во рту, заторможенность. [Примечание. Заторможенность менее выражена при применении ТТС, однако возможно раздражение кожи].
Противопоказания. Депрессия.
Взаимодействие. С трициклическими антидепрессантами. Результат – ↓ гипотензивного действия клонидина за счет a2-адреноблокирующего действия антидепрессантов.
Синдром отмены. Гипертонический криз после длительного применения больших доз. Развивается беспокойство, тахикардия, головная боль. Механизм развития. Down-регуляция a2-адренорецепторов ядра солитарного тракта (при ↑ АД не возбуждается это ядро, а также тормозные вставочные нейроны. Не «срабатывает» механизм ауторегуляции, направленный на торможение сосудодвигательного центра при ↑ АД).
Лечение синдрома отмены: 1) возобновление приема клонидина, 2) a- и β-адреноблокаторы.
Профилактика синдрома отмены. Постепенная отмена клонидина, замена другими антигипертензивными лекарственными средствами.
Гуанабенз
Механизм действия. a2-Адренергический агонист нейронов ядра солитарного тракта. Далее см. метилдопа.
Гуанфацин
Действие. Более длительное, чем у клонидина.
Фармакокинетика. Назначают 1 раз/сутки.
Имидазолиновые агонисты
Моксонидин
Механизм действия. Возбуждает имидазолиновые (I1) рецепторы ядра солитарного тракта. Далее см. метилдопа.
Клонидин. См. выше.
Ганглиоблокаторы (рис. 17.4)
Триметафан
Рисунок 17.4. Ганглиоблокатор, наиболее часто применяемый
при артериальной гипертензии
Триметафан
Механизм действия. Конкурентно блокирует никотиновые рецепторы на нейронах ганглиев. Прекращается передача сосудосуживающих импульсов.
Применение. Регуляция АД во время операции, гипертонический криз.
Побочное действие. Обусловлено блокадой: 1) парасимпатических и 2) симпатических ганглиев.
Эффекты блокады парасимпатических ганглиев. См. атропин.
Эффекты блокады симпатических ганглиев. Ортостатическая гипотензия, чрезмерное ↓ АД, снижение эякуляции.
Блокаторы адренергических нейронов (рис. 17.5)
РЕзерпин
Гуанетидин
Рисунок 17.5. Блокаторы адренергических нейронов, применяемые
при артериальной гипертензии
Действие. ↓ АД за счет: 1) ↓ сопротивления току крови (расширяют артерии), 2) ↓ сократимости сердца, 3) ↑ депонирования крови в венах (расширяют вены).
Резерпин
Механизм действия. Блокирует перенос норэпинефрина, дофамина и серотонина в везикулы. Содержание норэпинефрина в везикулах снижается. Сосуды расширяются. АД ↓.
Применение. Нервно-психические расстройства, приводящие к гипертензии, гиперсимпатикотония, тахикардия.
Побочное действие. Гиперемия конъюнктивы, кожная сыпь, боль в желудке, тошнота, рвота, понос, брадикардия, слабость, одышка, головокружение, кошмарные сновидения, паркинсонизм, депрессия. Бронхоспазм у предрасположенных людей.
Гуанетидин
Механизм действия. Как и норэпинефрин, переносится в адренергические нейроны. Накапливается в везикулах вместо норэпинефрина. Снижается содержание норэпинефрина в везикулах.
Применение. Артериальная гипертензия, включая тяжелые формы со стойким ↑ АД.
Побочное действие. Головокружение, слабость, адинамия, тошнота, рвота, понос, заложенность носа, боль в околоушной слюнной железе. ↓ Эякуляции. Учащение суточных колебаний АД. Ортостатическая гипотония с переходом в коллапс. Гипотония после физической нагрузки.
β-Адреноблокаторы (рис. 17.6)
Пропранолол
Метопролол
Надолол
Пиндолол
Рисунок 17.6. β-Адреноблокаторы, наиболее часто применяемые
при артериальной гипертензии
Пропранолол
Механизм действия. 1. Блокирует β1-адренорецепторы сердца, предотвращая их стимуляцию норэпинефрином и эпинефрином. Развивается брадикардия, ↓ АД. 2. Блокирует β1-адренорецепторы в юкстамедуллярных нефронах. ↓ Секреция ренина. ↓ АД.
Применение. Начальные стадии артериальной гипертензии у больных до 40 лет с гипердинамическим типом кровообращения и ↑ содержанием ренина. Почечная гипертензия.
Побочное действие. Тошнота, рвота, понос, брадикардия, слабость, головокружение, кожный зуд, бронхоспазм, депрессия, синдром Рейно.
Метопролол, надолол, пиндолол. См. «Адренергические антагонисты».
a -Адреноблокаторы (рис. 17.7)
Празозин
Теразозин
Рисунок 17.7. a-Адреноблокаторы, наиболее часто применяемые
при артериальной гипертензии
Празозин
Механизм действия. Конкурентно блокирует a1-адренорецепторы сосудов. Норэпинефрин не может вызвать их сужение. АД ¯.
Применение. Артериальная гипертензия.
Побочное действие. Феномен «первой дозы». Это чрезмерное гипотензивное действие, головокружение, головная боль, малосонница, слабость, утомляемость, тошнота, сухость во рту, тахикардия.
Теразозин. См. «Адренергические антагонисты».
β-, a -Адреноблокаторы (рис. 17.8)
Лабеталол
Рисунок 17.8. β-, a-Адреноблокатор, наиболее часто применяемый при артериальной гипертензии
Лабеталол
Механизм действия. Блокирует β- и a-адренорецепторы, предотвращая их стимуляцию катехоламинами.
Действие. Сильно ¯ АД.
Применение. Артериальная гипертензия, гипертонический криз.
Побочное действие. Головокружение, головная боль, тошнота, утомляемость, зуд.
Второе направление фармакотерапии артериальной гипертензии – сердце
Цель – ¯ скорости и объема крови, подаваемой сердцем в артерии.
Применяют β-адреноблокаторы (см. выше) и блокаторы Са++-каналов (верапамил) (см. ниже).
Третье направление фармакотерапии артериальной гипертензии – артерии
Цель – уменьшение сопротивления току крови.
Применяют прямые вазодилататоры.
Классификация (рис. 17.9)
Рисунок 17.9. Прямые вазодилататоры, применяемые
при артериальной гипертензии
Антагонисты Са++
Магния сульфат
Механизм действия. Тормозит ЦНС. Антагонист Са++. Сосуды расширяются. АД ↓.
Применение. Ранние стадии артериальной гипертензии. Гипертонический криз.
Побочное действие. Угнетение дыхания.
Блокаторы Са++-каналов
Механизм действия. Блокируют поступление Ca++ в клетки мышц сосудов и сердца (верапамил). Не удаляется тропонин. Актин и миозин не сокращаются. Сосуды расширяются, снижается сердечный выброс (верапамил).
Верапамил
Применение. Артериальная гипертензия.
Побочное действие. Тошнота, рвота, запоры, головокружение, утомляемость, отеки, аллергия, гипотензия, атриовентрикулярные блокады, брадикардия.
Нифедипин
Применение. Артериальная гипертензия, гипертонический криз, болезнь Рейно.
Побочное действие. Покраснение кожи лица и верхней части туловища, головная боль, тошнота, головокружение, отеки ног, гипотония, сонливость, тахикардия.
Дилтиазем
Действие. Менее выраженное, чем у нифедипин а.
Амлодипин
Действие. Длительное.
Фармакокинетика. Назначают 1 раз/сутки.
Активаторы К+-каналов
Механизм действия. Способствуют открытию К+-каналов в мембранах клеток мышц артерий. K+ выходит из клеток. Развивается гиперполяризация и стабилизация мембранного потенциала. Артериолы не сокращаются.
Миноксидил
Применение. Тяжелые устойчивые формы артериальной гипертензии.
Побочное действие. Гирсутизм, отеки.
Диазоксид
Применение. Гипертонический криз.
Побочное действие. Задержка Na+ и воды, гипергликемия, гиперурикемия.
Разные прямые артериолярные вазодилататоры
Гидралазин
Механизм действия. Ингибирует инактивацию NO. Далее как нитропруссид (см. ниже).
Применение. Артериальная гипертензия (особенно при почечной недостаточности). Гипертонический криз. [Примечание. Эффективнее при гипокинетическом типе кровообращения].
Побочное действие. Головная боль и боль за грудиной, тахикардия, головокружение, приливы крови к голове, потливость, слезотечение, тошнота, рвота, эритематозные высыпания, повышение температуры, ортостатический коллапс.
Фенолдопам. См. «Адренергические и дофаминергические агонисты».
Артерио-венозные прямые вазодилататоры
Нитропруссид
Механизм действия. Неферментативно высвобождает NO. ↑ Его содержание в мышцах сосудов. Активируется гуанилатциклаза. ↑ Уровень цГМФ. Дефосфорилируются легкие цепи миозина. Актин и миозин не сокращаются. Сосуды расслабляются.
Применение. Гипертонический криз, осложненный острой сердечной недостаточностью. Гипертензивная энцефалопатия, церебральные кровотечения, феохромоцитома, синдром Рейно. Сосудистые спазмы, вызванные препаратами спорыньи.
Побочное действие. Быстрое ↓ АД, тахикардия, рвота, головокружение, потеря сознания. Симптомы отравления цианидами: слабость, дезориентация, психоз, мышечные спазмы, судороги, гипотиреоидизм, метгемоглобинемия. [Примечание. Нитропруссид метаболизируется с образованием тиоцианата].
Нитроглицерин
Механизм действия. Метаболизируется в мышцах крупных сосудов глутатион-S-трансферазой с образованием NO. Далее см. нитропруссид. Сосуды расширяются.
Применение. Для управляемой гипотензии при хирургических вмешательствах, гипертонический криз.
Фармакокинетика. Вводят внутривенно капельно.
Побочное действие. Коллапс, аритмии.
Четвертое направление фармакотерапии артериальной гипертензии - вены
Цель – ↑ емкости для крови.
Применяют прямые артерио-венозные вазодилататоры (см. выше).
Пятое направление фармакотерапии артериальной гипертензии – почки
Цель – ↓: 1) секреции и действия ренина, 2) объёма крови.
↓ Секреции и действия ренина (ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы)
Классификация (рис. 17.10)
Рисунок 17.10. Ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы
Ингибиторы секреции ренина
β-Адреноблокаторы. См. выше.
Ингибиторы АПФ
Действие. 1. ↓ Превращение ангиотензина I в ангиотензин II. Предотвращается спазм сосудов ангиотензином II. 2. ↓ Синтез альдостерона. Тормозится реабсорбция Na+. ↓ Объем крови. 3. ↓ Биотрансформацию брадикинина – эндогенного вазодилататора. Сосуды расширяются брадикинином (рис. 17.11).
Рисунок 17.11. Действие ингибиторов АПФ
Применение. Артериальная гипертензия, в том числе резистентная к другим гипотензивным лекарственным средствам. Реноваскулярная гипертензия. Гипертензия у больных хроническим нефритом.
Каптоприл, эналаприл, лизиноприл. См. «Фармакология аутакоидов».
Побочное действие. Протеинурия, нефрозоподобный синдром, гипотензия, тахикардия, головная боль, ↓ аппетита, нарушение вкуса, аллергия, нейтропения. Сухой кашель. [Примечание. Обусловлен раздражением бронхов брадикинином].
Блокаторы рецепторов ангиотензина-II
Механизм действия. Препятствуют связыванию ангиотензина II с рецепторами. Сосуды расширяются.
Применение. Артериальная гипертензия.
Побочное действие. Головная боль, головокружение, аллергия.
Лозартан, вальсартан. См. «Фармакология аутакоидов».
¯ Объема крови как подход к фармакотерапии артериальной гипертензии. Применяют мочегонные (рис. 17.12).
Гидрохлортиазид
Фуросемид
Рисунок 17.12. Мочегонные, наиболее часто применяемые
при артериальной гипертензии
Механизм действия. ¯ Содержание Na+ в крови. АД ¯ за счет ¯: 1) объема крови, 2) сердечного выброса, 3) сопротивления току крови. [Примечание. Na+ может обмениваться на Ca++. Ca++ ↑ сократимость сосудов. Мочегонные выводят Na+ из крови и ¯ Na+-Ca++обмен. Сосуды расширяются].
Гидрохлортиазид
Применение. Слабая и умеренная артериальная гипертензия при нормальной функции почек и сердца.
Побочное действие. Гипокалиемия, гипохлоремический алкалоз, гиперурикемия, гипергликемия, слабость, тошнота, рвота, понос, дерматиты.
Фуросемид
Применение. Тяжелая артериальная гипертензия, протекающая на фоне заболеваний, способствующих задержке Na+. Гипертонический криз.
Побочное действие. Тошнота, понос, гиперемия, зуд, гипотензия, обратимое ухудшение слуха, интерстициальный нефрит. Головокружение, депрессия, слабость, жажда. Гипокалиемия, гиперурикемия, урикозурия, гипергликемия.
Комбинированные гипотензивные лекарственные средства. При артериальной гипертензии механизмы, регулирующие АД (см. рис. 1), устанавливаются на более высоком уровне. Поэтому попытка его нормализации монотерапией, направленной на одну анатомическую область, приводит к активации других механизмов, приводящих к ↑ АД. Для лечения таких больных применяют несколько лекарственных средств или их комбинированные формы, компоненты которых действуют на различные анатомические области, регулирующие АД.
Классификация (рис.17.13)
«Адельфан »
«Адельфан-эзидрекс »
Рисунок 17.13. Комбинированные гипотензивные лекарственные средства
«Адельфан »
Состав: резерпин + дигидралазин. [Примечание. Дигидралазин по свойствам напоминает гидралазин].
«Адельфан-эзидрекс »
Состав: резерпин + дигидралазин + дихлотиазид
Гипертонический криз. Это быстрое ↑ АД.
Клиника. Сильная непрерывная головная боль, головокружение, тяжесть в голове, вялость, оглушенность, тошнота, рвота, парестезии. Может привести к инсульту, острой левожелудочковой недостаточности, отеку легкого, инфаркту миокарда, кровоизлиянию в сетчатку, прогрессированию почечной недостаточности.
Лечение. Нитропруссид, диазоксид, нитроглицерин (внутривенно), лабеталол, триметафан, нифедипин, гидралазин, метилдопа, каптоприл, празозин, клонидин, фуросемид (см. выше).
Острая сосудистая недостаточность
Патогенез. Несоответствие между вместимостью сосудистого русла (большая) и объемом циркулирующей крови (малый). Причины: острая кровопотеря, инфекции (брюшной и сыпной тиф, тяжелые пневмонии, менингоэнцефалит), болезни эндокринной и нервной систем, перитонит, анафилактический шок, острые интоксикации (отравление СО, ФОСами, снотворными), инфаркт миокарда, обезвоживание. Также играет роль ослабление симпатической иннервации сердца и сосудов, снижение тонуса сосудодвигательного центра. ↑ Объема сосудистого русла и ↓ массы крови сопровождаются ↓ притока крови к сердцу. ↓ Сердечный выброс. Развивается недостаточность периферического кровообращения. Нарушается оксигенация органов, в том числе жизненно важных (головной мозг, сердце).
Помощь. Остановка кровотечения, удаление токсических веществ, введение антидотов, борьба с ацидозом. Основное в лечении коллапса – ↑ АД. Для этого необходимо ↑: объем крови, сопротивление току крови, минутный объем.
Лечение коллапса (рис. 17.14)
Рисунок 17.14. Лечение коллапса
↑ Объема циркулирующей крови (рис. 17.15)
Рисунок 17.15. Лекарственные средства, ↑ объем крови
Полиглюкин, реоглюман, рондекс, гемодез, желатиноль. См. «Плазмозамещающие растворы»
↑ Сопротивления току крови (рис. 17.16)
Рисунок 17.16. Лекарственные средства, ↑ сопротивление току крови
Аналептики
Никетамид, кофеин. См. «Психотропные лекарственные средства».
a1-Адренергические агонисты
Норэпинефрин, фенилэфрин. См. «Адренергические и дофаминергические агонисты».
Мидодрин
Фармакокинетика. Метаболизируется до десглимидодрина, который обладает более сильным сосудосуживающим действием, чем мидодрин.
Ангиотензинамид
Действие. Спазм артерий.
Применение. Острая гипотензия с нормальным объемом крови.
Глюкокортикоиды
Преднизолон
Механизм действия. Сенсибилизирует a1-адренорецеп-торы сосудов к эпинефрину, норэпинефрину.
↑ Минутного объёма крови (рис. 17.17).
Рисунок 17.17. Лекарственные средства, ↑ минутный объем крови
β1-Адренергические агонисты (допамин, добутамин), сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин). См. «Лекарственные средства, применяемые при сердечной недостаточности».
Гипотоническая болезнь (АД ниже 100/60). Основное – нормализация режима труда и отдыха. Полезны физические упражнения, лечебная физкультура, гидротерапия (обтирания, душ, углекислые ванны). Рекомендуется употребление крепкого чая, кофе, соленых продуктов.
Классификация лекарственных средств (рис. 17.18)
Рисунок 17.18. Лекарственные средства, применяемые
при гипотонической болезни
Стимуляторы сосудодвигательного центра
Никетамид, кофеин. См. «Психомоторные стимуляторы».
α-Адренергические агонисты
Эфердин, фенилэфрин. См. «Адренергические и дофаминергические агонисты».
Этилэфрин
Действие. Менее выраженное, но более длительное, чем у фенилэфрин а.
Препараты стрихнина
Стрихнин
Получение. Из семян чилибухи.
Механизм действия. Облегчает межнейрональное возбуждение (особенно в области вставочных нейронов спинного мозга) за счёт блокады действия тормозного медиатора глицина.
Действие. ↑ Рефлекторную возбудимость ЦНС. ↑ Зрение, слух, вкус, тактильную чувствительность. Возбуждает сосудодвигательный и дыхательный центры. ↑ Тонус мышц: 1) скелетных, 2) сердца. ↑ Обмен веществ.
Применение. ↓ Обмена веществ, утомляемость, ↓ АД. Интоксикации и инфекции, приводящие к ослаблению сократимости миокарда. Нарушения зрения (амблиопия, амавроз). Парезы, параличи. Атония желудка.
Токсичность. Напряжение мышц, затруднение дыхания, тетанус.
Противопоказания. ↑ АД, бронхиальная астма, стенокардия, атеросклероз, нефриты, гепатиты, эпилепсия, базедова болезнь, беременность.
Секуринин
Действие. В 8-10 раз менее выраженное, чем у стрихнина.
Общетонизирующие
Настойка лимонника
Применение. Гипотония, физическое напряжение, физическая и умственная утомляемость, сонливость.
Настойка женьшеня
Применение. В первой половине дня при: астении, переутомлении, неврастении; после перенесенных инфекционных и истощающих заболеваний, импотенция, гипотония.
Противопоказания. ↑ АД, возбудимость, малосонница, кровотечения.
Дата: 2018-12-21, просмотров: 617.
