Михаил Бушма, Кирилл Бушма
«Хоть изба елова, зато сердце здорово»
Сердечная недостаточность бывает: 1) острая, 2) хроническая.
Хроническая
Направления терапии: 1) усиление систолы, 2) ↓ нагрузки на сердце.
Первое направление патогенетической терапии хронической сердечной недостаточности – усиление систолы. Применяют сердечные гликозиды.
Определение. Это безазотистые вещества растительного происхождения, имеющие стероидное ядро и оказывающие кардиотоническое действие. Основные средства комплексной терапии хронической сердечной недостаточности.
Классификация (рис. 19.1)
Рисунок 19.1. Сердечные гликозиды
Влияние сердечных гликозидов на сердце. Действуют на:
1) механическую, 2) электрическую функции сердца.
Действие сердечных гликозидов на механическую функцию сердца
Механизм развития систолы (рис. 19.2).
Рисунок 19.2. Механизм развития систолы
В норме в сердце происходят следующие события, приводящие к систоле. Потенциал действия, движущийся по проводящей системе, приводит к поступлению Na+ в миокардиоцит (1, рис. 19.2). Происходит деполяризация его клеточной мембраны. Волна деполяризации достигает вольтажчувствительных Са++-каналов. Они отрываются. В миокардиоцит по градиенту концентрации из внеклеточной жидкости поступает “триггерный” Са++ (2, рис. 19.2). Он возбуждает “триггер” (рецептор-белок, локализованный в мембране саркоплазматического ретикулума). Это приводит к выбросу Са++ из саркоплазматического ретикулума в цитозоль миокардиоцита (3, рис. 19.2). Са++ устраняет тормозящее влияние тропонина на актино-миозиновый комплекс (4, рис. 19.2). Происходит сокращение нитей актина и миозина. Развивается систола.
В фазе диастолы миокардиоцит должен вернуться к исходному состоянию: вернуть внутриклеточный Са++ из цитозоля в саркоплазматический ретикулум (на «склад»), вернуть «триггерный» Са++ и Na+ во внеклеточное пространство.
Внутриклеточный Са++. Закачивается в саркоплазматический ретикулум с помощью насоса (5, рис. 19.2).
Триггерный Са++. Удаляется с помощью Na+/Са++-обменника (1 молекула Са++ в обмен на 2 молекулы Na+) (6, рис. 19.2). Поступивший перед систолой Na+ и Na+ , обмененный на Са++ удаляются из клетки с помощью Na+, К+- АТФ-азы в обмен на К+ (1:1) (7, рис. 19.2).
Механизм действия сердечных гликозидов. Блокируют Na+, К+- АТФ-азу. Na+ в клетке ↑. Тормозится выведение триггерного Са++ из-за ↓ Na+-градиента (6, рис. 19.2). Уровень «триггерного» Са++ в миокардиоците ↑. Далее см. выше.
Действие сердечных гликозидов в терапевтических концентрациях. ↑ Сократимости миокарда (положительное инотропное действие). ↓ Диастолического давления. ↑ Эффективность сокращения. В результате улучшения циркуляции, ↓ симпатическая активность. ↓ Сопротивление току крови и частота сердечных сокращений. Сниженный сердечный выброс приближается к норме.
Действие сердечных гликозидов на электрическую функцию сердца.
Действуют: 1) прямо, 2) через вегетативную систему.
1. Прямое действие. Ингибируют Na+, К+АТФ-азу. ↑ Са++ в миокардиоцитах. Развивается реполяризация. Укорачивается потенциал действия.
2. Действие через вегетативную систему. Стимулируют вагус.
Сущность эффекта гликозидной терапии при хронической сердечной недостаточности
Изменения в деятельности сердца
1. Полезное положительное инотропное действие. Усиливается и укорачивается систола. ↑ Ударный и минутный объём.
2. Полезное отрицательное хронотропное действие. Удлиняется диастолы. Создается экономный режим работы сердца: сильная систола сменяется длительным «отдыхом» (диастола). В миокарде восстанавливается питание и энергетика.
3. Полезное положительное тонотропное действие. ↑ Тонус миокарда, ↓ размеры сердца. [Примечание. При хронической сердечной недостаточности сердце переполнено кровью. Даже в конце систолы в полостях имеется остаточная кровь. Усиливая систолу, сердечные гликозиды способствуют полному изгнанию крови из полостей сердца. Его размеры ↓].
4. Полезное отрицательное дромотропное действие. Замедляется проводимость по проводящей системе сердца, но ускоряется в сердечной мышце.
5. Вредное положительное батмотропное действие. ↑ Возбудимость проводящей системы сердца к нервным и гуморальным влияниям. Возможны аритмии.
Изменения кровообращения. ↓ Венозное давление. ↑ Сниженное АД. Улучшается кровоснабжение тканей. ↓ Объем циркулирующей крови.
Другие полезные эффекты. Исчезают отеки, ↑ мочеотделение, нормализуется функция других органов.
Применение сердечных гликозидов: 1) хроническая сердечная недостаточность, 2) суправентрикулярная тахиаритмия.
Острое отравление сердечными гликозидами
Клиника. Экстрасистолии, предсердно-желудочковые блокады, ухудшение зрения, мышечная слабость, тошнота, рвота, понос, возбуждение, галлюцинации, головная боль, мерцание желудков, смерть.
Меры помощи. Противоаритмические лекарственные средства противопоказаны. Могут вызвать остановку сердца. Антидот – дигибайнд (антитела к сердечным гликозидам). При фибрилляции желудочков – электроимпульсная терапия.
Профилактика. Контроль применения сердечных гликозидов.
Хроническая интоксикация сердечными гликозидами. Это следствие их кумуляции.
Клиника. См. острая интоксикация. Протекает не так тяжело и не так быстро.
Меры помощи. При легкой интоксикации (нарушения зрения, ЖКТ-расстройства) ↓ дозу. При выраженной интоксикации (присоединение аритмий и других симптомов) – мониторинг сердечных гликозидов и электролитов в крови, ЭКГ. Отмена сердечных гликозидов, коррекция нарушений электролитного баланса. При аритмиях: лидокаин, фенитоин, пропранолол.
Профилактика. Мониторинг сердечных гликозидов и электролитов в крови с целью их коррекции в процессе лечения.
Особенности сердечных гликозидов
Дигитоксин
Фармакокинетика. Действует через 2-4 часа. Максимальное – через 8-14 часов. Прекращается через 2-3 недели. Кумулирует.
Дигоксин
Фармакокинетика. При приеме через рот, действует через 1-2 часа. Максимальное – через 8 часов. Прекращается через
5-6 дней.
Строфантин К
Фармакокинетика. При введении в вену действует через 5–10 минут. Максимальное – через 15–30 минут. Прекращается через 2–3 дня.
Второе направление патогенетической терапии хронической сердечной недостаточности – уменьшение нагрузки на сердце. Его реализуют с помощью: 1) расширения сосудов, 2) ↓ Na+ в плазме, 3) ослабления стимулирующего влияния симпатической системы на сердце.
Первый подход – расширение сосудов. Применяют вазодилататоры.
Классификация (рис. 19.3)
Рисунок 19.3. Вазодилататоры, применяемые при хронической сердечной недостаточности
Антагонисты ангиотензина-II
Ингибиторы АПФ
Действие. Расширяют вены и артериолы. ↓ Пред- и постнагрузка. Эффективнее других сосудорасширяющих средств.
Применение. Все формы хронической сердечной недостаточности. Высокоэффективны в комбинации с сердечными гликозидами и мочегонными.
Действие. Замедляют начало клинических проявлений хронической сердечной недостаточности.
Каптоприл
Взаимодействие. С нитросорбид ом. Результат – ↑ антиангинального действия последнего за счёт ↓ толерантности.
Эналаприл
Формы выпуска. Монопрепараты (таблетки, растворы для инъекций) и комбинированные таблетки с гидрохлортиазидам (энап Н, энап HL, Ко-Ренитек).
Лизиноприл
Строение. Лизиновый аналог каптоприл а.
Блокаторы рецепторов ангиотензина-II
Лозартан. См. «Фармакология аутакоидов».
Доноры NO
Изосорбида мононитрат
Действие. Расширяет вены. В венах депонируется кровь. Меньше крови поступает к сердцу. ↓ Преднагрузка. Сердцу легче выталкивать меньший объем крови.
Применение. Больные с одышкой (для уменьшения венозного застоя в легких).
Изосорбида динитрат. См. изосорбида мононитрат.
Фармакокинетика. Выпускают в виде: таблеток (под язык, жевательных и для приема внутрь), пластинок на десну, капсул, крема (на кожу груди, предплечий, живота), ТТС, аэрозоля, внутривенных растворов.
Блокатор рецепторов эндотелинов
Босентан. См. «Фармакология аутакоидов».
Другие
Гидралазин
Действие. Расширяет артерии. Сердцу легче выталкивать кровь в расширенные сосуды. ↓ Постнагрузка на сердце и сопротивление току крови.
Применение. Больные со слабостью и усталостью из-за малого выброса левого желудочка.
Миноксидил. См. гидралазин.
Побочное действие. ↑ Роста волос. [Примечание. Разработана лекарственная форма для местного применения при облысении – ригейн ].
Второй подход, направленный на снижение нагрузки на сердце при хронической сердечной недостаточности – ↓ Na+ в плазме. Применяют мочегонные (рис. 19.4).
Рисунок 19.4. Мочегонные, применяемые при хронической
сердечной недостаточности
Действие. Выводят Na+. С ним выходит Н2О. ↓ Объем циркулирующей крови. ↓ Нагрузка на сердце. Исчезают отеки.
Петлевые
Фуросемид
Действие. Высокоэффективен. Тормозит прогрессирование отеков. Препятствует развитию отека легких. Уменьшение застоя крови в легких приводит к улучшению оксигенации и функции миокарда.
Взаимодействие. С цефалоспоринами, аминогликозидами, этакриновой кислотой, цисплатин. Результат – ↑ ототоксичности фуросемида.
Блокаторы рецепторов альдостерона
Спиронолактон
Применение. Гипокалиемия, развивающаяся вследствие гиперпродукции альдостерона и применения мочегонных, способствует развитию аритмий и токсичности сердечных гликозидов. Для их профилактики применяют спиронолактон.
Аналог натрийуретического пептида
Несиритид. См. «Фармакология аутакоидов».
Третий подход, направленный на снижение нагрузки на сердце – ослабление стимулирующего влияния на него симпатической нервной системы. Применяют β-, α- и β1-адреноблокаторы (рис. 19.5).
Карведилол
Рисунок 19.5. β-, α- и β1-адреноблокаторы, применяемые
при хронической сердечной недостаточности
β,α-Адреноблокаторы
Карведилол
Механизм действия. При хронической сердечной недостаточности компенсаторно активируется симпатическая система для стимуляции сердца. Развивается тахикардия, ↑ секреция ренина. Чрезмерная стимуляция сердца ускоряет прогрессирование патологии. Полезна β1-блокада. α1-Блокада приводит к расширению сосудов и снижению пред- и постнагрузки. Тормозится гипертрофия левого желудочка. Кроме этого, карведилол – антиоксидант.
β1-Адреноблокаторы
Метопролол
Действие. Ослабляют чрезмерную стимуляцию сердца эпинефрином и норэпинефрином. ↓ Секрецию ренина.
Острая сердечная недостаточность. Развивается: 1) при остром инфаркте миокарда, 2) как обострение хронической (несоблюдение рекомендаций врача, лихорадка и т.д.).
Принципы терапии острой сердечной недостаточности (рис. 19.6)
Рисунок 19.6. Лечение острой сердечной недостаточности
Профилактика отека легких
Мочегонные
Фуросемид, буметамид, этакриновая кислота. См. «Лекарственные средства, влияющие на выделительную функцию почек и миометрий».
Устранение одышки при отеке легких
Морфин. См. «Анальгетики».
Расширение бронхов и сосудов
Аминофиллин. См. «Лекарственные средства, влияющие на функции органов дыхания».
Нормализация АД
При ↓ АД
Допамин. См. «Адренергические и дофаминергические агонисты».
При ↑ АД
Нитропруссид. См. «Гипотензивные лекарственные средства».
↑ Систолы
Добутамин
Механизм действия. Возбуждает β1-адренорецепторы в сердце. Активируются G-белок и аденилатциклаза. ↑ цАМФ. Активируется протеинкиназа. Фосфорилируются Са++-каналы. ↑ Поступление «триггерного» Са++ в миокардиоциты. Далее см. сердечные гликозиды.
Действие. 1. Полезное: ↑ сердечный выброс и ↓ давление наполнения желудочков. 2. Вредное: незначительная тахикардия, ↑ потребность миокарда в кислороде.
Пременение. Острая сердечная недостаточность.
Предосторожности. Провоцирует тахиаритмию, стенокардию.
Амринон
Механизм действия. Ингибирует фосфодиэстеразу. ↑ цАМФ в миокардиоцитах. Далее см. β1-адренергические агонисты.
Действие. ↑ Сократимость миокарда и сердечный выброс. ↓ Сопротивление току крови. Частота сердечных сокращений и АД изменяются незначительно.
Пременение. Острая сердечная недостаточность.
Побочное действие. Тошнота, рвота, тромбоцитопения, ↑ в плазме активности печеночных ферментов. Аритмии. [Примечание. Развиваются реже, чем при применении сердечных гликозидов].
Милринон. См. амринон. Менее токсичен.
Глюкагон
Механизм действия. ↑ цАМФ.
Токсичность. Тошнота, рвота.
Левосимендан
Механизм действия. 1. Связывается с тропонином. Устраняет его тормозящее действие на актомиозиновый комплекс. 2. Активирует К+АТФ-каналы сосудов. 3. ↓ Высвобождение эндотелина-1. 4. Ингибирует фосфодиэстеразу-III.
Действие. ↑ Силу сокращений сердца без ↑ потребности в О2. Расширяет сосуды. Улучшает корнарный кровоток. ↓ Сопротивление току крови. ↓ Пред- и постнагрузку.
Применение. Острая сердечная недостаточность.
Фармакокинетика. Метаболизируется до активного метаболита. ≈ 97% Связывается с белками плазмы. Т½= 1 ч.
Побочное действие. Головная боль, ↓ АД, гловокружение, тошнота, ↓ К+.
Токсичность. Аритмии.
РЕЗЮМЕ
Правила применения сердечных гликозидов
1. Контроль уровня сердечных гликозидов в плазме в связи с кумуляцией и малой широтой терапевтического действия.
2. Контроль уровня К+, Mg++ и Са++ в плазме. [Примечание. ↑ К+ ослабляет их действие. ↑ К+, Mg++ и Са++ – риск развития аритмий.
3. Коррекция рН крови. [Примечание. При алкалозе ↓ связывание Са++ с белками плазмы. Развивается гиперкальциемия. Это способствует развитию аритмий при применении сердечных гликозидов].
4. Мониторинг ЭКГ во время лечения из-за развития тахиаритмий.
Дата: 2018-12-21, просмотров: 530.
