Михаил Бушма
«Чем дольше зреет месть, тем слаще её плоды»
Антидепрессанты
Определение. Это лекарственные средства, ослабляющие депрессию, возвращающие интерес к жизни, активность, оптимизм.
Классификация групп (рис. 14.1)
Рисунок 14.1. Группы антидепрессантов
Блокаторы обратного нейронального захвата норэпинефрина и серотонина
Классификация (рис. 14.2)
Рисунок. 14.2. Блокаторы обратного нейронального захвата норэпинефрина и серотонина
I Поколение (трициклические)
Действие: 1) антидепрессивное, 2) седативное.
Антидепрессивное. ↑ Настроение (только у больных депрессией). Исчезает подавленность, апатия, чувство вины, эмоциональная тупость. ↑ Интерес к жизни. [Примечание. Эффект развивается через 2-3 недели от начала лечения].
Применение. Депрессия, фобии, хроническая боль (отдельно или в комбинации с фенотиазиновыми нейролептиками), энурез (имипрамин).
Побочное действие
Обусловленное блокадой мускариновых рецепторов. Расплывчатое изображение предметов, обострение глаукомы, сухость во рту, запор, задержка мочеотделения, тахикардия, аритмии, нарушения мышления (максимальные у амитриптилин а, доксепин а).
Обусловленное блокадой α1-адренорецепторов. Ортостатическая гипотония, рефлекторная тахикардия.
Обусловленное блокадой Н1-рецепторов в ЦНС. Успокоение (максимальное у амитриптилин а, доксепин а).
Другое побочное действие. ↑ Массы тела, ↓ половой функции, судороги. Слабовыраженная психическая зависимость с легкими симптомами отмены.
Передозировка
Клиника. Блокады, аритмии, возбуждение, судороги, ↑ температуры тела. Недержание мочи и кала. Угнетение дыхания, апное. Кома, шок, метаболический ацидоз, гипокалиемия.
Лечение аритмий. Лидокаин, пропранолол, фенитоин, физостигмин. [Примечание, Хинидин, прокаинамид противопоказаны].
Лечение метаболического ацидоза. Натрия гидрокарбонат.
Лечение гипокалиемии. Калия хлорид.
Взаимодействие
1. С алкоголем и седативными. Результат – ↑ седативного действия.
2. С гуанетидин ом, метилдопой, клонидин ом. Результат – ↓ гипотензивного действия последних.
II Поколение – гетероциклические. См. трициклические.
Побочное действие. Обусловлено блокадой D2-рецепторов.
Клиника. Симптомы паркинсонизма (акатиазия, тардивная дискинезия), аменорея, галакторея (амоксапин).
Передозировка амоксапина
Клиника. Судороги, плохо поддающиеся лечению.
Бупропион
Побочное действие. Амфетаминоподобное психостимулирующее. [Примечание. Не обладает М-холино- и α-адреноблокирующим действием].
III Поколение (гетероциклические)
Венлафаксин
Фармакокинетика. Быстро элиминирует. Т 1/2 < 10ч.
Нефазодон
Побочное действие. Редко вызывает ортостатическую гипотонию.
Блокаторы обратного нейронального захвата норэпинефрина (рис. 14.3)
Рисунок 14.3. Блокаторы обратного нейронального захвата норэпинефрина
Мапротилин
Токсичность. Судороги, кардиотоксичность.
Ребоксетин
Действие. Антидепрессивное, психостимулирующее.
Применение. Депрессии различной этиологии.
Побочное действие. Малосонница, головокружение, ортостатическая гипотония, импотенция, сухость во рту, запоры, тахиаритмия.
Противопоказания. Детям и старикам. Беременным и кормящим грудью.
Блокаторы обратного нейронального захвата серотонина (рис.14.4)
Рисунок 14.4. Блокаторы обратного нейронального захвата
серотонина
Флуоксетин
Токсичность. Судороги, смерть.
Неотложное лечение. Симптоматическое лечение, так как вследствие большого объема распределения не выводится при диализе. Диазепам (при судорогах).
Взаимодействие. С другими лекарственными средствами. Результат – возможна интоксикация последними. Механизм. Флуоксетин ингибирует ферменты лекарственного метаболизма. [Примечание. Дженерик прозак (Швейцария) бесполезен (не обладает антидепрессивным действием) и опасен (↑ суицид)].
Сертралин
Токсичность. Протекает легче, чем интоксикация флуоксетин ом.
Ингибиторы МАО (рис. 14.5)
Рисунок 14.5. Ингибиторы МАО. [Примечание. МАО А метаболизирует норэпинефрин, серотонин, тирамин. МАО В – дофамин]
Особенности групп
Необратимые нгибиторы МАО А и В
Ниаламид
Действие. Длительное антидепрессивное и психостимулирующее.
Применение. Депрессии с фобией, тревогой, ипохондрией, школьная фобия, паника, нарколепсия, сонливость.
Токсичность
Клиника. Возбуждение, делирий. Затем ступор, судороги, шок, гипертермия.
Лечение. Поддерживающая терапия + хлорпромазин.
Взаимодействие
1. С ингибиторами обратного нейронального захвата серотонина. Результат – ↑ уровня серотонина в синапсе. Развивается «серотониновый синдром» (гипертермия, мышечная ригидность, судороги, нарушение психических и физических функций).
2. С пищей. Содержащийся в некоторых пищевых продуктах (старый сыр, печень цыпленка, пиво, красное вино) тирамин в норме инактивируется МАО А кишечника и печени. У людей, получающих ингибиторы МАО А, тирамин пищи не разрушается. Проникает в нейроны. Высвобождает норэпинефрин в синапс. Это сопровождается головной болью, тахикардией, тошнотой, ↑ АД, аритмиями. Больные должны быть проинформированы, что им противопоказана пища, содержащая тирамин. [Примечание. Лечение ингибиторами МАО может быть опасным у больных с тяжелой формой депрессии с суицидными наклонностями. Возможно специальное потребление тирамин-содержащей пищи]. При гипертоническом кризе, вызванным тирамином, применяют празозин, фентоламин.
Обратимые ингибиторы МАО А (п ирлиндол, тетриндол, метралиндол, бефол )
Применение. Депрессии, социофобии; тревожные депрессии, устойчивые к ингибиторам обратного нейронального захвата норэпинефрина и серотонина I поколения.
Сравнительная характеристика антидепрессантов
1-я группа. Антидепрессанты с выраженным седативным действием: амитриптилин, доксепин, амоксапин, мапротилин.
2-я группа. Антидепрессанты со стимулирующим действием: венлафаксин, флуоксетин, ингибиторы МАО.
3-я группа. Антидепрессанты с уравновешенным действием: имипрамин.
Психомоторные стимуляторы
Определение. Это лекарственные средства, обладающие возбуждающим действием. Быстро, в высокой степени мобилизуют резервы организма, в первую очередь ЦНС. ↑ Физическую и умственную работоспособность.
Классификация (рис. 14.6)
Рисунок 14.6. Психомоторные стимуляторы
Метилксантины
Теофиллин
Источник. Листья чая.
Применение. Бронхиальная астма, астматический статус.
Фармакокинетика. Всасывается в ЖКТ. Проникает через гематоэнцефалический барьер и плаценту. Метаболизируется в печени. Выводится с мочой, молоком.
Теобромин
Источник. Бобы какао.
Кофеин
Источник. Бобы кафе.
Механизм действия. 1. Ингибирует фосфодиэстеразу, ↑ цАМФ и цГМФ. 2. Блокирует аденозиновые рецепторы. Аденозин не может вызвать сокращение бронхов. Они расширяются.
Действие
ЦНС. Кофеин в дозе 100-200 мг (2-4 чашки кофе) вызывает ↓ усталости, ↑ умственных способностей в результате стимуляции ЦНС. В дозе 2 г и > (20 и более чашек кофе) стимулирует спинной мозг.
Сердце. Кофеин в ↑ дозе ↑ частоту сокращений и выброс.
Бронхи. Расслабляет.
Почки. Слабое мочегонное.
Желудок. ↑ Секрецию HCl.
Побочное и токсическое действие. В умеренных дозах – малосонница, тревога, ажитация, тремор. В высокой дозе – судороги, экстрасистолии. Смертельная доза – 10 г кофеина
(≈ 100 чашек кофе). Поэтому смерть от кофеина маловероятна.
Противопоказания. Пептическая язва.
Синдром отмены. Вялость, летаргия, раздражительность, головная боль. Наблюдается у людей, употреблявших 600 мг кофеина в день (≈ 6 чашек кофе) и затем прекративших его употреблять.
Амфетамин. Наркотик. Существует много амфетаминоподобных соединений (метилфенидат, метамфетамин, «экстази» и другие).
Механизм действия. ↑ Высвобождение катехоламинов из нейронов.
Действие
ЦНС. Нарушения поведения, эйфория. [Примечание. Обусловлены ↑ высвобождения из нейронов дофамина, но не нор-эпинефрина. Эйфория в 4-9 раз дольше, чем от кокаин а]. Амфетамин стимулирует цереброспинальную ось, кору, ствол, мозжечок. ↑ Выносливость. ↓ Утомляемость и аппетит. Развивается малосонница. В ↑ дозах вызывает судороги. При длительном применении развивается толерантность к эйфории, анорексии и смертельной дозе. Формируется психическая зависимость.
Симпатическая нервная система. Стимулирует за счет ↑ высвобождения норэпинефрина + слабый ингибитор МАО + прямой агонист адренорецепторов.
Применение
Синдром дефицита внимания. Некоторые дети очень подвижны. Их можно вовлечь в какую либо деятельность не более, чем на 5 минут. Амфетамин и метилфенидат удлиняют внимание. Улучшается атмосфера в школе.
Нарколепсия (выраженное расстройство неконтролируемого желания дневного сна). Применяют метилфенидат.
Контроль аппетита. Амфетамин ↓ аппетит за счет блокады центров аппетита в латеральном гипоталамусе. [Примечание. Через 1-2 недели от начала лечения развивается толерантность].
Фармакокинетика. Всасывается в ЖКТ. Метаболизируется в печени.
Побочное действие
ЦНС. Малосонница, раздражительность, слабость, головокружение, дрожь, ↑ рефлексов, замешательство. Бред, паническое состояние, суицидные попытки (особенно у душевно больных). Хроническое применение вызывает состояние «амфетаминового психоза», которое напоминает острый приступ шизофрении. Психическая и физическая зависимость, толерантность. Сердцебиение, боли в области сердца, аритмии, ↑ АД, головная боль, потливость.
ЖКТ. Отсутствие аппетита, тошнота, рвота, спазмы, понос.
Лечение интоксикации. Хлорпромазин. Облегчает симптомы со стороны ЦНС и ↓ АД в результате блокады α1-адренорецепторов.
Противопоказания. Больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями или принимающим ингибиторы МАО.
Синдром отмены. Эффекты, противоположные действию: сонливость, ↑ аппетита, чувство опустошенности, депрессия. Могут длиться несколько дней после прекращения приема.
Клинические аспекты злоупотребления амфетаминами. Злоупотребление амфетамин ом появилось в 1940-х годах. Вещество включали в больших количествах в ингаляторы при лечении насморка.
Один из способов злоупотребления амфетаминами называется – «run». Повторные внутривенные инъекции производят для получения "rush". Суточные дозы могут достигать 4 гр(!). Через несколько дней такой интоксикации может развиться состояние, напоминающее параноидную шизофрению (ощущение ползания мурашек под кожей, что сопровождается расчесами).
Появилась также новая форма злоупотребления амфетамин ом – аналог кокаинового «crack», при которой выкуривают кристаллы метамфетамин а – основания ("ice"). При курении в мозг быстро поступает наркотик, что напоминает внутривенное введение. Поскольку длительность эффекта метамфетамина значительно дольше, чем кокаин а, интоксикация может продолжаться несколько часов после одного сеанса курения.
Злоупотребление амфетамин ом вызывает параноидный синдром и некротический артериит, проявляющийся кровоизлиянием в головной мозг и почечной недостаточностью.
Передозировка амфетаминов редко заканчивается смертью. Ее лечат галопидол ом.
Сиднокарб
Строение. Похож на амфетамин.
Механизм действия. ↑ Выброс норэпинефрина в синапсах ЦНС.
Действие. Развивается постепенно. Действует длительно.
Применение. Астения с заторможенностью, вялостью, апатией, снижением работоспособности, ипохондрией, сонливостью.
Никотин. Второй после кофеин а наиболее широко используемый стимулятор ЦНС и второй после алкоголя, вызывающий зависимость.
Источник. Листья табака.
Механизм действия. В ↓ дозах возбуждает никотиновые рецепторы ганглиев и ЦНС. В высоких – блокирует. ↑ Высвобождение катехоламинов из периферических нейронов.
Действие
ЦНС. Стимулирует, затем угнетает. Курение сигарет или введение малых доз никотина вызывает возбуждение и расслабление; ↑ внимание, обучение.
Вегетативная нервная система. ↑ АД и частоту сокращений сердца, перистальтику и секрецию ЖКТ. Суживает сосуды пальцев, нарушает кровообращение. У больных с заболеваниями периферических сосудов обостряются симптомы. ↓ Коронарное кровообращение у больных стенокардией. ↑ Перистальтику ЖКТ.
Применение. 1. Жевательные резинки, содержащие никотин, используют для ↓ симптомов отмены никотина и для помощи курящим, решившим бросить курить. Концентрация никотина в крови при использовании жевательных резинок ≈ равна таковой при курении. Используются также ТТС, содержащие никотин. Применяют в постепенно ↓ дозах.
Фармакокинетика. Гидрофобный. При курении сигарет всасывается ≈ 90% никотина в слизистой рта, легких, ЖКТ, а также через кожу. Проникает в ЦНС.
Токсичность. Никотин – токсикант и наркотик. В комбинации со смолами и СО образует сигаретный смог – фактор риска заболеваний легких и сердца. Самое коварное аддитивное вещество. Не вызывает сильных подкрепляющих ощущений при приёме, но при попытке прекратить курение возникает продолжительная тяга к употреблению.
Симптомы интоксикации. Раздражительность и тремор, дыхательный паралич, гипотония. Спазмы кишечника, понос, тахикардия, ↑ метаболизма лекарственных средств. В ↑ дозе блокирует ганглии (↓ АД, активность ЖКТ и мочевого пузыря). Смертельная доза – 60 мг (≈ 10 сигарет).
Симптомы отмены. Физическая зависимость к никотину развивается быстро, в тяжелой форме. Стремление к табаку сопровождается раздражительностью, тревогой, беспокойством, ↓ концентрации внимания, малосонницей, головной болью и болью в животе, ↓ аппетита. Быстро развивается толерантность.
В последние годы возросло использование бездымных табачных изделий (понюшки, жевательный табак), особенно среди подростков. Эти продукты имеют тот же риск возникновения рака и зависимости, что и курительный табак.
Кокаин. Наркотик.
Механизм действия. Блокирует обратный нейрональный захват норэпинефрина, серотонина, дофамина. ↑ Их действие.
Действие
ЦНС. Стимулирует кору и ствол мозга. ↑ Умственные способности. Вызывает чувство благополучия, эйфорию. [Примечание. Эйфория обусловлена удлинением дофаминергических эффектов в центрах удовольствия лимбической системы. Дофамин важен для функции «системы награды» мозга и его ↑ имеет отношение к высокому потенциалу зависимости от кокаин а]. Развиваются также галлюцинации, иллюзии, мания величия. ↑ Двигательная активность. В ↑ дозах вызывает дрожь, судороги, ↓ дыхания и сосудистого тонуса. [Примечание. Хроническое введение кокаина приводит к ↓ дофамина в синапсах ЦНС].
Симпатическая нервная система. ↑ Действие норэпинефрина. Вызывает симптомы стресса: тахикардия, ↑ АД, расширение зрачков, сужение сосудов, смертельные аритмии.
Применение. Местный анестетик при операциях на глазу, носе и горле. [Примечание. Кокаин – единственный местный анестетик, суживающий сосуды].
Фармакокинетика. Кокаин используют не по медицинским показаниям: 1) в виде жевательной резинки, 2) в нос – при вдыхании порошка или с дымом при курении, 3) внутривенно. В последнем случае эйфория наступает быстро и длится 4-5 минут. Вдыхание носом приводит к пику его концентрации в крови через 15-20 минут. Действие длится 1-1,5 часа.
Побочное действие. Активация ЦНС (тревога, ↑ АД, тахикардия, потливость, бред). Затем – депрессия как следствие истощения норэпинефрина в синапсах ЦНС.
Прободение перегородки носа. Вдыхание носом кокаина вызывает сужение сосудов и ишемию тканей носа. Длительное сужение сосудов при хронической ингаляции кокаина может привести к некрозу и прободению перегородки носа.
Судороги и аритмии. Лечат диазепам ом и пропранолол ом.
Синдром отмены. 1. Тяжелое возбуждение. Применяют бензодиазепиновые анксиолитики или фенотиазиновые нейролептики. 2. Тяжелая депрессия.
Клинические аспекты злоупотреблением кокаином. Кокаин можно рассматривать как высокоактивный амфетамин со всеми, но усиленными эффектами последнего. Значительно сильнее вызывает зависимость, чем амфетамин. При его применении возможна передозировка со смертельным исходом.
Способы применения кокаина наркоманами. 1. Вдыхание дозы («line» – предварительно взвешенная доза, завернутая в бумагу). 2. Выкуривание кристаллов кокаина-основания («crack»). При выкуривании, кокаин поступает в кровь. Эффект развивается быстро, как при внутривенном введении. [Примечание. Внутривенное введение используют редко в связи с опасностью передозировки].
Эффект одной дозы продолжается ≈ 1 час. Поэтому введения с целью достижения эйфорических переживаний могут повторяться в течение суток многократно.
Кокаин используют спорадически (например, во время вечеринок), или регулярно (например, рок-музыканты).
«Speedball». Это кокаин + героин в вену. Удваивается «rush» (ощущения, напоминающие оргазм), за которыми следует психический подъем и выраженная эйфория, но ослабляются другие эффекты.
У женщин-наркоманок ↑ внутриутробная заболеваемость и смертность плода.
Выраженное сосудосуживающее действие кокаина приводит к гипертензии, инфаркту миокарда, инсульту. При передозировке смерть наступает в течение нескольких минут из-за аритмий, угнетения дыхания и судорог. Состояние наркоманов, которые выжили в течение первых 3 часов после введения токсической дозы, нормализуется. Лечение – диазепам, пропронолол, блокаторы Са++-каналов.
Психометаболические стимуляторы (ноотропные лекарственные средства)
Определение. Это лекарственные средства, активизирующие интегративные функции мозга. Стимулируют обучение. Улучшают память и умственную деятельность. ↑ Устойчивость мозга к агрессивным воздействиям. Усиливают кортико-субкортикальные связи.
Классификация (рис. 14.7)
Рисунок 14.7. Психометаболические стимуляторы
Аминалон
Механизм действия. Активирует энергетические процессы в ЦНС. ↑ Дыхательную активность, утилизацию глюкозы, кровоснабжение ЦНС.
Пирацетам
Механизм действия. ↑ ГАМК-ергическое торможение; уровень дофамина, норэпинефрина, ацетилхолина; количество холинорецепторов в ЦНС.
Пирацетам
Механизм действия. Улучшает обмен веществ и кровообращение в ЦНС. Стимулирует окислительно-восстановитель-ные процессы. Улучшает регионарный кровоток в ишемизированных участках мозга. ↑ Утилизацию глюкозы и энергетический потенциал ЦНС за счет ускорения оборота АТФ, активации аденилатциклазы и ингибирования нуклеотидфосфатазы. ↑ Синтез РНК и белков в нейронах и их устойчивость к гипоксии и токсическим воздействиям.
Натрия оксибутират
Действие. Антигипоксическое, противошоковое, седативное и центральное миорелаксантное. В определенных клинических ситуациях (гипотензия, необходимость сохранения спонтанного дыхания) используют как внутривенный анестетик.
Фенибут
Действие. Ноотропное, анксиолитическое, снотворное.
Кислота гомопантотеновая
Действие. Улучшает обменные процессы. ↑ Устойчивость к гипоксии. Противосудорожное, анальгетическое.
Меклофеноксат
Механизм действия. ↑ Уровень ацетилхолина в синапсах и количество холинорецепторов в ЦНС (облегчается межнейронная передача сигнала). Ингибирует свободнорадикальные процессы. Активирует обмен веществ.
Действие. Стимулирует ЦНС, улучшает память.
Пиритинол
Действие. ↓ Двигательную активность. Активирует метаболические процессы и проникновение глюкозы в ЦНС. ↓ Уровень молочной кислоты. ↑ Устойчивость к гипоксии.
Глицин (громецин)
Производитель. Гродненский завод медицинских препаратов.
Применение. Стрессы, психоэмоциональное напряжение, эмоциональная лабильность, нарушения мозгового кровообращения, энцефалопатия, ↓ умственной работоспособности, хронический алкоголизм.
Основные эффекты психометаболических стимуляторов
1. Ноотропный. При поражениях мозга постепенно стимулируют интеллектуальные функции (улучшается память, облегчается обучение).
2.Седативный. ↓ Возбудимость, раздражительность (производные ГАМК).
3. Антигипоксический.
Применение психометаболических стимуляторов. Нарушения мозгового кровообращения. Травмы ЦНС. Олигофрения у детей.
РЕЗЮМЕ
Сравнительная характеристика антидепрессантов
1-я группа. Антидепрессанты с выраженным седативным действием: амитриптилин, доксепин, амоксапин, мапротилин.
2-я группа. Антидепрессанты со стимулирующим действием: венлафаксин, флуоксетин, ингибиторы МАО.
3-я группа. Антидепрессанты с уравновешенным действием: имипрамин.
Отличия между психомоторными и психометаболическими стимуляторами (табл.14.1).
Таблица 14.1. Сравнительная характеристика психомоторных и психометаболических стимуляторов
| Критерий | Психомоторные стимуляторы | Психометаболические стимуляторы |
| Механизм действия | Влияние на медиаторные процессы в ЦНС | Влияние на метаболические процессы в ЦНС |
| Действие | У здоровых и больных | У больных с органическими поражениями мозга |
| Начало действия | Быстрое | Постепенное |
| Эйфория и зависимость | Развивается | Не развивается |
| Побочное действие | Со стороны сердечно-сосудистой системы | Отсутствует |
Дата: 2018-12-21, просмотров: 798.
