Михаил Бушма, Кирилл Бушма
«Возьми меня – я лекарство, возьми меня – я галлюциноген»
(Сальвадоре Дали о кетамин е)
Группы нейротропных лекарственных средств центрального действия (рис. 10.1)
Рисунок 10.1. Группы нейротропных лекарственных средств центрального действия
Общая анестезия
Определение. Это обратимое торможение ЦНС (выключение сознания; угнетение: чувствительности, рефлекторных реакций, тонуса скелетных мышц).
Общие анестетики (рис. 10.2)
Рисунок 10.2. Общие анестетики
Ингаляционные
Механизм действия. Существуют 2 теории.
1. Агонисты ГАМК. Открывают ГАМК-регулируемые Cl--каналы. ↑ Поступление Cl- в нейроны. Возникает гиперполяризация мембран. Далее см. 2-ю теорию.
2. Растворяются в липидном бислое плазматической мембраны нейронов ЦНС. Это приводит к ↑ их текучести. Нарушается функционирование Nа+-каналов. Возникает гиперполяризация мембран. ↓ Возбудимость ЦНС. Развивается анестезия. [Примечание. Из-за разнообразия строения общих анестетиков, предпочтение отдается последней теории].
Летучие жидкости
Галотан
Действие. Сильный анестетик и анальгетик. Расслабляет матку.
Применение. В комбинации с другими анестетиками. До сих пор широко применяется в педиатрии.
Фармакокинетика. Метаболизируется с образованием гепатотоксичных метаболитов.
Побочное действие. Гепатиты (редкие, непредсказуемые, часто смертельные). [Примечание. У детей недоразвита функция печени. Медленно метаболизируется. Не гепатотоксичен]. Злокачественная гипертермия (особенно у детей). Механизм. ↑ Метаболизм в мышцах. ↓ АД за счет ↓ сердечного выброса. ↓ Кровоток в печени, почках. Вызывает брадикардию, аритмии. Механизм аритмий. ↑ Чувствительность миокарда к катехол-аминам.
Энфлуран
Действие. Быстрое вхождение в анестезию и быстрый выход. Слабее галотан а. ↓ АД за счёт ↓ сердечного выброса. Расслабляет матку.
Фармакокинетика. 2% Метаболизируется с образованием F‾, который выводится почками.
Побочное действие. ↓ АД за счет ↓ сердечного выброса.
Противопоказания. Заболевания почек и при выскабливании матки.
Изофлуран
Действие. Расслабляет матку.
Фармакокинетика. Слабо метаболизируется.
Побочное действие. ↓ АД за счет ↓ сопротивления току крови.
Газы
Закись азота
Действие. Слабый анестетик. Анальгетик. Угнетает дыхание. Незначительно ↑ мозговой кровоток. Слабо действует на сердечно-сосудистую систему. Не расслабляет скелетные мышцы. Стимулирует симпатическую систему.
Применение. Наиболее широко используемый анестетик (хирургия, оперативная гинекология, для обезболивания родов, хирургическая стоматология, для профилактики травматического шока, острый панкреатит). Комбинируют с другими общими анестетиками (летучими жидкостями, внутривенными).
Фармакокинетика. Растворяется в крови хуже других. Поэтому быстро покидает кровь и проникает в ЦНС (быстрый «вход в анестезию»). Быстро покидает кровь и проникает в выдыхаемый воздух (быстрый «выход»).
Побочное действие. Безопасен при условии комбинации как минимум с 20% кислорода для профилактики гипоксии.
Неингаляционные анестетики
Барбитураты. Наиболее часто используемые внутривенные анестетики.
Тиопентал
Применение. Вводная анестезия, интенсивная терапия тяжелого психоза.
Гексобарбитал
Действие. Снотворное, анестезирующее. После внутривенного введения анестезия наступает быстро. Длится 30 минут.
Применение. Вводная анестезия с последующим переходом на закись азота и галотан. Как самостоятельный анестетик используют при кратковременных (до 20 минут) внеполостных операциях и при эндоскопии.
Побочное действие. Угнетает дыхательный и сосудодвигательный центры.
Бензодиазепины. Применяют для поддержания седативного эффекта в ходе операции и как компонент сбалансированной анестезии.
Мидазолам
Действие. Успокаивающее, снотворное, противосудорожное, миорелаксантное, снотворно-анестезирующее.
Применение. Для премедикации, вводной анестезии и для ее поддержания.
Побочное действие. При внутривенном введении угнетает дыхание, кровообращение.
Другие
Пропофол
Действие. Больные раньше начинают ходить. Лучше себя чувствуют в ранний послеоперационный период, чем после применения других неингаляционных анестетиков. Противорвотное.
Применение. 1. Компонент «сбалансированной анестезии». 2. В амбулаторной хирургии.
Фармакокинетика. Вводят в вену.
Кетамин
Действие. Кратковременное. Вызывает амнезию и «разобщённую анестезию» (больной в сознании, но не чувствует боли). Обезболивающий эффект сопоставим с аналогичным объемом фентанила (2 мл кетамина = 2 мл фентанила).
Применение. Кратковременные операции у детей и подростков, военно-полевая хирургия.
Побочное действие. Ригидность мышц, дезориентация, галлюцинации, нарушения восприятия. Стимуляция симпатической системы (↑ АД, сердечного выброса, мозгового кровообращения). Для профилактики комбинируют с бензодиазепинами.
Комбинированная анестезия. Потеря сознания, вызываемых болью рефлексов, расслабление скелетных мышц достигается при комбинации: 1) анестетика (жидкого, газообразного или внутривенного) + 2) опиоидного анальгетика (меперидин, морфин, фентанил, суфентанил) + 3) миорелаксанта (тубокурарин). Основное требование к лекарственным средствам – контролируемость и прогнозируемость эффекта, что достигается за счет их короткого действия. Чем меньше продолжительность действия, тем лучше.
Нейролептанальгезия. Это анестезия, вызываемая комбинацией нейролептика дроперидол а + опиоидного анальгетика фентанил а (ранее использовалась официнальная смесь этих лекарственных средств под названием таламонал). Дроперидол ↓ нейровегетативную реакцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, устраняя операционный стресс. Фентанил устраняет боль на уровне коры головного мозга.
Премедикация
Цель применения и лекарственные средства
1. ↓ Чрезмерного выделения слюны и бронхиального се-крета, профилактика вагусной остановки сердца. Антагонисты мускарина (атропин, гиосцин). [Примечание. Меньше послеоперационных пневмоний].
2. Снятие тревоги, вызванной предстоящей операцией. Бензодиазепины (диазепам) или нейролептики (прометазин, триметазидин, хлорпромазин) вечером накануне операции.
3. ↓ Боли. Опиоидные анальгетики (морфин, промедол).
4. Профилактика послеоперационного травматического асептического отёка тканей в области разреза, аллергии. Н1-блокаторы. [Примечание. Отёк вызывает гистамин, выделяющийся из травмированных тучных клеток].
5. Профилактика тошноты, рвоты. Нейролептики (прометазин, триметазидин, хлорпромазин).
Обязательный компонент – атропин. Остальные вводятся в зависимости от клинической ситуации. Классическая премедикация подразумевает внутримышечное введение за 30-60 минут до операции.
Сон
Определение. Это внутреннее торможение коры головного мозга, распространяющееся на подкорку.
Структура сна: 1) медленный, 2) быстрый.
Медленный сон (75-80%). Это медленное движение глаз. Обусловлен серотонином.
Быстрый сон (20-25%). Это быстрое движение глаз. Обусловлен катехоламинами.
Виды расстройств сна: 1) «юношеская», 2) «старческая», 3) «смешанная» малосонница.
«Юношеская» малосонница. Долго не могут заснуть. Длительность нормальная. Сон глубокий. Бодрость утром.
«Старческая» малосонница. Рано, быстро засыпают. Мало, не глубоко спят. Разбитость утром.
«Смешанная» малосонница. Долго не могут заснуть. Часто просыпаются. Сон поверхностный, беспокойный. Чаще у больных.
Снотворные
Определение. Это лекарственные средства, способствующие засыпанию или нормализующие глубину и длительность сна.
Классификация (рис. 10.3)
Рисунок 10.3. Снотворные
Механизмы действия
Бензодиазепины, барбитураты. См. «Противосудорожные лекарственные средства».
Хлоралгидрат. Ослабляет процессы возбуждения в ЦНС.
Дифенгидрамин. Блокада Н1 и мускариновых рецепторов в ЦНС.
Натрия оксибутират. Это γ-оксимасляная кислота. Агонист ГАМК. Далее см. «Противосудорожные лекарственные средства».
Мелатонин. Секретируется эпифизом ночью. Регулятор циркадных ритмов (бодрствование – сон).
Золпидем, зопиклон. Возбуждают собственные рецепторы, расположенные на хлорных каналах нейронов ЦНС. Далее см. бензодиазепины.
Применение снотворных (табл. 10.1)
Таблица 10.1. Лечение малосонницы
| Вид малосонницы | Лекарственные средства | Длительность действия |
| Неспособность заснуть | Золпидем Зопиклон | Короткая |
| Поверхностный, короткий сон | Диазепам Феназепам | Длительная |
| Неспособность заснуть + поверхностный, короткий сон | Флуразепам | Длительная |
Проблемы, связанные с применением снотворных: 1) толерантность, 2) наркомания, 3) абстиненция, 4) злоупотребление, 5) нарушение структуры сна, 6) лекарственное похмелье, 7) отравление.
1. Толерантность: 1) фармакокинетическая, 2) фармакодинамическая.
Фармакокинетическая. ↑ Биотрансформации снотворных в результате индукции ферментов лекарственного метаболизма в печени. Характерна для барбитуратов.
Фармакодинамическая. ↓ Чувствительности ЦНС к снотворным как следствие down-регуляции их рецепторов. Характерна для всех снотворных.
2. Наркомания – это психическая и физическая зависимость.
Психическая зависимость. Невротическое поведение, напоминающее поведение курильщика или закоренелого кофеиниста.
Физическая зависимость. Тревога, малосонница, возбуждение ЦНС, судороги.
3. Абстиненция. Внезапная отмена барбитуратов может вызвать дрожь, слабость, тревогу, беспокойство, тошноту и рвоту, судороги и бред. Отмена может привести к смерти.
4. Злоупотребление. Полезные свойства бензодиазепинов (↓ тревоги, эйфория, расторможенность, сон) привели к их чрезмерному применению.
5. Нарушения структуры сна. Барбитураты вызывают сон, отличающийся от естественного. Облегчается засыпание, но меняется структура сна – соотношение фаз быстрого и медленного сна. Сон прерывистый, со сновидениями, кошмарами.
6. Лекарственное похмелье. Длительнодействующие снотворные (например, фенобарбитал) вызывают утреннюю сонливость, разбитость, нарушение координации движений, ни-стагм. ↑ Дозы могут вызвать: ↓ дыхания, диуреза, температуры, АД.
7. Отравления
Барбитуратами. Приводили к смерти людей, желающих покончить жизнь самоубийством.
Клиника. ↓ Дыхания, сердечно-сосудистой системы центрального генеза и, как следствие, шокоподобное состояние с поверхностным, редким дыханием.
Меры помощи. Искусственная вентиляция легких, промывание желудка, гемодиализ, натрия гидрокарбонат в вену для ↑ элиминации барбитуратов с мочой.
Отравление бензодиазепинами
Меры помощи. Флумазенил. Механизм. Конкурентный антагонист. Вытесняет бензодиазепины из рецепторов. Устраняет интоксикацию.
Спирт этиловый
Влияние на ЦНС и периферическую нервную систему. Основные мишени действия – клеточные мембраны и ферменты мозга. Спирт этиловый – малая молекула. Растворяется в липидном бислое мембран нейронов. ↓ Их вязкость, ↑ текучесть. ↑ Плотность ГАМК-рецепторов. Ингибирует возбуждающие глутаматные рецепторы в ЦНС. В клетках Пуркинье мозжечка, дофаминовых нейронах черной субстанции и стриатума, спирт этиловый в малых концентрациях – ↑, а в больших – ↓ частоту разрядов. Ингибирует нейроны латерального коленчатого тела, голубого пятна, ядра шва среднего мозга гиппокампа.
Хроническое потребление спирта этилового вызывает толерантность и физическую зависимость. При ↓ дозы или отказе от алкоголя развивается синдром отмены (возбудимость, судороги, психоз – «белая горячка»). У алкоголиков ослаблена краткосрочная память, нарушаются интеллектуальные и моторные функции. Развиваются эмоциональная лабильность, амнезия, парестезии дистальных отделов конечностей; искажается восприятие.
Синдром Вернике-Корсакова. Это паралич наружных мышц глаз, атаксия, изменение мышления с амнезией и нарушением памяти. Бывает у алкоголиков с недостаточностью тиамина. Редко бывает при ↓ тиамина неалкогольной этиологии. Лечение: тиамин + полноценное питание.
Дегенерация зрительного нерва. Это ↓ остроты зрения, появление скотом. Спирт этиловый – средство заместительной терапии при отравлении метанолом, который вызывает гораздо более серьезные нарушения зрения.
Влияние на другие органы и системы
Гладкая мускулатура. Спирт этиловый – вазодилататор за счет: 1) угнетения сосудодвигательного центра, 2) прямого расслабления сосудов ацетальдегидом (метаболит спирта этилового). При ↑ дозе спирта этилового и низкой температуре окружающей среды может развиться гипотермия, обусловленная вазодилатацией. Расслабляет матку. Раньше использовали при преждевременных родах.
Печень. В ↑ дозах повреждает печень и ЖКТ. ↑ Соотношение НАДН/НАД. Это приводит к торможению глюконеогенеза, гипогликемии, кетоацидозу, жировому гепатозу. Тяжесть поражения печени обуславливают: 1) наследственность, 2) сопутствующие заболевания, 3) количество и продолжительность потребления спирта этилового. Основное неблагоприятное действие на печень оказывает ацетальгид. Его действие связано: 1) с токсическим действием, 2) с ↑ НАДН, образованного при его окислении.
Факторы питания и гепатотоксичность спирта этилового . При плохом питании у алкоголиков возникает недостаток восстановленного глутатиона, т.е. дефицит «уборщиков» токсических свободных радикалов, повреждающих печень.
Гормональный статус и гепатотоксичность спирта этилового. У женщин риск поражения печени ↑, чем у мужчин. Вначале развивается жировой гепатоз, затем гепатит и цирроз.
У алкоголиков с хроническими заболеваниями печени часто нарушен водно-электролитный баланс. Развиваются отеки. Это связано с угнетением синтеза белков и портальной гипертензией. ↓ К+ из-за рвоты и поноса + вторичный гиперальдостеронизм (приводят к миастении). Последняя усугубляется мочегонными. Бесплодие (следствие дефицита Zn2+). Кетоз (избыток липолитических факторов, особенно кортизола и гормона роста). ↓ Серотонин и ангиотензин.
Желудок. Спирт этиловый ↑ секрецию, изменяет слизистый барьер. Развиваются гастриты, ЖКТ-кровотечение. Ос-трое действие на желудок обусловлено: 1) токсическим влиянием на мембраны клеток слизистой, 2) ↑ секреции HCl.
Поджелудочная железа. ↑ Секрецию. Развивается острый панкреатит.
Тонкий кишечник. Понос, потеря массы тела, дефицит витаминов (нарушение всасывания). У больных алкоголизмом развивается недостаточность тиамина. Она проявляется синдромом Вернике-Корсакова, периферической нейропатией, поражением сердца по типу болезни бери-бери.
Кровь. Потеря белков плазмы. Фолиево-, железодефицитная и сидеробластическая анемия. Железодефицитная – следствие кишечных кровотечений. Гемолитические состояния, связанные с гиперлипидемией и поражением печени. Спирт этиловый повреждает костный мозг. Нарушения свертываемости крови и инфекции – следствие аномалий тромбоцитов и лейкоцитов.
Сердечно-сосудистая система. Повреждение миокарда при злоупотреблении алкоголем связано с накоплением ацетальдегида, дефицитом тиамина или наличием примесей, содержащихся в алкогольных напитках. ↓ Сократимость миокарда. Аритмии возникают при алкогольной абстиненции. Связаны с дефицитом Mg2+ и К+. Опасны возникновением обмороков. Могут вызвать смерть. ↑ АД связано с количеством спирта этилового, независимо от ожирения, потребления Na+, кофе, курения. Заболеваемость коронарной болезнью сердца у лиц, умеренно потребляющих спирт этиловый, по сравнению с непьющими, ↓. Это связано с увеличением в крови липопротеинов высокой плотности.
Эндокринная система. Гинекомастия и атрофия семенников у алкоголиков с циррозом печени.
Алкогольный синдром плода. Это: 1) задержка роста,
2) микроцефалия (↓ размера головы по отношению к размерам туловища), 3) нарушения координации, 4) недоразвитие средней части лицевого черепа (уплощение лица), 5) нарушения развития суставов, 6) врожденные пороки сердца, 7) задержка умственного развития. В 1-й триместр беременности спирт этиловый опасен для нормального развития плода, поскольку идет закладка внутренних органов. В конце беременности оказывает влияние на питание плода и, следовательно, его массу.
Иммунная система. ↓ Хемотаксис гранулоцитов и уровень Т-лимфоцитов; изменяются реакции лимфоцитов на митогены, ↓ активность естественных киллеров и уровень фактора некроза опухоли. Это приводит к ↑ риска заболевания раком (слизистой рта, гортани, глотки, пищевода; печени). Спирт этиловый – не единственная причина рака. Алкогольные напитки часто содержат потенциальные канцерогены, образующиеся в процессе брожения. Могут изменять функцию печени таким образом, что активность потенциальных канцерогенов ↑.
Взаимодействия: 1) фармакокинетические, 2) фармакоди-намические.
Фармакокинетические взаимодействия. При длительном потреблении спирта этилового индуцируются цитохромы P450. При отсутствии поражения печени это сопровождается ↑ метаболизма других лекарственных средств. Напротив, одно-кратное применение спирта этилового может ↓ метаболизм других лекарственных средств за счет прямого вмешательства в данный процесс или изменения печеночного кровотока. Комбинация спирта этилового с фенотиазиновыми нейролеп-тиками, трициклическими антидепрессантами, седативными и снотворными приводит к ↓ биотрансформации последних, ↓ психомоторных реакций, что опасно при вождении автомобиля.
Фармакодинамические взаимодействия. Спирт этиловый ↑ действие седативных, снотворных, вазодилататоров, оральных гипогликемических лекарственных средств, а также антитромбоцитарное действие кислоты ацетилсалициловой.
Взаимодействие с дисульфирамом. См. ниже.
Применение в медицине. Антисептическое и раздражающее лекарственное средство для обтираний и компрессов. Для изготовления настоек, экстрактов, средств для наружного применения.
Медико-биологические проблемы хронического алкоголизма. Толерантность, физическая зависимость, синдром отмены, ослабление памяти, синдром Вернике-Корсакова, нарушения зрения, гепатотоксичность, поражения ЖКТ, панкреатиты, анемии, ↓ свертываемости крови, аритмии, бесплодие, алкогольный синдром плода; иммунодефицит и, как следствие, риск возникновения рака.
Социальные проблемы хронического алкоголизма. Убийства, самоубийства, несчастные случаи, расходы общества на лечение алкоголиков, распад семьи, амотивационный синдром.
Направления лечения хронического алкоголизма: 1) медикаментозное, 2) немедикаментозное.
Принципы медикаментозной терапии хронического алкоголизма
Классификациялекарственных средств (рис. 10.4)
Рисунок 10.4. Лекарственные средства, применяемые
при алкоголизме
Рвотные (апоморфин, эметин, баранца отвар), вызывающие отрицательные сердечно-сосудистые реакции (ксантинола никотинат, кислота никотиновая), ингибиторы альдегиддегидрогеназы (дисульфирам, метронидазол, фуразолидон, циамид). Применяют в качестве средств выработки отрицательной условно-рефлекторной реакции на спирт этиловый.
Баранца отвар
Действие. Вызывает сильную вегетативную реакцию, слюноотделение, потливость, фибрилляции мышц, ↓ АД, урежение дыхания, общее тягостное состояние, сильную и длительную (2-6 ч) тошноту и многократную (5-8 раз) рвоту. Тошнота ↑ спиртом этиловым и табаком. При приёме спиртных напитков с баранца отваром вырабатывается отвращение к алкоголю. К концу сеанса не только алкогольные напитки, но даже слово «водка» вызывают тошноту и рвоту.
Дисульфирам
Механизм действия. Ингибирует альдегиддегидрогеназу.
↓ Окисление ацетальдегида до ацетата.
Действие. Через несколько минут после приема алкоголя + дисульфирам а и в течение 0,5–нескольких часов развивается гиперемия лица, пульсирующая головная боль, тошнота, рвота, потоотделение, гипотензия, психоз, тахикардия, гипервентиляция, чувство страха, озноб. [Примечание. На непьющего не влияет].
Применение. Дисульфирам – вспомогательное лекарственное средство. Лечение им можно начинать только при условии, если больной не принимал спирт этиловый последние 24 часа. Больных следует информировать о содержании спирта этилового в лекарственных средствах. Вместе с дисульфирамом назначают спирт этиловый. При этом вырабатывается отрицательный условный рефлекс на вкус и запах спиртных напитков. При длительном лечении развивается непереносимость спирта этилового.
Фармакокинетика. Всасывается в ЖКТ. Максимум действия – через 12 часов. Скорость элиминации низкая. Действие может продолжаться несколько дней после последней дозы.
Радотер. Это специальная форма дисульфирама, предназначенная для лечения больных хроническим алкоголизмом. При внутримышечной имплантации таблетки действует долго. В связи с тем, что при их применении дисульфирам длительно сохраняется в организме, во избежание опасных реакций необходимо строго воздерживаться от приема любых спиртных напитков.
Побочное действие. Нарушения сердечно-сосудистой, периферической и центральной нервной систем, функций ЖКТ, печени. Аллергия, гастриты, язвенная болезнь желудка и 12- перстной кишки, тромбофлебиты. Острые психозы, напоминающие острый алкогольный параноид, галлюцинации, делирий.
Циамид
Состав. СаСN2+, лимонная кислота.
Схема лечения. Принимают 1 неделю. Потом, через 4 часа после последней таблетки, дают 20-40 мл водки. Реакция аналогичная дисульфирамовой, но протекает легче.
Для снятия или облегчения симптомов абстиненции применяют бензодиазепины (хлордиазепоксид, диазепам, феназепам) и геминейрин. При алкогольной депрессии – антидепрессанты. При алкогольной коме – налоксон.
Для снижения тяги к алкоголю – бромокриптин, нал-трексон, литонит , акампросат.
Литонит
Строение. Литиевая соль кислоты никотиновой.
Механизм действия. ↑ Гемодинамику и метаболические процессы в ЦНС (действие кислоты никотиновой). ↓ Аффективные расстройства (действие лития).
Применение. Для ↓ влечения к алкоголю и абстиненции, а также при острой алкогольной интоксикации.
Побочное действие. Симптомы, вызываемые кислотой никотиновой (покраснение лица и верхней части туловища, ощущение прилива крови к голове, крапивница). [Примечание. При внутривенном введении больной должен находиться в горизонтальном положении].
Противопоказания. Беременность, острая почечная недо-статочность, отравления, непереносимость кислоты никотиновой.
Акампросат
Строение. Производные таурина.
Механизм действия. Конкурентный антагонист глутамата по отношению к NМDА- рецепторам. Агонист ГАМК.
Применение. 1–2 раза в день, 1 год.
Побочное действие. Спутанность сознания, понос, рвота, боли в животе, аллергия, гиперкальциемия (кальцификация тканей, аритмии).
Другие спирты
Классификация (рис.10.5)
Метанол
Этиленгликоль
Рисунок 10.5. Другие спирты
Метанол
Происхождение. Продукт перегонки древесины.
Применение. Растворитель и топливо.
Фармакокинетика. Всасывается через кожу, дыхательные пути и в ЖКТ. Распределяется. Окисляется алкогольдегидрогеназой до формальдегида, муравьиной кислоты и СО2. Выводится в незначительных количествах в неизмененном виде с выдыхаемым воздухом, потом и мочой. Не связывается с углем активированным.
Токсичность. Обусловлена фолатзависимым образованием муравьиной кислоты.
Лечение отравления (рис. 10.6)
Спирт этиловый
Фомепизол
Рисунок 10.6. Лекарственные средства, применяемые
при отравлении метанолом
Спирт этиловый. Основной фермент метаболизма метанола в печени – алкогольдегидрогеназа. Спирт этиловый имеет к ней более высокое сродство. Поэтому насыщение им фермента ↓ образование токсичного формиат-метаболита метанола.
Фомепизол
Механизм действия. Ингибитор алкогольдегидрогеназы.
Применение. Отдельно, или в комбинации со спиртом этиловым, при отравлении метанолом и этиленгликолем.
Этиленгликоль
Применение. Растворитель.
Фармакокинетика. Метаболизируется алкогольдегидрогеназой до щавельной кислоты.
Токсичность. Соли щавелевой кислоты откладываются в канальцах почек, вызывая острую почечную недостаточность. Щавельная кислота вызывает ацидоз.
Лечение отравления. Спирт этиловый + фомипезол. [Примечание. Предупреждают развитие метаболического ацидоза].
Резюме ОБЩИХ АНЕСТЕТИКОВ
Ингаляционные анестетики ↓ потребление миокардом кислорода и мукоцилиарный транспорт в дыхательных путях. Длительная анестезия приводит к ↑ слизи в бронхах, ателектазам и инфекциям дыхательных путей. Но они расширяют бронхи. Это используют при астматическом статусе.
Недостатки и польза общих анестетиков (рис. 10.7)
Ингаляционные
Недостатки Польза
 |  |
Закись азота
Галотан
Недостатки Польза
Изофлуран
Неингаляционные
ТИОПЕНТАЛ
Недостатки Польза
 |  |
КЕТАМИН
Недостатки Польза
Рисунок 10.7. Недостатки и польза общих анестетиков
АНАЛЬГЕТИКИ
Михаил Бушма, Кирилл Бушма
«Жизнь – не догорающая свеча, жизнь – пылающий костёр»
Ноцицептивная система. Это система, обеспечивающая поступление болевых ощущений в мозг.
Сообщения о боли в головной мозг идут по двум путям (рис. 11.1).
Рисунок 11.1. Ноцицептивная система
Первый путь. Миелинизированные быстропроводящие толстые волокна. Их активация – острая боль. Информация о боли идет от болевых рецепторов через таламус – в сенсорную и двигательную области задней центральной извилины коры. Выполняет функцию предупреждения. Немедленно доставляет информацию в мозг о повреждении, его размерах и локализации. Отвечает на вопрос: «где болит»?
Второй путь. Безмиелиновые медленно проводящие тонкие волокна. Их активация – хроническая боль. Информация о боли идет от болевых рецепторов через ретикулярную формацию, гипоталамус, таламус, лимбическую систему – в верхнюю лобную и теменную извилину коры. Большое число синапсов, отсутствие миелиновой оболочки и меньшая толщина волокон замедляют прохождение импульсов. Отвечает на вопрос: «как болит»?
Боль передают: ацетилхолин, норэпинефрин, дофамин, серотонин, субстанция Р.
Антиноцицептивная система. Тормозит поступление в мозг болевых ощущений.
Взаимосвязь ноцицептивной и антиноцицептивной си-стем. На телах нейронов ноцицептивной системы имеются синапсы с аксонами нейронов антиноцицептивной системы. Нейроны антиноцицептивной системы выделяют медиаторы, состоящие из аминокислот: 1) β-эндорфин (31 аминокислота),
2) энкефалин (5 аминокислот), 3) динорфин. Они возбуждают опиоидные рецепторы на телах нейронов ноцицептивной си-стемы: эндорфин – мю (μ), энкефалин – дельта (δ), динорфин – каппа (κ).
Возбуждение μ- и δ-рецепторов вызывает: ↓ боли и дыхания, эйфорию, физическую зависимость, успокоение. Возбуждение κ-рецепторов – анальгезию, миоз, успокоение (табл. 11.1).
Таблица 11.1. Опиоидные рецепторы и эффекты их возбуждения
Анальгетики
О пределение. Это лекарственные средства, ↓ болевую чувствительность без выключения сознания и других видов чувствительности.
К лассификация: 1) опиоидные, 2) неопиоидные, 3) смешанные.
Опиоидные анальгетики
Определение. Это лекарственные средства, ↓ внутрицентральное проведение и восприятие боли, а при повторном применении вызывающие психическую и физическую зависимость (морфинизм).
Классификация (рис.11.2)
Рисунок 11.2. Опиоидные анальгетики и антагонисты
Сильные агонисты
Морфин
Происхождение. Алкалоид мака снотворного (рис. 11.3).
Рисунок 11.3. Мак снотворный (Papaver somniferum)
Механизм действия. Возбуждает опиоидные рецепторы. Из нейрона выходит K+. Развивается гиперполяризация плазматической мембраны нейронов ноцицептивной системы. Вольтажчувствительные Сa++-каналы не открываются. Сa++ не входит в аксон. Медиатор боли не выделяется в синапс. Боль исчезает. Обладают высоким сродством к μ- и меньшим – к δ- и κ- рецепторам.
Действие
ЦНС. Анальгезия, эйфория, заторможенность, ↓ дыхания и кашля, ↑ внутричерепного давления, миоз, тошнота и рвота, брадикардия.
Анальгезия. Больные не чувствуют боль, но чувствительность сохраняется. То есть боль воспринимается как что-то приятное.
Эйфория. Больной, ощущающий боль, или наркоман, испытывают сильное удовлетворение и благополучие. Исчезают тревога и дискомфорт. Механизм: стимуляция вентральной покрышки. Она – причина наркомании.
Заторможенность. Это сонливость, ↓ сознания, нарушение способности к рассуждению. Сон чаще развивается у молодых. Не глубокий. Сочетание сильных агонистов с седативными и снотворными потенцирует их действие. Более выраженным седативным действием обладает морфин. В меньшей степени – меперидин , фентанил.
Угнетение дыхания. Дозозависимое. До остановки. Механизм: ↓ чувствительность нейронов дыхательного центра к СО2. [Примечание. ↓ Дыхания – причина смерти при острой передозировке морфина].
Угнетение кашля. Не коррелирует с анальгезией и ↓ дыхания. Рецепторы, вовлеченные в противокашлевое действие, отличаются от таковых, вовлеченных в обезболивание. ↓ Кашля приводит к ↑ секрета в бронхах с последующей обструкцией дыхательных путей и ателектазам.
↑ Внутричерепного давления. Механизм. ↓ Дыхание. В крови ↑ СО2. Расширяются сосуды мозга. ↑ Мозговой кровоток и внутричерепное давление. Поэтому морфин противопоказан людям с тяжелыми поражениями ЦНС.
Миоз. Морфин возбуждает ядра глазодвигательных нервов. ↑ Парасимпатическая стимуляция глаз. Избыток ацетилхолина вызывает сокращение круговой мышцы радужки. Толерантность не развивается. У всех наркоманов выясняют состояние зрачка. [Примечание. Это важный диагностический прием. В большинстве случаев комы и ↓ дыхания развивается мидриаз. Миоз устраняют атропин и антагонисты опиоидов].
Тошнота, рвота. Морфин угнетает рвотный центр, но стимулирует триггерную хеморецепторную зону. Развиваются тошнота, рвота. Стимулирует вестибулярный аппарат. Поэтому тошнота и рвота ↑ в транспорте. Рвота не вызывает неприятных ощущений.
Брадикардия. Стимулирует ядра блуждающих нервов.
Нейроэндокринные эффекты. Морфин ↓ высвобождение гонадотропин- и кортикотропин-рилизинг гормонов. ↓ Концентрация: лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов, АКТГ и β-эндорфинов; тестостерона и кортизола. ↑ Высвобождение пролактина и гормона роста за счет ослабления на них дофаминергического ингибирующего действия.
Резюме. Одни отделы ЦНС морфин возбуждает, другие тормозит.
Периферические эффекты
Ригидность мышц туловища. Морфин ↑ тонус скелетной мускулатуры. ↓ Эффективность работы мышц грудной клетки. ↓ Легочная вентиляция. Ригидность устраняют антагонисты.
ЖКТ. Запор. Опиоидные рецепторы имеют высокую плотность в ЖКТ. Механизм: морфин ↓ выделение ацетилхолина в синапсах ЖКТ.
Мочеполовая система. Морфин ↓ кровоток в почках и их функцию. ↑ Тонус мочеточников и мочевого пузыря. Мочевыведение ↓, особенно в послеоперационном периоде.
Матка. Удлиняет родовой акт.
Другие эффекты. Морфин вызывает покраснение кожи и ощущение тепла за счет расширения сосудов. Иногда бывает потливость и крапивница. Механизм: 1) центральные эффекты, 2) ↑ выделения гистамина из тучных клеток.
Толерантность и зависимость. При часто повторяющихся введениях морфин а в лечебных дозах развивается толерантность. Для получения эффекта, равного первоначальному, ↑ дозу.
Толерантность: 1) фармакокинетическая, 2) фармакодинамическая.
1. Фармакокинетическая. Активируется биотрансформация морфин а в печени.
2. Фармакодинамическая. Down – регуляция опиоидных рецепторов.
Степень толерантности к некоторым эффектам морфина (рис. 11.4)
Рисунок 11.4. Степень толерантности к эффектам морфин а
Физическая зависимость. Необходимы повторные введения для профилактики абстиненции
Применение. Тяжелая боль. Вызывает обезболивание и засыпание. Это важно, особенно в послеоперационном периоде.
Лечение поноса. Морфин ↓ сократимость гладкой мускулатуры кишечника и ↑ тонус. Применяют при холере.
Облегчение кашля. Морфин ↓ кашель. Применяют при кашле, развивающемся при переломе ребер.
Фармакокинетика. Проникает через плаценту. [Примечание. Применение в акушерстве может привести к рождению ребенка с угнетенным дыханием. Новорожденные от матерей-наркоманок характеризуются физической зависимостью с симптомами отмены морфин а, если он не поступает в их организм].
Побочное действие. Тяжелое угнетение дыхания, рвота, дисфория, гипотония. ↑ Внутричерепное давление. Развивается ишемия ЦНС. При гипертрофии простаты может вызвать ос-трую задержку мочеотделения. Серьезное осложнение – угнетение дыхания при эмфиземе и у больных с легочно-сердечными заболеваниями.
Взаимодействия. С седативным и снотворным. Результат – потенцированный синергизм в отношении торможения ЦНС.
Острое отравление морфином
Клиника. Эйфория, беспокойство, ощущение жара, сухость во рту, головокружение, головная боль, потливость, позывы к мочеиспусканию, сонливость, оглушенность, кома. ↓ АД, точечные зрачки. [Примечание. По мере прогрессирования гипоксии зрачки расширяются]. ↑ Спиномозговые рефлексы, гипотермия. Редкое (3–5 в мин.), поверхностное дыхание. Смерть от остановки дыхания.
Помощь. Налоксон в вену.
Героин
Получение. Не встречается в природе. Получают путем ацетилирования морфин а в позициях, обозначенных точками на рис. 11.5.
Рисунок 11.5. Строение морфина, героина, налоксона
Действие. Героин в 3 раза сильнее морфина. Вызывает выраженную эйфорию.
В медицине не используется.
Фармакокинетика. Героин более жирорастворим. Быстрее морфина проникает в ЦНС и превращается в морфин.
Метадон
Происхождение. Синтетический пероральный опиоид.
Механизм действия. Возбуждает μ-рецепторы.
Действие. Обезболивающее действие метадон а равно морфин у. Эффективен при приёме внутрь. Сужение зрачка и угнетение дыхания метадоном длятся 24 часа. ↑ Давление желчи, вызывает запоры. Эйфория выражена в меньшей степени, чем у морфина.
Фармакокинетика. Назначают внутрь. Всасывается в ЖКТ.
Применение. Для контроля симптомов отмены и лечения наркоманов. Больных затем медленно выводят из метадоновой зависимости. [Примечание. Метадон вызывает средней степени выраженности синдром отмены. Протекает не так тяжело. Переносится легче].
Побочное действие. Наркомания.
Меперидин
Происхождение. Синтетический опиоид.
Действие
Дыхание. Угнетение.
Сердечно-сосудистая система. Незначительное действие при приеме через рот. При внутривенном введении вызывает ↓ сопротивления току крови, ↑ периферического кровотока, тахикардию. Последняя – за счет антимускариновых свойств. Обладает отрицательным инотропным действием. Расширяет сосуды мозга. ↑ Давление ликвора.
ЖКТ. Меперидин сокращает гладкую мускулатуру. Развивается запор.
Глаз. В отличие от морфин а, расширяет зрачок.
Применение. Меперидин вызывает обезболивание при тяжелой боли. В отличие от морфина, не используют при поносе и кашле. Вызывает менее выраженную задержку мочеотделения, чем морфин.
Побочное действие. Дрожь, подергивание мышц, судороги. Отличается от других опиоидов тем, что в больших дозах расширяет зрачок и вызывает чрезмерные рефлексы. Меперидин – наркотик. Заменяет морфин и героин при использовании наркоманами. У больных почечной недостаточностью накапливается его метаболит – нормеперидин. Вызывает судороги.
Тримеперидин
Действие. Сильный анальгетик. Слабее морфин а угнетает дыхание, слабее возбуждает ядра блуждающего нерва и рвотный центр. Спазмолитик, но стимулирует матку.
Фармакокинетика. Назначают внутрь и парентерально. Быстро всасывается.
Взаимодействие. С местными анестетиками. Результат – ↑ действия последних.
Фентанил
Действие. По силе обезболивающего действия в 80 раз превосходит морфин.
Фармакокинетика. Быстрое начало и короткое (15–30 минут) действие.
Взаимодействие. С дроперидол ом. Результат – разобщенная анестезия (нейролептанальгезия).
Суфентанил
Действие. В 5–7 раз активнее фентанила.
Умеренные агонисты
Кодеин
Действие. Слабее морфин а при парентеральном и сильнее при энтеральном применении. Обладает противокашлевым действием в дозах, которые не устраняют боль. Сила обезболивающего действия – как у кислоты ацетилсалициловой.
Применение. Редко самостоятельно. Чаще в сочетанных лекарственных формах (с кислотой ацетилсалициловой, парацетамол ом).
Побочное действие. Менее выраженная эйфория, чем у морфин а. Редко вызывает наркоманию. [Примечание. Для ус-транения кашля вместо кодеин а используют декстрометорфан. Последний не обладает обезболивающим действием. Слабый наркотик].
Слабые агонисты
Пропоксифен
Действие. При парентеральном применении вызывает обезболивание в 2 раза слабее, чем у кодеина. При приеме внутрь активность составляет 1/3 от таковой у кодеина.
Фармакокинетика. Всасывается в ЖКТ с пиком уровня в плазме через 1 час. Метаболизируется в печени.
Применение. В комбинации с кислотой ацетилсалициловой для ↑ анальгезии.
Побочное действие. Тошнота, анорексия, запор.
Передозировка. Заторможенность, ↓ дыхания, судороги, галлюцинации, кардиотоксичность, отек легких.
Помощь при передозировке. Налоксон. Устраняет заторможенность и угнетение дыхания, но не кардиотоксичность.
Взаимодействие. Со спиртом этиловым и седативными. Результат – тяжелое угнетение ЦНС, приводящее к смерти от угнетения дыхания и кардиотоксичности.
Частичные агонисты
Бупренорфин
Механизм действия. Частичный агонист μ-рецепторов.
Действие. Длительное за счет прочного связывания с рецептором.
Применение. Для детоксикации и поддерживающего лечения героиновых наркоманов.
Агонисты-антагонисты
Механизм действия. Агонисты δ-, κ- и антагонисты μ-рецепторов (рис. 11.6).
Действие. У людей, которые не получали опиоиды, агонисты-антагонисты обладают агонистическим действием, а у наркоманов – антагонистическим. Обостряют симптомы отмены. Вызывают не эйфорию, а дисфорию (плохое настроение).
Рисунок 11.6. Механизм действия агонистов, агонистов-антагонистов и антагонистов опиоидов
Пентазоцин
Действие. Эйфория менее выражена, чем у морфин а.
Применение. 1. Умеренная боль. 2. Для ↓ симптомов зависимости к морфин у.
Фармакокинетика. Применяют через рот и парентерально.
Побочное действие. ↓ Дыхания и перистальтики ЖКТ, ↑ АД. Галлюцинации, кошмары, головокружение. При стенокардии ↑ давление в аорте и легочной артерии. Поэтому ↑ нагрузку на сердце. ↓ Почечный кровоток.
Антагонисты [Примечание. Не являются анальгетиками].
Налоксон
Строение. Производное морфин а с громоздкими заместителями у атома азота (см. рис. 11.5).
Механизм действия. Вытесняет опиоиды из рецепторов (рис. 11.7).
Действие. На нормальных людей не действует. У наркоманов приводит к прекращению действия опиоида. Развивается синдром отмены. Механизм: вытесняет опиоид из рецептора.
Применение. Передозировка опиоидов. В течение 30 с. после внутривенного введения налоксон а угнетение дыхания и кома, вызванные передозировкой героина, исчезают. Возвращается сознание, появляется настороженность.
Рисунок 11.7. Вытеснение налоксон ом героина из опиоидного рецептора
Налтрексон
Действие. Длительнее налоксона. При однократном приеме внутрь блокирует действие героина в течение 2 суток. [Примечание. Толерантность и синдром отмены к налоксону и налтрексону не развиваются].
Применение. 1. Лечение наркоманов. У больных с зависимостью к опиоидам, которые внешне выглядят нормально, нал-трексон вызывает абстиненцию. 2. Для ↓ тяги к алкоголю у хронических алкоголиков.
Медико-биологические проблемы опийных наркоманий. Риск смертельной передозировки. Полинаркомания (алкоголь, седативные, стимуляторы). Гепатит В, СПИД. Бактериальные инфекции (менингиты, остеомиелиты, абсцессы).
Социальные проблемы опийных наркоманий. Убийства, самоубийства, несчастные случаи, расходы общества на лечение наркоманов, распад семьи, амотивационный синдром.
Неопиоидные анальгетики
Определение. Это лекарственные средства, проявляющие умеренный анальгезирующий эффект преимущественно на патогенетическом уровне, ↓ образование и действие на болевые окончания тканевых «альгогенных» веществ, образующихся при: 1) воспалении, 2) ишемии, 3) травме тканей.
Действие. ↓ Боль и повышенную температуру (анальгетики-антипиретики). Не вызывают физическую зависимость. Это НПВС со слабо выраженной противовоспалительной активностью или не обладающие ею.
К лассификация (рис. 11.8)
Рисунок 11.8. Неопиоидные анальгетики
Мефенамовая кислота
Механизмы анальгезирующего действия. 1. Блокирует превращение арахидоновой кислоты в простагландины. [Примечание. Простагландины вызывают боль путем сенсибилизации рецепторов к медиаторам боли (гистамину, брадикинину) и механическим воздействием, понижая порог болевой чувствительности]. 2. Нарушение проведения болевых импульсов в спинном мозге.
Механизм жаропонижающего действия. Простагландин Е2 ↑ чувствительность центров терморегуляции к действию эндогенных пирогенов (например, интерлейкина-1), образующихся под влиянием микроорганизмов, вирусов, токсинов. Блокируя синтез простагландина Е2, мефенамовая кислота ↓ повышенную температуру.
Действие
Анальгезирующие. В большей степени проявляется при болях слабой и средней интенсивности, исходящих из тканей эктодермального происхождения (мышцы, суставы, сухожилия, нервные стволы, ЦНС, зубы). При сильных висцеральных болях малоэффективна.
Жаропонижающее действие. ↓ Только ↑ температуру. На нормальную не влияет.
Применение. Заболевания суставов: ревматизм; ревматоидный, подагрический и псориатический артриты; анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера. [Примечание. Синдром Рейтера это уретрит + иридоциклит + артрит]. Оказывает только симптоматический эффект. Не влияет на течение болезни (прогрессирование процесса, ремиссию, деформацию суставов). Но облегчение со стороны суставов настолько существенное, что больные не могут обойтись без нее. Невралгия, радикулит, ишиас, люмбаго. Почечная и печеночная колика. Головная, зубная и послеоперационная боль. Лихорадка (> 38,5°С). Дисменорея [Примечание. Устраняет боль, связанную с ↑ тонуса матки вследствие гиперпродукции простагландина F2а. ↓ Кровопотеря. Назначают при первом появлении болей
3-дневным курсом или накануне месячных. При таком кратковременном лечении побочное действие не развивается].
Фармакокинетика. Медленно всасывается. Частично метаболизируется. Т½ = 4 часа.
Побочное действие. Токсична. Поэтому назначают < 1 недели.
ЖКТ. Диспепcические расстройства. Эрозии, язвы желудка и 12-перстной кишки. Кровотечения и перфорации. Механизм ЖКТ-токсичности – ингибирование циклооксигеназы-1, контролирующей выработку простагландинов, регулирующих целостность слизистой ЖКТ. Блокада фермента – результат системного действия мефенамовой кислоты. Обуславливает гастротоксичность при любом пути введения. Поражение слизистой желудка протекает в 4 стадии: 1) ↓ синтеза простагландинов в эпителии слизистой, 2) ↓ опосредованной проста-гландинами выработки защитной слизи и бикарбоната, 3) нарушение кровотока в подслизистом слое, 4) изъязвление. Возможно также локальное повреждение слизистой, поскольку мефенамовая кислота – органическая кислота. Проблема гастротоксичности осложняется ее анальгезирующим действием. На фоне отсутствия боли обнаруживается изъязвление слизистой желудка.
Нефротоксичность.Механизмы. 1. Блокада синтеза простагландина Е2 и простациклина в почках вызывает сужение сосудов и ухудшение почечного кровотока. Развивается ишемия почек. ↓ Клубочковая фильтрация и диурез. Развиваются нарушения водно-электролитного обмена (задержка воды, отеки, гипернатриемия, ↑ АД). 2. Прямое повреждение мефенамовой кислотой паренхимы почек с развитием интерстициального нефрита («анальгетическая нефропатия»). Возможно развитие почечной недостаточности.
Коагулопатия. ↓ Синтеза протромбина в печени и агрегации тромбоцитов. Результат – кровотечения (чаще ЖКТ).
Бронхоспазм у астматиков. Механизмы: 1) аллергия
(↑ чувствительность к мефенамовой кислоте); 2) ↓ синтеза простагландина Е2, который является эндогенным бронходилататором; 3) ↑ синтеза лейкотриенов (бронхоконстрикторы).
Удлинение беременности и замедление родов. Проста-гландины Е2 и F2α стимулируют миометрий. Их синтез ↓ мефенамовой кислотой.
Взаимодействие
1. С непрямыми антикоагулятами и пероральными гипо-гликемическими лекарственными средствами. Результат – ↑ действия последних. Механизм. Вытеснение их мефенамовой кислотой из центров связывания на альбумине.
2. С гипотензивными и мочегонными. Результат – ↓ действия последних.
3. С мочегонными. Результат – нефротоксичность. Механизм. См. побочное действие кислоты ацетилсалициловой («Лекарственные средства, подавляющие воспаление»).
4. С аминогликозидными антибиотиками и дигоксин ом. Результат – ↑ токсичности последних.
5. С алюминийсодержащими антацидами (альмагель, маалокс) и колестирамин ом. Результат – ↓ всасывания мефенамовой кислоты.
6. С седативными и опиоидными анальгетиками. Результат – ↑ анальгезии.
Противопоказания. Детям и больным с эрозивно-язвенными поражениями ЖКТ. Нарушения функции печени, почек, костного мозга. Индивидуальная непереносимость, беременность.
Предосторожности. Больным бронхиальной астмой, а также людям, у которых ранее регистрировалось побочное действие при приеме НПВС. Пожилым назначают минимально эффективные дозы короткими курсами.
Этофеномат
Действие. Анальгезирующее, слабое противовоспалительное.
Применение. Бурсит, тендовагинит, суставной синдром, миозит, люмбаго, растяжения, вывихи, ушибы.
Метамизол
Действие. Анальгезирующее, жаропонижающее, спазмолитическое.
Механизм анальгезирующего действия. Нарушение проведения болевых импульсов в спинном мозге.
Применение. Головная боль, невралгия, радикулит, ревматизм.
Фармакокинетика. Быстро всасывается. Максимальная концентрация в крови – через 1-2 часа. Т½ ≈ 2,5 часа. [Примечание. При сильных болях вводят парентерально].
Побочное действие. Гранулоцитопения, агранулоцитоз, аллергия, анафилактический шок (при внутривенном введении).
Противопоказания. Повышенная чувствительность, нарушения кроветворения.
Пропифеназон
Действие. Выраженное анальгезирующее, жаропонижающее.
Применение. Входит в состав саридон а и пливалгин а.
Фармакокинетика. Всасывается в ЖКТ. Максимальная концентрация в крови ≈ через 30 минут.
Безопасен.
Парацетамол
Механизм действия. Ингибирует синтез простагландинов в ЦНС. Развивается жаропонижающее и обезболивающее действие. Слабо влияет на циклооксигеназу в периферических тканях. Поэтому обладает слабым противовоспалительным действием. Не влияет на функцию тромбоцитов.
Применение. Головная, мышечная и послеродовая боли. При ревматоидных артритах используется как дополнение к противовоспалительной терапии с целью анальгезии. Парацетамол – хороший заменитель обезболивающего и жаропонижающего действия кислоты ацетилсалициловой у больных: 1) с жалобами со стороны ЖКТ, 2) у которых удлинение времени кровотечения не целесообразно, 3) которые не нуждаются в противовоспалительном действии. Наилучшее обезболивающее и жаропонижающее лекарственное средство у детей с вирусной инфекцией. [Примечание. Кислота ацетилсалициловая противопоказана. ↑ Риск возникновения синдрома Рея. Это острое заболевание мозга + тяжёлая дегенерация печени и почек].
Побочное действие. Аллергия. Обратимое ↑ активности печеночных ферментов, но без развития желтухи.
Токсичность. Гемолитическая анемия и метгемоглобинемия. Головокружение, возбуждение, нарушение ориентации. Некроз канальцев почек и гипогликемическая кома – редкие осложнения длительного лечения большими дозами парацетамол а.
В дозах 10г и более у взрослых может развиться смертельный некроз печени вследствие истощения запасов восстановленного глутатиона, расходуемого в реакциях детоксикации парацетамол а. Ранние симптомы поражения печени – тошнота, рвота, понос, боли в животе. Лечение – ацетилцистеин (предшественник глутатиона). Может спасти жизнь, если ввести не позднее 20 часов после сверхдозы парацетамол а.
Противопоказания. Заболевания печени.
Кеторолак
Действие. Мощный анальгетик средней продолжительности действия.
Применение. Вместо морфин а при послеоперационной боли легкой и средней степени тяжести. [Примечание. Только в 2,5 раза уступает морфину].
Побочное действие. Гастротоксичность, кровоточивость (антиагрегант).
Взаимодействие. С опиоидными анальгетиками, местными анестетиками (лидокаин, бупивакаин). Результат – ↑ анальгезии. Дозы ↓.
Предосторожности. Кеторолак нельзя применять перед длительными операциями с высоким риском кровотечений, а также для обезболивания родов, купирования боли при инфаркте миокарда.
Смешанный анальгетик (рис. 11.9)
Рисунок 11.9. Смешанный анальгетик
Трамадол
Механизм действия. 1. Агонист-антагонист опиоидных рецепторов (см. пентазоцин). 2. Блокирует обратный нейрональный захват норэпинефрина и серотонина, сопровождающийся усилением торможения ими передачи ноцицептивных импульсов.
Действие. Сильный анальгетик.
Применение. Сильные боли, особенно у онкобольных.
Фармакокинетика. Назначают внутрь и парентерально. Действует быстро и долго.
Резюме
Применение опиоидов
Морфин. Боль, понос при холере, кашель при переломе ребер.
Героин. Не применяется.
Метадон. Для контроля симптомов отмены у наркоманов.
Меперидин, тримеперидин. Боль.
Фентанил. Для разобщенной анестезии (с дроперидолом).
Суфентанил. Боль.
Кодеин. Кашель.
Пропоксифен. С НПВС при болях воспалительного происхождения.
Бупренорфин, пентазоцин. Лечение героиновых наркоманов.
Трамадол. Боли у онкобольных.
Налоксон. При передозировке опиоидов (кома, угнетение дыхания).
Налтрексон. Для ↓ влечения к алкоголю, лечение опиоидных наркоманов.
Сравнительная характеристика анальгетиков (табл. 11.2)
Таблица 11.2. Сравнительная характеристика опиоидных
и неопиоидных анальгетиков
Дата: 2018-12-21, просмотров: 502.
