Михаил Бушма, Кирилл Бушма
«Наиболее грозное оружие на земле –
это душа человека в огне»
(Фердинанд Фоч)
Симпатическая система – важный регулятор сердца и сосудов, особенно при стрессе. Эффекты симпатической стимуляции вызываются выделением: 1) норэпинефрина нейронами, 2) эпинефрина (85%) + норэпинефрина (15%) надпочечниками.
Адренергические нейроны
Локализация: 1) ЦНС, 2) симпатическая система.
Передача нервного импульса в адренергических нейронах (5 стадий).
1 стадия. Синтез дофамина. Тирозин поступает в адренергический нейрон переносчиком. Гидроксилируется до диоксифенилаланина (ДОФА). [Примечание. Гидроксилирование блокирует метирозин (α-метилтирозин)]. ДОФА превращается в дофамин.
2 стадия. Накопление в везикулах. Дофамин попадает в везикулы переносчиком. Блокирует резерпин. Превращается в норэпинефрин. [Примечание. В некоторых нейронах превращение отсутствует. Медиатор – дофамин].
3 стадия. Выход норэпинефрина в синапс. См. ацетилхолин. Блокируют: бретилиум , гуанетидин. Стимулируют: эфедрин, амфетамин.
4 стадия. Связывание с рецептором. Норэпинефрин связывается с рецепторами: 1) на клетке-мишени; 2) на аксоне, который его выделил.
5 стадия. Судьба норэпинефрина. 1. Переносится обратно в нейрон. [Примечание. Блокируют кокаин и трициклические антидепрессанты]. 2. Переносится в постсинаптическую клетку. 3. Метаболизируется (≈ 10%): МАО в нейроне и катехол-орто-метилтрансферазой (КОМТ), локализованной на мембране постсинаптической клетки]. 4. Попадает в кровоток (рис.8.1).
Рисунок 8.1. Передача нервного импульса норэпинефрином
Адренорецепторы. Это белки, расположенные в плазматической мембране: 1) клеток-мишеней, 2) аксонов. Связывают: 1) эпинефрин, 2) норэпинефрин, 3) близкие по строению соединения.
Классификация: 1) α-, 2) β-адрено-, 3) дофаминовые рецепторы.
α-Адренорецепторы: α1 и α2.
α1. На постсинаптической мембране. Вторичные посредники: 1) диацилглицерол, 2) инозитолтрифосфат.
Расположение α1-адренорецепторов, эффекты возбуждения. 1. Глаз (радиальная мышца) – расширение зрачка.
2. ЖКТ (продольные мышцы) – расслабление. 3. ЖКТ и мочеполовая система (сфинктеры) – сокращение. 4. Половой член и семенные пузырьки – семяизвержение. 5. Матка (беременная) – сокращение. 6. Сосуды (кожа, слизистые, внутренние органы) – спазм. 7. Кожа ладоней и подмышечных впадин – потовыделение. 8. Кожа (мышцы, поднимающие волос) – «гусиная кожа».
α2. На пресинаптической мембране. Вторичный посредник – цАМФ. [Примечание. Gi-белок].
Расположение α2-адренорецепторов, эффекты возбуждения. 1. Аксоны – ↓ выделения норэпинефрина. 2. Ядро салитарного тракта – ↓ АД (рис. 8.2).
Рисунок 8.2. Эффекты возбуждения α-адренорецепторов
a -Адренергические агонисты: α1-, α2 (рис.8.3).
Рисунок 8.3. a-Адренергические агонисты
Механизм действия. Возбуждают a-адренорецепторы.
α1-Адренергические агонисты
Фенилэфрин
Действие. Сосудосуживающее. ↑ Систолическое и диастолическое АД. [Примечание. Развивается рефлекторная брадикардия].
Применение. Насморк, гипотония, для расширения зрачка.
Нафазолин
Действие. По сравнению с фенилэфрином более длительное.
Применение. Насморк, носовые кровотечения, аллергические конъюнктивиты. Для ↓ всасывания местных анестетиков. [Примечание. Действие ослабляется (тахифилаксия). Необходим перерыв в лечении].
Противопоказание. Артериальная гипертензия.
Метоксамин, мидодрин
Применение. Гипотония.
α2-Агонисты
Клонидин
Применение. 1. Артериальная гипертензия. 2. Для облегчения симптомов абстиненции от опиоидов и бензодиазепинов. 3. Потенцирование действия местных анестетиков при эпидуральной анестезии (в РБ не используется).
b -Адренорецепторы: β1, b2, b3.
Расположение. На постсинаптической мембране.
Эффекты возбуждения
b 1. 1. Сердце (пейсмекер) – тахикардия, ↑ сократимости. 2. Эктопические пейсмекеры – аритмии. 3. Почки (юкстамедуллярные нефроны) – ↑секреции ренина.
b 2 . Глаз (цилиарная мышца) – расслабление (хрусталик вытягивается, хорошо видны дальние предметы). Бронхи, ЖКТ (продольные мышцы), матка беременная, детрузор, сосуды скелетных мышц – расслабление. Гепатоциты – гликогенолиз.
b 3. Адипоциты – липолиз (рис.8.4).
Рисунок 8.4. Эффекты возбуждения b-адренорецепторов
b-Адренергические агонисты (рис.8.5).
Рисунок 8.5. b-Адренергические агонисты
Механизм действия. Возбуждают b-адренорецепторы.
β1 -, b 2 -, b 3 -Агонисты
Изопреналин
Действие
Сердечно-сосудистая система. ↑ Частоту, силу сокращения, выброс (β1). Незначительно ↑ систолическое АД. Расширяет артериолы скелетных мышц (b2). Поэтому значительно ↓ диастолическое АД.
Бронхи. Сильное и быстрое расширение (b2).
Другие эффекты. Гипергликемия (b2), гипертриглицери-демия (b3).
Применение. Для стимуляции сердца (при блокадах и остановке).
b 1 -Адренергические агонисты
Добутамин
Действие. ↑ Сократимость сердца и выброс. [Примечание. Незначительно ↑ частоту сокращений и потребность миокарда в кислороде. Это большое преимущество перед изопреналин ом].
Применение. Острая сердечная недостаточность.
b 2 -Адренергические агонисты
Орципреналин, сальбутамол
Применение. Острый приступ бронхиальной астмы.
Салметерол
Действие. Бронхорасширяющий эффект после ингаляции – 12 часов. Это в 2–3 раза дольше, чем у сальбутамола.
Применение. Профилактика приступов бронхиальной аст-мы.
Тербуталин
Действие. Сильное и длительное расслабление бронхов, матки.
Применение. 1. Профилактика и лечение бронхоспазма (аэрозоль). 2. Профилактика выкидыша.
Ритодрин
Применение. Профилактика выкидыша.
Фенотерол
Действие. 1. Расширяет бронхи. 2. ↑ Функцию мерцательного эпителия и мукоцилиарный транспорт.
Применение. Бронхиальная астма (купирование и профилактика).
β-, α-Адренергические агонисты
Классификация по механизму действия: 1) прямые, 2) непрямые, 3) смешанные (рис.8.6).
Рисунок 8.6. β-,α-Адренергические агонисты
Механизмы действия
Прямые. Прямо возбуждают β- и α-адренорецепторы.
Непрямые. ↑ Выброс норэпинефрина в синапс.
Смешанные. См. прямые + непрямые (рис. 8.7).
Рисунок 8.7. Механизмы действия β-, α-адренергических агонистов
Прямые
Эпинефрин
Происхождение. Гормон. Синтезируется в надпочечниках из тирозина. Выделяется в кровь.
Действие. Быстрое и кратковременное. В малых дозах – β-, в больших – усиливаются α-эффекты.
Сердечно-сосудистая система. ↑ Скорость сокращения (β1), частоту (β1), сердечный выброс. ↑ Потребность миокарда в кислороде, потому, что ↑ деятельность сердца. Сокращает артериолы в коже, слизистых и внутренних органах (α1). ↑ Систолическое АД. Расширяет сосуды скелетных мышц (b2). ↓ Диастолическое АД и сопротивление току крови (рис. 8.8).
Рисунок 8.8. Действие эпинефрин а и норэпинефрин а
на сердечно-сосудистую систему при внутривенном введении
Бронхи. Сильно расширяет (β2).
Метаболизм. Гликогенолиз (β2), ↑ выброса глюкагона (β2), ↓ секреции инсулина (α2). В итоге – гипергликемия. ↑ Липолиз (b3).
Применение. 1. Сильный спазм бронхов (наилучший). 2. Анафилактический шок (наилучший). 3. Остановка сердца. 4. Анестезия. [Примечание. Местные анестетики часто содержат низкие концентрации эпинефрин а. Их действие удлиняется. Механизм. Эпинефрин суживает сосуды в месте введения (α1). Местный анестетик медленно всасывается. Действует долго].
Фармакокинетика. Назначают под кожу, в глазных каплях, ингаляционно. Инактивируется в ЖКТ. Не применяют внутрь.
Взаимодействие. 1. С кокаин ом. Результат – ↑ действия эпинефрин а. Механизм. Кокаин блокирует обратный нейрональный захват норэпинефрина. Дольше возбуждается адренорецептор. Дозу эпинефрина ↓. 2. С амфетамин ом. Результат – см. кокаин. Механизм. Амфетамин ↑ выброс норэпинефрина. 3. С ингибиторами МАО. Результат – см. кокаин. Механизм. Ингибиторы МАО снижают скорость метаболизма эпинефрин а. Его дозу снижают.
Предосторожности. 1. При тиреотоксикозе действие эпинефрина ↑. Механизм. Тиреоидные гормоны вызывают up-регуляцию b1-адренорецепторов в пейсмекере. 2. У больных сердечно-сосудистой патологией (старики) эпинефрин может вызвать инфаркт миокарда и аритмии в результате чрезмерной стимуляции сердца.
Норэпинефрин
Действие. α1-, α2-, β1-Агонист.
Сердечно-сосудистая система. Сужение сосудов (α1). ↑ Систолическое, диастолическое АД и сопротивление току крови. В изолированном сердце вызывает тахикардию (β1). В условиях организма – брадикардию. Механизм. Норэпинефрин ↑ АД. Рефлекторно стимулируется блуждающий нерв через активацию барорецепторов. Развивается брадикардия (рис. 8.8). [Примечание. На фоне блокады блуждающего нерва атропин ом, норэпинефрин вызывает тахикардию].
Применение. Шок при неэффективности допамин а, который предпочтительнее, т.к. не снижает почечный кровоток. [Примечание. Введение вазопрессоров при шоке допустимо лишь после восполнения дефицита объема циркулирующей крови, иначе их введение только ухудшает микроциркулюцию].
Непрямые b -, a -адренергические агонисты
Амфетамин
Действие. Суживает сосуды (a1). ↑ АД.
Тирамин
Происхождение. Метаболит тирозина. В высоких концентрациях содержится в ферментированных продуктах (сыр и др.). [Примечание. Не является лекарственным средством].
Действие. Не влияет на здоровых людей, потому, что инактивируется МАО. У больных, принимающих ингибиторы МАО (например, трициклические антидепрессанты), пищевой тирамин не метаболизируется в ЖКТ и печени. Поступает в симпатические нейроны. ↑ Выброс норэпинефрина. ↑ АД. Возможно кровоизлияние в ЦНС и смерть.
Смешанные b -, a -адренергические агонисты
Эфедрин
Происхождение. Алкалоид эфедры.
Действие. Слабее эпинефрин а. ↑ Систолическое и диастолическое АД за счёт: сужения сосудов (a1), стимуляции сердца (b1).
Бронхи. Расширяет (b2).
Скелетные мышцы. ↑ Сократимость.
ЦНС. Стимулирует. Развивается тревога, малосонница. ↓ Утомляемость.
Применение в медицине. Профилактика бронхиальной
астмы. Насморк и гипотония (суживает сосуды).
Применение не по медицинским показаниям. Допинг. ↑ Достижения в спорте.
Фармакокинетика. Всасывается в ЖКТ. Проникает в ЦНС. Не метаболизируется МАО и КОМТ, поэтому действует долго (табл. 8.1).
Таблица. 8.1. Сравнительная характеристика эпинефрин а и эфедрин а
| Показатель | Эпинефрин | Эфедрин |
| Механизм действия | Прямо возбуждает α- и β-адренорецепторы | Прямое действие (слабое) + ↑ выброс норэпинефрина |
| Строение | Катехоламин | Финилалкиламин |
| Разрушение МАО и КОМТ | Разрушается | Устойчив |
| Всасывание в ЖКТ | Не назначают внутрь (разрушается) | Хорошее |
| Влияние на ЦНС | Не влияет (не проникает через ГЭБ) | Возбуждение |
| Сила периферического действия (усл. ед.) | 1.0 | 0.01 – 0.1 |
| Продолжительность действия (усл. ед.) | 1.0 | 5.0 – 10.0 |
Метараминол
Действие. См. норэпинефрин.
Применение. Шок, коллапс.
Фармакокинетика. Вводят парентерально однократно.
Дофаминовые рецепторы: D1, D2, D4, D5
Расположение, эффекты возбуждения. В ЦНС имеются все типы, на периферии – D1 и D2.
D1: сосуды почки, брыжейки – расширение.
D2: аксоны – ↓ выброса норэпинефрина и дофамина.
Агонисты дофамина (рис.8.8).
Рисунок 8.8. Агонисты дофамина
Допамин
Происхождение. Это дофамин. Предшественник норэпинефрина.
Места секреции. Сосуды почки и брыжейки, базальные ганглии.
Механизм действия. Возбуждает дофаминовые, а также β1- и α1-адренорецепторы.
Действие
Сердечно-сосудистая система. ↑ Частоту и силу сокращений (β1). В ↑ дозах суживает сосуды (α1).
Сосуды почек и брыжейки. Расширяет (D1). ↑ Кровоток в органах брюшной полости и клубочковая фильтрация (рис.8.9).
Рисунок 8.9. Клинически важные эффекты изопреналин а и допамин а
Применение. Шок (кроме кардиогенного, там предпочтение отдают добутамину).
Побочное действие. Тахикардия, снижающая эффективность кровообращения. Кратковременное (быстро метаболизируется).
Фенолдопам
Механизм действия. D 1-агонист.
Действие. Сильнее допамин а расширяет сосуды почек и брыжейки.
Применение. Сердечная и острая почечная недостаточность, гипертонический криз.
Побочное действие большинства адренергических агонистов. Тошнота, головная боль. Кровоизлияние в ЦНС (следствие ↑АД). Малосонница, сверхактивность, тремор и страх (следствие стимуляции симпатической системы). При передозировке – состояние, напоминающее параноидную шизофрению. Синусовая тахикардия, аритмии (следствие ↑ проводимости и возбудимости миокарда). Стимуляция сердца может привести к стенокардии и инфаркту миокарда. Предельная осторожность – при лечении стариков, больных артериальной гипертензией и стенокардией. Эпинефрин может вызвать отек легкого (рис. 8.10).
Рисунок 8.10. Побочное действие адренергических агонистов
Резюме (табл. 8.2.)
Таблица 8.2. Применение адренергических агонистов
| Фармакологическая группа | Лекарственные средства | Применение |
|
|
КАТЕХОЛАМИНЫ
· быстрое начало и
короткая продолжительность действия;
· не назначаются через рот.
Не проникают через гематоэнцефалический барьер
НЕ
КАТЕХОЛАМИНЫ
В сравнении с катехаламинами:
· действуют дольше,
· эффективны при приеме через рот
АдренЕргические антагонисты
Михаил Бушма
«Не всё достигнутое можно потрогать»
(Мари А. Лоберг)
Блокируют: 1) адренергические нейроны, 2) адренорецепторы.
Блокаторы адренергических нейронов. Названы так потому, что проникают в адренергические нейроны и блокируют отдельные стадии нейротрансмиссии.
Классификация (рис. 9.1)
Рисунок 9.1. Блокаторы адренергических нейронов
Блокаторы биосинтеза медиатора
Метирозин
Строение. α-Метилтирозин.
Механизм действия. Конкурентный ингибитор тирозингидроксилазы. В нейронах и надпочечниках тирозин не превращается в ДОФА и, затем, в дофамин, норэпинефрин, эпинефрин (рис. 9.2).
Рисунок 9.2. Механизм действия метирозин а, резерпин а и гуанетидин а
Действие. ↓ Содержание эпинефрина и норэпинефрина в крови.
Применение. Феохромоцитома. [Примечание. Это опухоль мозгового вещества надпочечников, секретирующая избыточные количества эпинефрина и норэпинефрина].
Взаимодействия. С феноксибензамин ом (см. ниже). Результат – потенцированный синергизм у больных феохромоцитомой.
Блокаторы депонирования медиатора
Резерпин
Механизм действия. Блокирует депонирование дофамина, норэпинефрина, серотонина в везикулах. Недепонированный медиатор разрушается МАО. ↓ Симпатическая функция (рис. 9.2).
Действие. ↓ АД и ЧСС.
Применение. Артериальная гипертензия.
Фармакокинетика. Медленное начало, длительное действие. После прекращения приема действие продолжается несколько дней.
Побочное действие. Малосонница, ночные галлюцинации, депрессия с суицидными склонностями. Механизм: истощение моноаминов в ЦНС. Обостряет язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки. Механизм: ↑ секрецию HCl. Импотенция, гинекомастия.
Блокаторы выделения медиатора
Гуанетидин
Механизм действия. Блокирует выделение норэпинефрина и дофамина в синапс (рис.9.2).
Действие. ↓ АД и ЧСС.
Применение. Артериальная гипертензия.
Побочное действие. Ортостатическая гипотензия, импотенция.
Блокаторы адренорецепторов (рис. 9.3)
Рисунок 9.3. Группы блокаторов адренорецепторов
α-Адреноблокаторы (рис. 9.4)
Рисунок 9.4. a-Адреноблокаторы
a 1 -, a 2 -Адреноблокаторы
Феноксибензамин
Строение. Похож на азотистый иприт.
Механизм действия. Образует ковалентную связь с a1- и a2-адренорецепторами. Блокада необратимая и неконкурентная. Только организм может преодолеть блок путем синтеза новых a-адренорецепторов. Синтез происходит в течение 2-х суток. Феноксибензамин действует 14-48 часов после введения. Действие начинается через несколько часов. Это время, необходимое для его превращения в активную форму (рис. 9.5).
a-Адренорецептор
Рисунок 9.5. Блокада феноксибензамин ом α-адренорецепторов
Действие. Расширение сосудов: кожи, слизистых, вну-тренних органов (α1). ↓ Сопротивление току крови и АД. Улучшается кровоснабжение тканей. Миоз, улучшение мочеотделения (α1). Тахикардия как следствие α2-блокады и рефлекторных эффектов.
Применение
1. Болезнь Рейно, эндартериит, акроцианоз, атеросклеротическая гангрена, трофические язвы, пролежни, вяло заживающие раны, обморожения.
2. Нейрогенная дисфункция. Например, во время мочеиспускания спонтанно закрывается внутренний сфинктер мочевого пузыря. Феноксибензамин приводит к полному опорожнению мочевого пузыря (a1).
3. Параплегики. Это вегетативная гиперрефлексия. Например, болезненное мочеиспускание активирует симпатические рефлексы. Резко ↑АД. Кровоизлияние в головной мозг. Феноксибензамин нормализует АД.
4. Аденома простаты. Улучшает мочеотделение (a1).
5. Артериальная гипертензия, вызванная феохромоцитомой. [Примечание. Феноксибензамин препятствует сосудосуживающему действию избыточных количеств норэпинефрина и эпинефрина). ↓ АД].
Побочное действие. 1. Тахикардия [рефлекторно из-за ↓ АД]. 2. Ортостатическая гипотония. [Примечание. Не сокращаются периферические сосуды при переходе в вертикальное положение (a1)]. 3. Расстройство половой функции. [Механизм. Подавление семяизвержения (a1-блокада в половом члене и семенных пузырьках) + ретроградная эякуляция – сперма попадает в мочевой пузырь (блокада a1-рецепторов внутреннего сфинктера мочевого пузыря – не закрывается)]. 4. Головокружение [гипоксия ЦНС вследствие ↓ АД]. 5. Тошнота, рвота, ↑ перистальтики ЖКТ [следствие преобладания парасимпатической иннервации]. 6. Заложенность носа [следствие расширения сосудов слизистой (a1)] (рис. 9.6).
Рисунок 9.6. Некоторые побочные эффекты феноксибензамин а
Взаимодействие
1. С эпинефрин ом. Результат – эпинефрин не ↑, а ↓ АД (обращение действия эпинефрина). Механизм. Сосуды кожи, слизистых, внутренних органов не суживаются, не ↑ АД (α1-блокада), а скелетных мышц – расширяются. АД ↓ как следствие β2-агонистического действия. 2. С норэпинефрин ом. Результат – менее выраженное ↑ АД. 3. С изопреналин ом. Результат – действие изопреналина не изменяется.
Фентоламин
Механизм действия. Конкурентный a-блокатор.
Действие. См. феноксибензамин.
Применение: с диагностической, с лечебной целью.
С диагностической. У больных феохромоцитомой сильнее ↓ АД, чем у гипертоников без опухоли.
С лечебной целью. 1. При обморожениях. Вызывает неприятное ↑ тока крови по пальцам из-за расширения артериол (α1). 2. Болезнь Рейно. 3. Во время удаления феохромоцитомы.
Фармакокинетика. Действует 4 часа.
Побочное действие. См. феноксибензамин + аритмии и боль в сердце.
Дигидроэрготамин. См. фентоламин.
Применение. Мигрень, болезнь Рейно.
Ницерголин
Строение. Содержит кислоту никотиновую.
Действие. См. феноксибензамин + расширение сосудов ЦНС (действие кислоты никотиновой).
Применение. Нарушения мозгового и периферического кровообращения.
α1-Адреноблокаторы
Празозин, теразозин
Механизм действия. Конкурентные блокаторы.
Действие. ↓ Сопротивление току крови и АД за счет расширения сосудов. [Примечание. Из-за отсутствия α2-блокирующего действия тахикардия не развивается].
Применение. Артериальная гипертензия.
Побочное действие. Первая доза празозин а часто вызывает чрезмерный эффект. Резко ↓ АД. Развиваются обмороки (действие «первой дозы»). Поэтому её ↓ в 4 раза. Назначают перед сном].
Доксазозин. См. теразозин.
Применение. Артериальная гипертензия, аденома простаты.
Урапидил
Механизм действия. Тормозит сосудодвигательный центр + a1-блокада на периферии.
Применение. Тяжелая артериальная гипертензия, криз.
α2-Адреноблокаторы
Йохимбин. Не применяется.
β-Адреноблокаторы (рис. 9.7)
Рисунок 9.7. β-Адреноблокаторы
β1-, β2-, β3-Адреноблокаторы
Пропранолол
Строение. Напоминает изопреналин.
Механизм действия. Конкурентный блокатор. Препятствует возбуждению рецепторов эндогенным норэпинефрином и, особенно, эпинефрином.
Действие
Сердечно-сосудистая система. ↓ Сократимость, проводимость, возбудимость, автоматизм. Обладает действием:
1) антиангинальным, 2) антиаритмическим, 3) гипотензивным.
1. Антиангинальное действие. Это ↓ боли в сердца. Механизм: 1) ↓ потребности миокарда в кислороде за счет ↓ энергетических затрат сердца в результате ↓ сердечного выброса и брадикардии, 2) перераспределение коронарного кровотока в пользу ишемизированных очагов, 3) ↓ чувствительности миокарда к стимуляции эпинефрином. Всё это полезно при стенокардии.
2. Антиаритмическое действие. Механизм: 1) устранение аритмогенных симпатических влияний на проводящую систему сердца, 2) ↓ гетерогенного автоматизма и скорости распространения возбуждения через атриовентрикулярный узел, 3) ↑ рефрактерного периода.
3. Гипотензивное действие. Механизм: 1) ↓ сердечного выброса (β1), 2) ↓ секреции ренина (β1), 3) ↓ чувствительности барорецепторов, 4) торможение ЦНС.
Другое полезное действие. ↓ Секреции внутриглазной жидкости и внутриглазного давления.
Применение
1. Стенокардия. Механизм. ↓ Потребность миокарда в кислороде. ↓ Загрудинные боли.
2. Инфаркт миокарда. Предотвращает развитие повторного инфаркта. ↓ Площадь поражения. ↓ Частоту внезапных смертей от аритмий после инфаркта. Ускоряет выздоровление. Механизм: блокирует повреждающее действие на сердце эндогенного эпинефрина.
3. Артериальная гипертензия, суправентрикулярные тахиаритмии, феохромоцитома.
4. Мигрень. Механизм. Блокирует вызываемое эпинефрином расширение сосудов ЦНС (β2 ).
5. Тиреотоксикоз. Механизм. Пропранолол ↓ симпатическую стимуляцию. При остром приступе («тиреоидная буря») спасает от смерти, защищая от аритмий. [Примечание. При лечении пропранолол ом нельзя выполнять интенсивные физические упражнения. Сердце не ответит тахикардией на эндогенный эпинефрин. Возникает утомляемость].
Фармакокинетика. Т ½ = 2-4 часа.
Побочное действие
1. Сужение бронхов. Пропранолол обладает потенциально смертельным побочным действием у больных астмой. Сокращение бронхов (β2) препятствует вдоху. Сообщалось о случаях смерти больных бронхиальной астмой от асфиксии, которым по небрежности ввели пропранолол.
2. Сужение периферических сосудов. Механизм. ↓ Сердечного выброса (β1) приводит к ↓ АД. Гипотония запускает рефлекторное сужение периферических сосудов со ↓ тока крови к пальцам (холодные руки). Кроме того, блокирует β2-рецепторы в сосудах скелетных мышц, препятствуя их расширению эпинефрином.
3. Задержка Na+. ↓ Пропранололом АД вызывает ↓ почечного кровотока. Задерживается Na+. ↑ Объем плазмы. [Примечание. Гипертоникам пропранолол назначают с мочегонными для профилактики задержки Na+].
4. Брадикардия. Следствие b1-блокады в пейсмекере.
5. Гипотония. Следствие ↓ сердечного выброса.
6. Сонливость, адинамия, заторможенность, быстрая утомляемость [следствие ↓ сердечной деятельности (b1) и АД. Гипоксия ЦНС, торможение гликогенолиза (b2)]. Депрессии, психозы, ↓ концентрации внимания (например, при вождении автомобиля) (b-блокада в ЦНС) (рис. 9.8).
Рисунок 9.8. Некоторые побочные эффекты пропранолол а
7. Аритмии после отмены. [Примечание. Дозу пропранолол а постепенно ↓ в течение 1 недели для профилактики аритмий].
8. Нарушения метаболизма глюкозы. ↓ Распад гликогена и секреция глюкагона (b2). Может развиться гипогликемия.
Абсолютное противопоказание. Обструктивные заболевания легких.
Тимолол
Применение. 1. Артериальная гипертензия (парентерально). 2. Хроническая открытоугольная глаукома (местно). [Примечание. Не влияет на аккомодацию].
Соталол
Применение. Суправентрикулярные тахиаритмии.
Токсичность. Аритмии.
Надолол
Применение. Профилактика мигрени. Механизм. Пре-дотвращает сужение внутренней и расширение наружной сонной артерии.
Пиндолол
Действие. Частичный агонист. Механизм. Возбуждает β-адренорецепторы слабее эндогенного эпинефрина. Это равносильно блокаде (рис. 9.9).
Рисунок 9.9. Действие агонистов, антагонистов и частичных агонистов β-адренорецепторов
β1-Адреноблокаторы
Ацебутолол. [Примечание. Разработан для больных бронхиальной астмой].
Механизм действия. Блокирует β1-адренорецепторы в 50 – 100 раз сильнее, чем β2. Частичный агонист.
Действие. ↓ Сердечный выброс.
Применение при артериальной гипертензии. Полезен больным с нарушенной функцией легких, вызванной астмой или курением и гипертоникам, страдающим сахарным диабетом. [Примечание. Не нарушает гомеостаз глюкозы].
Побочное действие. Слабо блокирует β2-рецепторы сосудов скелетных мышц. Поэтому ощущение холодных пальцев, частый побочный эффект β1-, β2-, β3-блокаторов встречается редко.
Атенолол, метопролол. См. ацебутолол. [Примечание. Полные антагонисты].
Эсмолол
Применение. Суправентрикулярная тахиаритмия, гипертонический криз, инфаркт миокарда.
Фармакокинетика. Ультракороткого действия. Т ½ – 10 мин. Его эфирная связь разрушается эстеразой эритроцитов. Метаболиты неактивны. В результате, во вовремя постоянной инфузии, быстро достигается лечебная концентрация. При ее прекращении, заканчивается действие эсмолол а.
β2-Адреноблокаторы
Бутоксамин. Не применяется.
b -, a -Адреноблокаторы (рис. 9.10)
Лабеталол
Карведилол
Рисунок 9.10. b-, α-Адреноблокаторы
Лабеталол
Действие. Обратимый b-, a-блокатор. a1-Блокада приводит к расширению сосудов кожи, слизистых, внутренних органов; β1-блокада – к ↓ сердечного выброса. Поэтому при гипертоническом кризе действует сильно и быстро.
Применение. Больные артериальной гипертензией с ↑ сопротивлением току крови (например, старики), гипертонический криз.
Побочное действие. См. α- и β-блокаторы.
Карведилол
Применение. Хроническая сердечная недостаточность. Механизм. У этих больных компенсаторно активируется симпатическая система для стимуляции сердца. Однако его стимуляция эпинефрином ухудшает функцию. b-Блокада ослабляет это действие. Улучшается состояние больных.
Антагонисты дофамина. Это блокаторы: 1) адренергических нейронов, 2) рецепторов дофамина.
Блокаторы адренергических нейронов. См. выше.
Блокаторы рецепторов дофамина
D1. Не применяются.
D2: 1) противорвотные, 2) типичные нейролептики.
D4. Атипичные нейролептики.
Блокаторы рецепторов дофамина будут рассмотрены в соответствующих темах.
Резюме (табл. 9.1)
Таблица 9.1. Применение адренергических антагонистов
| Лекарственные средства | Блокада рецептора | Применение |
| Блокаторы адренергических нейронов | ||
| Метирозин, резерпин, гуанетидин | - | Феохромоцитома ↑АД |
| α-Адреноблокаторы | ||
| Феноксибензамин | α1, α2 | Болезнь Рейно, эндартериит, акроцианоз, атеросклеротическая гангрена, трофические язвы, пролежни, вяло заживающие раны, обморожения, нейрогенная дисфункция, параплегики, аденома простаты, ↑АД при феохромоцитоме |
| Фентоламин | α1, α2 | Диагностика феохромоцитомы Обморожения |
| Дигидроэрготамин | α1, α2 | Болезнь Рейно, мигрень |
| Ницерголин | α1, α2 | Нарушения мозгового и периферического кровообращения |
| Празозин, теразозин | α1 | ↑АД |
| Доксазозин | α1 | ↑АД, аденома простаты |
| Урапидил | α1 | ↑АД, криз |
| Пропранолол | β1, β2, β3 | Стенокардия, инфаркт миокарда, ↑АД, суправентрикулярная тахи-аритмия, феохромоцитома, ми-грень, тиреотоксикоз |
| Соталол | β1, β2, β3 | Суправентрикулярная тахиаритмия |
| Надолол | β1, β2, β3 | Профилактика мигрени |
| Пиндолол | β1, β2, β3 (частичный агонист) | Стенокардия, ↑АД, суправентрикулярная тахиаритмия |
| Ацебутолол | β1 (частичный агонист) | ↑АД |
| Атенолол , метопролол | β1 | ↑АД |
| Эсмолол | β1 | Инфаркт миокарда, гипертонический криз, суправентрикулярная тахиаритмия |
| Лабеталол | β, α | ↑АД, криз |
| Карведилол | β, α | Хроническая сердечная недостаточность |
ЧАСТЬ III.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА,
ВЛИЯЮЩИЕ НА ЦНС
Дата: 2018-12-21, просмотров: 662.
