Гистологическое устройство слизистой влагалища новорожденной девочки обуславливается воздействием гормонов матери и поэтому не отличается существенно от устройства слизистой оболочки зрелой в половом отношении женщины. В соответствии с этим влагалищные мазки, взятые у новорожденной, показывают признаки выраженного гормонального воздействия:

• Наблюдаются преимущественно поверхностные эпителиальные клетки, чаще всего базофильные со сравнительно большими ядрами. С пикнотическими ядрами 20 - 25%. Эпителиальные клетки плоски; изолированы, лейкоциты малочисленны, мазки - чисты, ясны. Приблизительно такие мазки сохраняются до 4 дня после рождения. Затем в слизистой оболочке влагалища, лишенной воздействия гормонов матери, наступают резкие изменения, которые отражают на влагалищном мазке "гормональный криз"- появляются парабазальные клетки, которые вместе с промежуточными клетками преобладают в цитологической картине. Появляется большое число лейкоцитов, смешанная флора, мазок теряет свой чистый и ясный вид. В течении следующих нескольких дней в мазке наблюдаются многочисленные эритроциты, иногда наступает видимое кровотечение- менструация в "миниатюре", связанная с внезапным прекращением гормонального воздействия.

• До наступления первых признаков полового созревания, влагалищный мазок имеет или сохраняет такой вид: (преимущественно парабазальные клетки, промежуточные, изобилие лейкоцитов и бактериальной флоры).

Период полового созревания.

С наступлением первых признаков пубертатного возраста влагалищные мазки постепенно изменяют свой вид - появляются признаки эстрагенного воздействия. Постепенно возрастает число поверхностных клеток, которые вытесняют более глубокие. Устанавливается высокий процент клеток с кариопикнотическими ядрами.

Созревающие фолликулы не достигают овуляции и лютеинизации, то есть отсутствуют признаки прогестеронового воздействия. После окончания пубертатного возраста и окончательного вступления в период половой зрелости устанавливается нормальный овариальный, соответственно менструальный цикл и свойственные зрелой в половом отношении женщине циклические изменения содержимого влагалища.

&3 Вагинальный цикл зрелой в половом отношении женщины.

Вагинальный цикл (влагалищные мазки при каждой фазе имеют свою характеристику, которая позволяет с довольно большой точностью определить фазу или даже день цикла, когда взят мазок).

Менструальная фаза-

• характерно скопление эпителиальных клеток в плотные группы, они изогнуты, деформированы, плохо окрашиваются. Преобладают базофильные поверхностные, промежуточные и немного парабазальных клеток.

• Мазок покрыт большим числом эритроцитов, встречаются многочисленные лейкоциты, гистиоциты и другие эпителиальные клетки шейки и эндометрия. Все они вместе с обильной слизью, окружают эпителиальные клетки, часто изменяют их структуру и делают мазок неотчетливым.

• Кольпоцитограмма в менструальной фазе показывает признаки резкого снижения уровня гормонального воздействия (прогестеронового и в особенности эстрогенного), в результате чего, наряду с распадом эндометрия, наступает интенсивная десквамация слизистой оболочки влагалища.

2. Фолликулиновая фаза - кольпоцитологическая картина в течении этой фазы обусловлена прогрессирующим возрастанием воздействия эстрогенов, достигающего максимума во время овуляции.

• Ранняя фаза - (от конца менструации до 9 дня) - сохраняются примеси менструального кровотечения (эритроциты, эпителиальные клетки верхних участков) сравнительно быстро уменьшаются и исчезают. П олем овладевают промежуточные и поверхностные базофильные клетки. К концу этой фазы преобладают поверхностные клетки, изолированы, гладки, хорошо окрашены, но встречается довольно много согнутых и скрюченных клеток. Влагалищная слизь и лейкоциты прогрессивно уменьшаются.

• Промежуточная (средняя) фаза (от 10 до 13 дня) - характеризуется наличием исключительно поверхностных клеток, изолированных плоских хорошо окрашенных

• Поздняя фаза (овуляцнонная) (от 14 до 15 дня) - резкое преобладание поверхностных кариопикнотических клеток. Клетки большие, изолированные, плоские. Лейкоциты и слизь почти отсутствуют. Мазок чистый, ясный, хорошо окрашенный. Кольпоцитограмма соответствует максимальному эстрогенному воздействию. Продолжительность 24-48 часов и совпадает с овуляцией. В некоторых случаях овуляция может выразиться и появлением небольшого числа эритроцитов в мазке.

3. Лютеиновая (прогестероновая) фаза. Цитологическая картина этой фазы обусловлена уменьшением эстрогенной активности и возрастанием прогестеронового воздействия.

• Ранняя фаза (от 16 до 18 дня) - встречаются исключительно поверхностные клетки, остаются изолированными, хорошо окрашены, но начинают изгибаться и деформироваться. Обнаруживается умеренное количество лейкоцитов и слизи.

• Промежуточная (средняя) фаза (от 19 до 24 дня) – в следствии интенсивной десквамации слизистой оболочки влагалища, большая часть клеток образует плотные группы, многие из них изогнуты, деформированы (поэтому выглядят маленькими), окрашиваются бледнее. Наряду с преобладанием поверхностных клеток, появляются в небольшом количестве промежуточные клетки. Изменение морфологии клеток, наличие слизи и лейкоцитов, придают мазкам "нечистый" неясный вид.

• Поздняя фаза (от 24 до 28 дня) характеризуется еще более выраженными признаками прогестеронового воздействия. Наблюдаются большие плотные группы поверхностных и промежуточных клеток. Поверхностные клетки почти все без исключения, сильно изогнуты и деформированы. Среди промежуточных клеток встречаются характерные ладьевидные клетки. Характерным для этой фазы является быстрое возрастание числа лейкоцитов, а в конце фазы появляются и малочисленные эритроциты, предвестники наступающего менструального кровотечения.

& 4 Менопауза.

Постепенное угасание овариальной функции неизбежно изменяет облик влагалищного мазка. Эти изменения совершаются постепенно, медленно, в течение нескольких лет. Соответственно этому мазки отражают различную степень гормональной недостаточности, достигая в старости картины, свойственной полной овариальной афункции.

1. Ранняя стадия менопаузы протекает с умеренной гормональной недостаточностью, мазки могут быть различного вида:

• В большеногое случаев преобладают поверхностные клетки, встречается небольшое количество промежуточных, клетки глубоких слоев практически не встречаются. Клетки изолированы, гладки, или изогнуты, лейкоциты и слизь скудны. Высок процент клеток с пикнотическим ядром. Овариальная активность еще не совсем прекратилась - фолликулы продолжают созревать, выделяя эстрогены, но не достигают до овуляции и образования желтого тела. Поэтому, протекая на низком уровне, эти циклические процессы не могут вызвать менструального кровотечения.

• Приблизительно в 30% случаев ранней менопаузы наблюдаются так называемые мазки пременструального типа, в них преобладают промежуточные клетки, а поверхностных -10%. Большинство клеток изогнуты и скрючены. Имеется довольно много лейкоцитов и слизи. Этот тип мазка считают выражением значительно низкой эстрогенемии

• В некоторых случаях мазки характеризуются необычным изобилием bact. Doderlein. Преобладают промежуточные клетки, остальные клетки - поверхностные. Характерны ясно выраженные явления цитолиза.

2. В средней стадии менопаузы соответственно значительному снижению овариальной функции, мазки характеризуются приблизительно одинаковым числом поверхностных и промежуточных клеток, последнии приближаются по своей морфологии к парабазальным клеткам - кругловаты, с объемистыми ядрами. Лейкоциты - довольно обильны.

3. В поздней стадии менопаузы, протекающей с выраженной овариальной гипофункцией, мазки состоят из промежуточных и парабазальных клеток. Поверхностных клеток не более 5%. Лейкоциты обильны.

4. Полное прекращение деятельности яичников в старческом возрасте выявляется так называемыми атрофическими мазками, возникающими в следствии выраженных атрофических изменений слизистой оболочки влагалища. Такие мазки наблюдаются обычно после 60 лет. В мазках наблюдаются исключительно парабазальные и базальные клетки, скопившиеся в плотные группы,
много лейкоцитов, слизь обильна Могут быть эритроциты, в следствии уязвимости тонкой, атрофической слизистой эта картина сохраняется без изменений до конца жизни.

&5 Морфологические особенности эпителия влагалища.

В основу оценки кольпоцитологических данных положены изменения клеточного состава, обусловленные степенью созревания эпителия влагалища, в соответствии с чем во влагалищных мазках различают парабазальные, промежуточные и поверхностные клетки. Базальные клетки не отторгаются и в мазок попадают лишь при травматизации эпителия влагалища или при воспалительном процессе, повреждающем его стенку. Парабазальные клетки имеют овальную или округлую форму и диаметр 15-25 мкм. Ядра их большие, круглые или везикулярные, с тонкой сетью хроматина в центре цитоплазмы, иногда с небольшими ядрышками. Парабазальные клетки нижних слоев могут быть очень маленькими, иногда не больше лимфоцита, округлой формы, с большими ядрами, занимающими почти всю поверхность цитоплазмы. Парабазальные клетки верхних слоев в 2-3 раза больше клеток нижних слоев. Чем выше расположены парабазальные клетки, тем меньше диаметр их ядер. Появление в мазках парабазальных клеток свидетельствует о недостаточном созревании влагалищного эпителия, что обычно обусловлено слабой гормональной стимуляцией.

Следующий этап созревания эпителия влагалища характеризуется появлением в мазке промежуточных клеток овоидной или треугольной формы, часто вытянутых или складчатых, диаметром 25 - 30 мкм, с более прозрачной цитоплазмой. Разновидностью промежуточных клеток являются навикулярные, или ладьевидные (в форме ладьи с завернутыми краями), характерные для беременности. Ядра промежуточных клеток везикулярные, круглые или овальные, с выраженной, нередко грубой сетью хроматина. Появление большого количества промежуточных клеток во влагалищных мазках свидетельствуют об усилении процесса созревания эпителия влагалища. Процесс дальнейшего созревания эпителия влагалища характеризуется появлением в мазках поверхностных клеток. Они представляют собой крупные (диаметром 30-60 мкм) полигональные тонкие плоские пластинки с прозрачной цитоплазмой и маленьким ядром. Поверхностные клетки, прилежащие к промежуточному слою, имеют более круглую форму и более крупное ядро (препикнотическое). Пикноз ядер (размером менее 6 мкм) поверхностных клеток свидетельствует об их максимальной зрелости, наступившей лишь под влиянием эстрогенной стимуляции.

&6 Цитологическая оценка влагалищных мазков.

Для гормональной цитодиагностики производится подсчет тех или иных клеток мазка (количественная характеристика). Кроме того, оценивается расположение клеток в препарате (пластами или раздельное), наличие или отсутствие их складчатости. Для количественной оценки кольпоцитологических данных используют индексы созревания, кариопикнотический и эозинофильный.

Индекс созревания (ИС), или числовой

Представляет собой процентное соотношение во влагалищным мазке трех видов клеток - поверхностных, промежуточных и парабазальных. Определяют ИС путем подсчета в нескольких полях зрения 100 -200 и более клеток в мазке. Изображают его в виде формулы, в которой слева записывают процент парабазальных клеток, посредине - промежуточных, справа - поверхностных. Отсутствие какого-либо вида клеток обозначают цифрой 0.

Возможно несколько вариантов индекса созревания.

А. Выраженная атрофия - в мазке обнаруживаются только парабазальные клетки, а промежуточные и поверхностные отсутствуют (например, ИС= 100/0/0).

Б. Умеренная атрофия - в мазках наряду с парабазальными имеются клетки промежуточного слоя, а поверхностные клетки отсутствуют (например, ИС =80/20/0 или 65/35/0.)

В. Умеренная пролиферация - парабазальные клетки отсутствуют, в мазке преобладают промежуточные клетки (например, ИС=0/80/20). Усиление пролиферативных изменений может быть обозначено стрелкой направленной вправо (например, ИС=0/60/40).

Г. Выраженная пролиферация - парабазальные клетки отсутствуют, в мазке преобладают поверхностные клетки (например, ИС=0/15/85 или 0/0/100). Уменьшение пролиферации может быть обозначено стрелкой, направленной влево.

Кариопикнотический индекс (КИ).

Представляет собой процентное отношение всех поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к общему количеству во влагалищном мазке. Этот индекс характеризует эстрогенную насыщенность организма, так как только эстрогенные гормоны вызывает пролиферативные изменения слизистой оболочки влагалища, приводящие к конденсации хроматиновой структуры ядер эпителиальных клеток.

Эозинофилъныы индекс (ЭИ) (подсчитывается только при полихромном методе окраски)

Представляет собой процентное отношение всех зрелых поверхностных клеток с эозинофильной окраской цитоплазмы к общему количеству клеток во влагалищном мазке. При подсчете ЭИ величину ядер поверхностных клеток во внимание не принимают. Величина ЭИ находится в прямой зависимости от силы и продолжительности эстрогенного влияния. Качественная оценка мазка производится по индексам складчатости и скученности.

Индекс складчатости.

Представляет собой отношение всех складчатых зрелых поверхностных клеток к общему количеству клеток во влагалищном мазке. Этот индекс выражен при прогестероновой стимуляции. В этом случае происходит скручивание или свертывания краев цитоплазмы клеток, в результате чего они приобретают вид закругленного лепестка розы или сложенного в виде конверта листа. Индекс складчатости чаще всего дают описательно, как дополнение к индексу созревания, либо оценивают по 3-х балльной системе.

Индекс скученности или группировки клеток.

Представляет собой соотношение клеток, находящихся в скоплениях (от 4 и более),к клеткам, к клеткам расположенным раздельно. Этот индекс так же, как и индекс складчатости, отражает прогестероновую стимуляцию эпителия влагалища. Оценивается в плюсах или баллах: выраженная скученность (+++), умеренная (++), слабая (+).