В колбу или склянку на 100 мл вливают 5 мл ликвора (если 5 мл в распоряжении не имеется, то берут наличное количество и доливают дистиллированной водой до 5 мл), приливают 2 мл ксилола (или бензина) и 18 мл дистиллированной воды. Сильно встряхивают в течение 15 минут, после чего переливают в колбочку емкостью 25 мл и оставляют стоять при комнатной температуре 30 минут. Образовавшийся на поверхности сливкообразный слой переносят капля за каплей на предметное стекло. После высыхания препарата его обезжиривают эфиром, фиксируют пламенем и окрашивают по Цилю.

2) Менингококк. Для обнаружения менингококков применяют исследование бактериоскопических препаратов и посев на питательные среды. Добытая жидкость, предохраненная от охлаждения, должна быть немедленно отослана в лабораторию. В противном случае менингококки могут погибнуть. В лаборатории тотчас после доставки жидкости делают посев на питательные среды и непосредственно после этого производят бактериоскопическое исследование. Если жидкость мутна, то для бактериоскопического исследования готовят мазки без предварительного центрифугирования. Если она прозрачна, ее предварительно центрифугируют и готовят мазки из осадка. Окрашивают мазки по Граму и метиленовым синим. Менингококки по Граму обесцвечиваются и окрашиваются в дополнительный цвет. Менингококки находят в мазках сравнительно легко. По морфологии они очень похожи на гонококки. Очень часто они лежат внутри клеток, но такое расположение не является необходимым для диагноза. Количество их очень различно: их может быть много или очень мало, наконец, иногда их совсем не удается найти. Так как при других формах гнойного менингита микроорганизмы содержатся в большом количестве, то отсутствие микроорганизмов в гнойной спинномозговой жидкости при бактериоскопическом исследовании является указанием на эпидемический цереброспинальный менингит.

Рис. 3. Менингококк в ликворе. Расположение преимущественно внутриклеточное. Окраска метиленовым синим.

3) Другие возбудители гнойного менингита. Другие возбудители гнойного менингита обнаруживаются аналогичным образом, т. е. путем бактериоскопического исследования окрашенных мазков и посевов на соответствующие питательные среды.

&2. СПИННОМОЗГОВАЯ ЖИДКОСТЬ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

1. Гнойные менингиты:

а) Эпидемический цереброспи­нальный менингит.

В первые дни заболевания жидкость может быть прозрачной, но вскоре, в связи с проявлением плеоцитоза, становится мутной. Плеоцитоз резко выражен - от 2000 до 3000, а в разгаре болезни - до 20 000 клеток в 1 мм3. На 2-й или 3-й неделе заболевания наступает уменьшение плеоцитоза. В клеточном составе вначале превалируют нейтрофилы, в периоды выздоровления сменяющиеся лимфоцитами. Со­держание белка всегда повышено, с колебаниями в разных стадиях за­болевания от 0,45 до 3 г/л. Белковый коэффицент нормальный или слегка повышен. Глобулиновые реакции резко положительные. Коллоид­ные реакции воспалительно - менингитического или дегенеративного типа. Содержание сахара резко снижено, содержание хлоридов понижено умеренно.

При бактериоскопическом и бактериологическом исследовании в большинстве случаев обнаруживается менингококк.

б) Гнойные менингиты вторичные, различной этиологии: возбудителями могут быть пневмококк, стрептококк, стафилококк, в ред­ких случаях дрожжевые грибки. Плеоцитоз часто уже на 2 - 3-й день заболевания не поддается подсчету. Спинномозговая жидкость иногда имеет вид густого гноя. Состав цитоза нейтрофильный в начале забо­левания при клиническом выздоровлении сменяется лимфоцитарным с наличием значительного количества плазматических клеток. Содержа­ние белка резко повышено соответственно плеоцитозу. Глобулиновые реакции резко положительные. Изменения содержания сахара и хлори­дов те же, что и при эпидемическом менингите. Коллоидные реакции воспалительного или дегенеративного типа.

2. Туберкулезный менингит. Жидкость обычно прозрачна, бес­цветна, иногда слегка опалесцирует. Характерно образование тонкой сеточки фибрина при спокойном состоянии в прохладном месте. Цитоз в раннем остром периоде увеличивается до 100 - 150 клеток в 1 мм3, иногда и значительно больше.

При лечении стрептомицином плеоцитоз нередко сначала нарастает. Характер цитоза в начале заболевания лимфоцитарно-нейтрофильный, позже лимфоцитарный. Содержание белка - от 0,45 до 1,32 г/л, в ред­ких случаях нормальное, иногда повышается до 3,3 г/л, чаще же ко­леблется от 1,0 до 1,65 г/л. Реакции Нонне - Апельта и Панди всегда положительные. Коллоидные реакции в первой стадии болезни обычно воспалительного типа, позже иногда дегенеративного или смешанного. Содержание сахара снижено до 3,0 – 2,0 - 0 ммоль/л, хлоридов - до 500 - 600 ммоль/л. В ряде случаев наблюдается положительный результат триптофановой реакции и реакции Левинсона. При бактериоскопиче­ском исследовании фибриновой сеточки в 60 - 90% случаев обнаружива­ются микобактерии туберкулеза. Ксантохромия и геморрагический ликвор наблюдаются чрезвычайно редко.

3.Менингит при инфлюэнце. Это заболевание редкое. Клинически протекает у детей по типу эпидемического менингококкового менингита, у взрослых же изменения состава ликвора напоминают изменения при туберкулезном менингите.

4. Первичный острый серозный менингит (негнойное воспаление оболочек головного мозга). Жидкость бесцветна. Обычно проявляется умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (до 250 клеток в типичных слу­чаях, при атипическом течении - 3 - 4 клетки в 1 мм³), умеренное повы­шение содержания белка (до 0,66 г/л). Содержание сахара в норме или немного понижено (до 0,42 – 0,53 г/л). Пленка выпадает редко. Ха­рактерна быстрая санация ликвора при выздоровлении. Коллоидные реакции большей частью нормальные.

5. Вторичные серозные менингиты (вирусные менингиты). Плеоцитоз 400 - 600 клеток в 1 мм³ и выше. Состав цитоза имеет преимуще­ственно лимфоцитарный характер со значительным содержанием плазмоцитов. Содержание белка умеренно повышено (0,6 – 0,9 г/л). Глобулиновые реакции резко положительны. Содержание сахара в норме. Пленка выпадает редко. Коллоидные реакции большей частью нор­мальные или слабо выраженного воспалительного типа.

Эпидемический энцефалит. Жидкость обычно прозрачна, бес­цветна, в редких случаях отмечается умеренная ксантохромия и помут­нение. Плеоцитоз умеренный (до 40, в единичных случаях до 100 кле­ток в 1 мм³) лимфоцитарного характера. Содержание белка в норме или немного повышено. Глобулиновые реакции слабо положительны, коллоидные реакции нормальные или слабо положительные, со сдвигом кривой чаще в сторону воспалительного, реже в сторону дегенератив­ного типа. Содержание сахара в норме или повышено, количество хлоридов — в норме.

6. Полиомиелит. В связи с плеоморфизмом клинических форм состав ликвора при полиомиелите очень вариабилен. Наиболее резко патологические изменения выражены при менингеальной форме и спинальной форме с болевым синдромом. При поражении на уровне Варолиева моста и продолговатого мозга и апаралитической форме они значительно слабее и могут даже отсутствовать. Жидкость при всех формах прозрачна или слегка опалесцирует. В первые дни содержание белка или нормально или повышено до 0,45 г/л, цитоз 20 - 80 клеток в 1 мм3, лимфоцитарного или нейтрофильно - лимфоцитарного характера. При менингеальной и спинальной формах содержание белка и цитоз уже с 4 - 5-го дня значительно выше нормы (белок 0,45 – 1,32 г/л; цитоз от 50 до 100 клеток в 1 мм³). При этих двух формах и в дальнейшем, благодаря одновременному снижению содержания белка и цитоза, сохраняется синдром клеточно-белковой диссоциации, при остальных формах, благодаря резкому снижению цитоза, клеточно-белковую дис­социацию сменяет белково-клеточная диссоциация. Необходимо повтор­ное исследование ликвора в течение заболевания, так как повышение цитоза и содержания белка иногда отмечается и в более поздние пе­риоды.

7. Рассеянный склероз. В ⅓ случаев в ликворе наблюдается умеренный плеоцитоз (от 5 до 20 клеток в 1 мм³) и небольшое повы­шение содержания белков (0,4 – 0,6 г/л). Глобулиновые реакции поло­жительны, белковый коэффициент повышен. Коллоидные реакции поло­жительны в 90% случаев, с кривыми дегенеративного типа. Реакция Вассермана в ликворе всегда отрицательна.

8. Острые и хронические инфекции. Изменение спинномозговой жидкости описано при многих острых инфекционных заболеваниях. Эти изменения являются частью выражением прямого участия цен­тральной нервной системы и мозговых оболочек в основном заболе­вании, частью же следствием влияния токсинов на систему ликвора. Изменения состава ликвора обнаруживают чаще при формах, сопрово­ждающихся менингеальными и цереброспинальными симптомами, на­блюдается повышенное ликворное давление, плеоцитоз, обычно лимфо­цитарный, повышенное содержание белка. При различных острых инфекционных заболеваниях, так же как и при хронических инфекциях (туберкулез) изменения приблизительно одни и те же.

Практически важно решить, имеется ли только реакция нервной системы на основное заболевание или же осложнение основного заболе­вания доброкачественным лимфоцитарным менингитом, септическим

менингитом или энцефалитом. Однако правильное заключение на осно­вании однократного исследования не всегда возможно.

9. Абсцессы головного мозга. Абсцессы головного мозга бывают разной локализации и этиологии; после черепномозговых ранений, отогенные и метастатические. Абсцессы могут развиваться при любой инфекции мозга и его оболочек, изредка причиной возникновения абсцесса могут быть дрожжевые грибки. В зависимости от стадии раз­вития абсцесса, его локализации и отношения к ликворным путям картина ликвора бывает различна. До образования капсулы она в отношении содержания белка и цитоза представляет колебания от нормы до резко выраженной патологии (плеоцитоз до невозможности подсчета). При повторных исследованиях в составе ликвора могут быть большие изменения. По мере образования капсулы наступает кажущееся улучшение. В отдельных случаях происходит полная санация ликвора (цитоз вначале нейтрофильный сменяется лимфоцитарным, наступает снижение содержания белка). При несвоевременном хирурги­ческом вмешательстве может произойти проникновение элементов гноя в ликворные пути или же прорыв капсулы с поступлением содержимого абсцесса в желудочки мозга или субарахноидальные пространства. Ликвор, взятый вскоре после прорыва абсцесса, содержит примесь гноя и до 2,0 – 3,00 г/л белка. Под микроскопом обнаруживается детрит, тени нейтрофилов, обильная бактериальная флора, иногда кристаллы билирубина. В редких случаях, не заканчивающихся летально, в даль­нейшем может наблюдаться снижение содержания белка и цитоза, за­мена нейтрофилов одноядерными клетками.

10. Опухоли головного и спинного мозга. При опухоли головного мозга нередко (в 25% случаев) изменения состава ликвора не наблю­дается. Цвет и прозрачность ликвора при опухолях мозга в большин­стве случаев не изменены. Ксантохромия наблюдается редко; чаще она имеет место при опухолях спинного мозга. Повышение содержания белка бывает примерно в 20 - 35% случаев. Степень повышения содер­жания белка в зависимости от локализации опухоли различна. Особенно резко оно увеличено при опухолях спинного мозга. Глобулиновые реакции выражены в различной степени. Коллоидные реакции дают кривые разнообразного характера. Плеоцитоз при опухолях го­ловного мозга наблюдается довольно часто. Выражен он обычно уме­ренно и только в отдельных случаях достигает нескольких сотен клеток в 1 мм³. Состав цитоза в основном лимфоидный с наличием нейтрофи­лов, полибластов и макрофагов. При прорастании опухоли в желудочки в вентрикулярном ликворе довольно часто можно обнаружить и клетки опухоли.

При диагностике опухолей спинного мозга большое значение приобрел комплекс изменений, вызванных сдавлением спинномозгового канала опухолью. Главные его симптомы:

1) ксантохромия (жидкость имеет желтую или желтоватую окраску);

2) белково-клеточная диссо­циация, т. е. нормальный цитоз или незначительный плеоцитоз при увеличенном содержании белка и положительных глобулиновых реак­циях. Однако приходится учитывать, что этот комплекс может встре­чаться не только при опухолях, но и при менингитах.

11. Цистицеркоз головного мозга. При цистицеркозе головного
мозга содержание белка в ликворе обычно повышено, в пределах
1,0 – 1,5 г/л. Наблюдается плеоцитоз от 15 до 300 клеток в 1 мм³ (чаще в пределах 100 клеток в 1 мм³). Весьма характерно в составе цитоза значительное преобладание лимфоцитов с наличием того или иного количества эозинофилов, полибластов, плазмоцитов и нейтрофилов. По­казательным является положительная реакция связывания комплемен­та с цистицерковым антигеном в ликворе и сыворотке крови. Глобулиновые реакции выражены в различной степени. Коллоидные реакции дают кривые различного типа.

12. Послеоперационный период при операциях на головном и спинном мозгу. В первые дни после операции в ликворе обнаруживается наличие крови и повышенное содержание белка различной степени в зависимости от обилия кровотечения во время операции. В дальнейшем может проявиться ксантохромия и плеоцитоз (нейтрофильный) от 300 клеток в 1 мм³, до не поддающегося подсчету. При гладком течении патологические изменения постепенно регрессируют: снижается содер­жание белка и цитоз с постепенным нарастанием числа макрофагов и полибластов и заменой нейтрофилов лимфоцитами. К 10 - 12-му дню исчезают эритроциты, цитоз снижается до 50 и ниже, уменьшается или даже исчезает ксантохромия. При осложненном течении (обострение воспалительных явлений) цитоз вновь нарастает, в составе цитоза сно­ва наступает резкое увеличение содержания нейтрофилов. Возможно появление микрофлоры.

13. Сифилис нервной системы:

а) Ранний сифилитический менингит (наблюдается при сифилисе I и II стадии, в первый год после заражения). При асимптоматических формах ликвор бес­цветен и прозрачен. Плеоцитоз небольшой, лимфоцитарный. Содержание белка нормальное или немного повышено. При симптоматических фор­мах заболевания плеоцитоз достигает 20 - 50, редко 100 клеток в 1 мм³. Содержание белка умеренно повышено (до 0,45 г/л). Глобулиновые реакции отрицательны или слабо выражены. Коллоидные реакции ха­рактеризуются воспалительными (менингитическими) кривыми. Реакция Вассермана в раннем периоде большей частью отрицательная, позже слабо положительная. Иногда обнаруживается бледная спирохета. При диффузных формах раннего сифилитического менингита наблюдается выраженный плеоцитоз лимфоцитарного характера. Содержание белка умеренно повышено, что представляет клеточно - белковую диссоциацию.

б)   Гуммозные формы нейросифилиса (сифилис II стадии). В острых и подострых случаях церебральных форм наблюдается слабо выраженный плеоцитоз - от 10 до 60 клеток в 1 мм³ с превалированием малых лимфоцитов, при спинальных и смешанных формах плеоцитоз достигает 100 - 500 клеток в 1 мм³. В составе цитоза имеются наряду с малыми лимфоцитами большие лимфоциты, плазматические клетки, моноциты и нейтрофилы. Содержание белка от 0,6 г/л (при церебральных формах) до 0,3 г/л (при спинальных формах). Белковый коэффициент нормальный. Глобулиновые реакции положи­тельны. Коллоидные реакции всегда положительные - кривые дегене­ративного типа. Реакция Вассермана также всегда положительная как в ликворе, так и в сыворотке крови.

При солитарной гумме головного мозга изменения ликвора анало­гичны изменениям при опухоли мозга. В гуммах спинного мозга на­блюдается плеоцитоз и положительная реакция Вассермана в ликворе.

в)   Поздние формы нейросифилиса. Прогрессивный пара­лич. Жидкость бесцветна, прозрачна. Цитоз 20 - 60 - 100 клеток в 1 мм³, в начальных стадиях болезни он выше, чем в поздних. Состав клеток очень разнообразен, встречаются лимфоциты (75 - 90%), плазматиче­ские клетки (2 - 10%), моноциты (1 - 2%), гистиоциты (1 – 5%); нейтрофилы (0,5 - 2%). Нередко отмечаются дегенеративно измененные клетки. Содержание белка умеренно повышено, обычно до 1,0 г/л (при колебаниях от 0,43 до 2,3 г/л). Глобулиновые реакции всегда положительны, реакция Вейхбродта резче, чем Нонне - Апельта. Белко­вый коэффициент всегда повышен, в большинстве случаев он больше 1. Коллоидные реакции резко положительные с кривыми дегенеративного (паралитического) типа. Реакция Таката - Ара проявляется по II типу. Реакция Вассермана и осадочные реакции в крови и ликворе положи­тельны почти в 100% случаев.

14. Сухотка спинного мозга (табес). При медленно прогрессирующих формах ликвор нормального состава или изменен незначительно - жидкость прозрачна, бесцветна. При быстро прогрессирующих формах имеется плеоцитоз от 15 до 60 клеток в 1 мм³, реже до 100 клеток. Ха­рактер цитоза лимфоцитарный, иногда с наличием небольшого коли­чества плазматических клеток, единичные полинуклеары. Содержание белка в норме или немного повышено (до 0,6 г/л). Коллоидные реак­ции дают различные кривые, чаще сходные с паралитическими, менингитические кривые - очень редко. Реакция Вассермана в ликворе поло­жительная в 70%, в сыворотке крови в 30 - 50% случаев.

г) Сосудистые формы нейросифилиса. При ранних эндартериитах изменения жидкости наблюдаются довольно часто. Чаще всего имеется слабо выраженный лимфоцитарный плеоцитоз - от 6 до 20 клеток в 1 мм³. Реже повышение содержания белка до 0,6 – 1,0 г/л. Глобулиновые реакции положительны. Реакция Вейхбродта выражена резче, чем Нонне - Апельта. Белковый коэффициент нормален. Реакция Вассермана в ликворе положительна в 50% случаев, но только с боль­шими дозами. В сыворотке крови реакция Вассермана большей частью положительная у нелеченых больных. Коллоидные реакции дают слабо измененные кривые. При хронических формах в позднем периоде жидкость нормальна или же наблюдается небольшое увеличение содержания белка и слабо выраженные глобулиновые реакции.

д) Врожденные формы нейросифилиса и ювенильные формы. При врожденном сифилисе без поражений нервной системы жидкость нормальна. При поражениях нервной системы она дает различные изменения. При ювенильных формах прогрессивного паралича изменения почти тождественны с изменениями у взрослых при данном заболевании. То же относится и к ювенильной сухотке спинного мозга.

15. Токсоплазмоз. Жидкость прозрачна, ксантохромна, часто дает резко положительную триптофановую реакцию. Белок колеблется в широких пределах - от небольшого повышения до 10,0 г/л и выше. Плеоцитоз обычно умеренный, лимфоцитарно - моноцитарно - нейтрофильный. В остром периоде в осадке, полученном при центрифугировании, обнаруживаются токсоплазмы.

Контрольные вопросы:

1. Состав,  свойства  и функции СМЖ в норме и при патологии.

2. Физико – химические свойства.

3. Определение белка, глюкозы, хлоридов.

4. Клеточный состав СМЖ.

5. Подсчет форменных элементов в камере Фукса – Розенталя и Горяева

6. Приготовление окрашенных препаратов.