&1 СОСТАВ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ И ЕЕ СВОЙСТВА.
Спинномозговая жидкость (ликвор) циркулирует между оболочками мозга, в его желудочках, цистернах и в спинномозговом канале. К внутренней поверхности костей черепа прилегает твердая мозговая оболочка, под которой находится паутинная оболочка, покрывающая в виде очень тонкого прозрачного бесструктурного листка, головной мозг. Книзу эта оболочка переходит в паутинную оболочку. Вся поверхность мозга окутана разветвленной сетью сосудов, заключенных в мягкую мозговую оболочку, покрывающую ткань мозга в глубине борозд, щелей и ямок. Паутинная оболочка переходит с одной возвышенности на другую, образуя различной величины подпаутинные вместилища. Наиболее крупные из них получили название цистерн.
Между паутинной и мягкой оболочками находится так называемое подпаутинное (субарахноидальное) пространство. Оно заполнено спинномозговой жидкостью и является единым для головного и спинного мозга. Спинномозговая жидкость образуется в сосудистых сплетениях желудочков мозга, путем пропотевания плазмы крови через стенки сосудов, а также секретируется клетками сосудистых сплетений. Из желудочков она поступает в цистерны мозга и в субарахноидальное пространство. Затем через кровеносные капилляры всасывается в венозную и частично лимфатическую систему.
Спинномозговая жидкость циркулирует в субарахноидальных пространствах головного и спинного мозга. Циркуляция ее происходит непрерывно; в субарахноидальных пространствах содержится одновременно 100 - 150 мл спинномозговой жидкости.
Процесс образования ликвора носит рефлекторный характер и контролируется центральной нервной системой. Обновление ликвора может осуществляться от одного до шести раз в сутки. Несмотря на небольшое количество (за сутки образуется от 400 – 600 мл) спинномозговой жидкости ее функции достаточно важны и разнообразны. Ликвор, заключенный в эластический мешок твердой мозговой оболочки, окружает головной мозг в виде водяной подушки, а спинной в виде рукава – предохраняет мозг от механических повреждений. Спинномозговая жидкость выполняет важную роль в процессах жизнедеятельности мозговой ткани: поддерживает постоянство ее солевого состава и осмотического давления в клетках мозга и его оболочках. Спинномозговая жидкость участвует в питании и процессе обмена веществ, удаляет продукты метаболизма нервных клеток. Ликвор обеспечивает постоянство внутренней среды ЦНС.
Исследование спинномозговой жидкости является необходимой составной частью обследования больного в нейрологической и нейрохирургической клиниках. Ликворологическим данным придается, в настоящее время, исключительно важное значение в распознавании и оценке клинического течения заболеваний нервной системы органического, травматического, опухолевого, паразитарного и инфекционного характера.
Циркуляция спинномозговой жидкости в центральной нервной
системе.
1 - желудочки мозга;
2 - цистерны;
3 - подпаутинное пространство головного мозга;
4 - подпаутинное пространство спинного мозга.
Взятие материала. Для исследования спинномозговую жидкость получают путем прокола - пункции. Пункцию всегда производит врач в условиях операционной, специальной иглой, которая вводится в подпаутинное пространство. Прокол делают в строго определенных местах: между III и IV поясничными позвонками - поясничная (люмбальная) пункция, между затылочном костью и II шейным позвонком, в большую цистерну мозга - подзатылочная (субокципитальная) или цистернальная пункция и в месте сочленения височной, лобной и теменной костей - желудочковая (вентрикулярная) пункция.
Из иглы спинномозговая жидкость вытекает свободно. Ее собирают в 2 пробирки, хотя общее количество ее чаще всего невелико (не более 10 мл). С полученным материалом следует обращаться очень бережно, так как пункция довольно тяжелая манипуляция для больного. После прокола он должен находиться на строгом постельном режиме в течение 2-3 дней, ввиду чего брать ликвор в стенах лаборатории не приходится.
1. ОБЩИЕ СВОЙСТВА.
Цвет. Спинномозговая жидкость, в норме, бесцветна. В ряде случаев она бывает окрашенной. Цвет его может быть сероватым, серовато-розовым, серовато-желтоватым, желтым, желто-зеленым, красноватым, кроваво - красным. Сероватый, красноватый и кроваво - красный ликвор нередко после центрифугирования становится бесцветным (выпадение эритроцитов и лейкоцитов). Примесь крови при субарахноидальном кровоизлиянии является его ведущим симптомом и носит название эритрохромии. Число эритроцитов в камере дает возможность судить динамике изменения их количества в процессе заболевания.
Эритрохромия - первый ликворологический симптом свидетельствует о внутричерепном кровоизлиянии в результате разрыва аневризмы сосудов мозга, геморрагических инфаркта, инсульта, энцефалита, черепно - мозговой травмы или кровоизлияниях в ткань опухоли мозга.
Красноватый цвет указывает на наличие кровяного пигмента. Случайная примесь небольшого количества крови (травма во время прокола - путевая кровь) окрашивает ликвор в сероватый и желтовато-сероватый цвет. Определение очень слабой окраски производится путем сравнения ликвора с дистиллированной водой (в пробирках бесцветного стекла одинакового диаметра). Наличие билирубина и биливердина, а также кровяного пигмента необходимо подтвердить соответствующими химическими реакциями: реакцией Ван ден Берга, реакцией с пирамидоном, бензидином, амидопирином или азопирамом. Чтобы отличить примесь крови патологического характера от случайной, нужно центрифугировать ликвор вскоре после взятия. Если примесь крови случайная, жидкость становится бесцветной. При острой травме с обильным кровотечением ликвор, взятый вскоре после ранения, также бесцветен после центрифугирования.
Существует два механизма удаления эритроцитов из ликворных пространств: первый - эритроциты в неизмененном виде поступают в кровеносные сосуды твердой мозговой оболочки; второй - фагоцитоз эритроцитов клетками арахноэндотелия. Эритроциты, захваченные клетками арахноэндотелия, разрушаются, гемоглобин под влиянием ферментов арахноэдальных клеток превращается в билирубин, который поступает в субарахноидальные пространства и окрашивает ликвор в желтый цвет. Это второй ликворологический симптом – ксантохромии ликвора. Ксантохромию по механизму образования можно разделить на геморрагическую и застойную.
Желтая окраска различной интенсивности и оттенков при центрифугировании не исчезает. Желтая окраска встречается при различных заболеваниях. Обычно она зависит от наличия дериватов кровяного пигмента (билирубина, биливердина) и служит признаком геморрагии в центральной нервной системе, но может наблюдаться также при субарахноидальном введении пенициллина, при наличии липохромов, желтухах, каротинемии.
Зеленая окраска СМЖ наблюдается при окислении билирубина в билевердин и от примеси гноя. В последнем случае СМЖ становится мутной. Большая примесь лейкоцитов отмечается при гнойных менингитах, прорыве абсцесса мозга в субарахноидальные пространства или желудочки.
Третий ликворологический симптом - гиперпротеинархия и изменение соотношения белковых фракций.
Прозрачность. Нормальный ликвор прозрачен. При патологических условиях он может становиться мутным. Степень помутнения бывает различна. Причина мути - чаще всего увеличенное содержание клеточных элементов, реже обильное количество микроорганизмов. Большое содержание грубодисперсных белков (глобулинов, фибриногена) может давать опалесценцию. Муть, вызванная клеточными элементами, легко устраняется центрифугированием; муть, вызванная микроорганизмами, при центрифугировании не исчезает. Легкая опалисценция СМЖ наблюдается также при содержании в ней большого количества грубодисперсной фракции белка - фибриногена.
Удельный вес. Удельный вес в норме 1006—1008; в патологических условиях (воспаление мозговых оболочек, травмах головного мозга) он резко повышается до 1012-1015, снижается при гиперпродукции СМЖ и гидроцефалии. Определение проще всего, производится ареометром малого размера.
Температура. 37 – 37,5°С, не зависит от функциональных изменений поверхностной температуры и температуры внутренних областей тела человека.
2. ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА.
Нормальная спинномозговая жидкость на 99% состоит из воды, 1% составляют плотные вещества, находящиеся и растворенном состоянии,— белки, сахара, минеральные соли, ферменты. Наибольшее клиническое значение имеет определение белка, глюкозы и хлоридов.
Белки. Нормальная спинномозговая жидкость содержит небольшое количество белка (0, 22 - 0,33 г/л), причем количество 0,33 г/л указывает на границу с патологией, а количество ниже 0,22 на гидроцефалию.
Значительное увеличение общего белка наблюдается при гнойных менингитах и сдавлении спинного мозга, когда нарушена циркуляция спинномозговой жидкости в спинномозговом канале (застойный ликвор). При других заболеваниях центральной нервной системы и мозговых оболочек количество белка повышается незначительно.
Исследованием состава белков и их коллоидной устойчивости пользуются для дифференциации воспалительных и дегенеративных процессов в головном и спинном мозге. Это исследование имеет значение, главным образом, для диагностики сифилиса центральной нервной системы.
При большом количестве фибриногена в ликворе может образовываться фибриновая пленка, или спинномозговая жидкость, собранная в пробирку, свертывается в виде желеобразного сгустка. Пленка и сгусток могут образоваться сразу после выпускания жидкости или при ее стоянии. Пленка образуется при туберкулезном, серозном и других менингитах. При туберкулезном менингите в фибриновой пленке могут быть выявлены при окраске по Цилю - Нильсену микобактерии туберкулеза. При подозрении на заболевание пробирку с ликвором осторожно, не встряхивая, доставляют в лабораторию, где ставят в штатив и отмечают время образования пленки. Если фибриновая пленка образовалась в виде мешочка, ее осторожно переносят на предметное стекло, прорывают острым концом пастеровской пипетки, излившейся жидкостью заполняют камеру и изучают клеточные элементы, кусочки свернувшегося фибрина также могут содержать клетки.
Количество общего белка в спинномозговой жидкости определяют методом Бранденберга - Роберта - Стольникова в модификации с реактивом Ларионовой (1% раствор азотной кислот насыщенном растворе поваренной соли). Так как жидкости доставляют очень мало, применяют капельный метод разведения. В настоящее время рекомендуется пользоваться более точным унифицированным методом определения количества белка на ФЭК. Принцип метода заключается в том, что белок ликвора осаждается сульфосалициловой кислотой; по интенсивности помутнения, установленной на ФЭК, определяют содержания белка.
Реакция Панди , принцип которой заключается в появлении мути при добавлении капли ликвора к раствору карболовой кислоты, применялись раньше для выявления увеличенного содержания глобулинов. В настоящее время может быть использован, как ориентир для определения общего белка в ликворе.
Реакция Нонне - Апельта основана на осаждении глобулинов, дает представление о нормальном и патологическом содержании глобулинов в СМЖ.
Реакция Таката - Ара основана на коагуляции белка ликвора раствором сулемы и изменении цвета смеси. Считается достаточно чувствительной, подтверждает и дополняет реакцию Ланге с коллоидным золотом.
Ценные результаты для диагностики заболеваний ЦНС позволяет получить микроскопический анализ клеточного состава СМЖ.
В норме в ликворе встречаются лимфоциты, единичные гистоид-ные элементы, могут быть обнаружены единичные клетки арахноэн-дотелия - однослойного уплощенного эпителия, выстилающего суба-рахноэдальные пространства, а в желудочковой жидкости единичные клетки эпиндимы - однослойного уплощенного эпителия, выстилающего стенки желудочков мозга.
Глюкоза. В спинномозговой жидкости здорового человека содержится 2,8 - 3,9 ммоль/л глюкозы. Увеличение количества глюкозы наблюдается при энцефалитах, сотрясениях и опухолях мозга, а также у больных сахарным диабетом, уменьшение - при менингитах.
Хлориды. Представлены главным образом хлоридом натрия и составляют у здорового человека 195 - 215 ммоль/л или 120 - 130 ммоль/л - хлоридиона.
Увеличение концентрации хлоридов отмечается при энцефалитах, уменьшение - при менингитах, опухолях мозга.
Реакция. Слабощелочная, рН 7,4 - 7,5. При заболеваниях почти не меняется.
3. МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
I. Счет клеточных элементов. К счету клеточных элементов желательно приступать возможно скорее после взятия жидкости, так как клетки вне организма иногда быстро разрушаются. Счет производится аналогично счету клеток крови (в счетной камере). В ликворе клеток нередко очень мало, поэтому для их счета желательно пользоваться специальными камерами большей емкости, чем камеры для счета кровяных клеток. По этой же причине жидкость не разводят, а только прибавляют к ней 1/10 объема подкрашенной уксусной кислоты для растворения эритроцитов и подкрашивания клеточных ядер. Из различных растворов уксусной кислоты наиболее употребительны следующие:
1. Уксусная кислота 10% или 30% - 50 мл
Метилвиолет - 0,1 г
2. Уксусная кислота 5% - 50 мл
Сапонин - 0,1 г
Метилвиолет - 0,1 г
3. Ледяная уксусная кислота - 30 мл
Кислота карболовая - 2 мл
Спиртовой раствор фуксина (1:10) – 2 мл
Дистиллированная вода до 100 мл
Наиболее часто употребляется третий реактив (реактив Самсона), т. к. Последний раствор красит медленнее, однако он растворяет эритроциты, подкрашивает клеточные элементы, предохраняет клетки от лизиса.
Прибавив его, нужно подождать 10—15 минут, но он дает более отчетливую картину, чем предыдущие. Клетки сохраняются в нем без изменения несколько часов. Раствор безгранично стоек.
Специальная счетная камера. Камера Фукса - Розенталя. Площадь сетки этой камеры 4Х4 мм², глубина камеры 0,2 мм, емкость 16Х0,2 = 3,2 мм³.
Подсчет сводится к следующему. Пробирку с ликвором осторожно катают между ладонями (около 2 минут) для равномерного смешения ликвора без образования пены; небольшую часть его отливают в пробирку или на часовое стекло. Затем в смеситель для лейкоцитов набирают разводящий раствор до метки 1 и, обтерев кончик смесителя, набирают ликвор до метки 11, после чего смешивают встряхиванием и наполняют камеру.
Взамен смесителя можно пользоваться пастеровской пипеткой: отмерить ею на часовое стекло 10 капель ликвора и той же пипеткой прилить каплю красящего раствора, смешать и наполнить камеру. Так как в норме клеточных элементов мало, то, пользуясь камерой Фукса-Розенталя, сосчитывают их на всей площади сетки камеры или, еще лучше, двух-трех камер. Чтобы вычислить число клеток в 1 мм³ число (а), полученное при подсчете в одной камере, нужно разделить на 3,2 (емкость камеры) и помножить на п/ю (степень разведения).
За неимением камеры Фукса-Розенталя можно пользоваться камерой Горяева, Бюркера или Тюрка, но в таком случае необходимо просчитать для проверки 3 - 4 камеры, так как емкость этих камер значительно меньше (0,9 мм³). Для вычисления клеток, содержащихся в 1 мм³, число а в этих случаях нужно умножить на 1,2.
Если клеточных элементов много, то обычно ограничиваются подсчетом в части сетки камеры, что приходится учитывать при последующем вычислении. В литературе нередко приводят число клеток в виде дроби со знаменателем 3, например 10%, если в камере Фукса-Розенталя сосчитано 100 клеток. Если спинномозговая жидкость содержит примесь крови случайного характера, то приходится считаться с тем, что вместе с эритроцитами в нее попадают из крови и лейкоциты. В таких случаях оценивать результат подсчета нужно с большой осторожностью. Содержание клеток принято называть цитозом: нормоцитоз - нормальное их количество, плеоцитоз - увеличенное количество. Число клеточных элементов при пункции люмбальной, цистернальной и вентрикулярной неодинаково. На основании многочисленных наблюдений в Нейрохирургическом институте имени Бурденко для цитоза приняты следующие нормы:
| Пункция | Цитоз в 1 мм³ |
| Вентрикулярная | 0 - 1 |
| Цистернальная | 0 - 1 |
| Люмбальная | 2 - 3 |
В подавляющем большинстве случаев число клеток у взрослого не превышает 1 -3. У детей оно больше: в возрасте до 1 года оно может доходить до 7 - 10, у детей 1 - 4 лет - до 4 - 7.
По данным других авторов, в люмбальной жидкости у взрослого в норме цитоз 0 - 10 в 1 мм³, у детей до 1 года - до 30, в возрасте от 1 года до 4 лет - до 20, начиная с 5 лет - до 10.
При заболеваниях центральной нервной системы, главным образом мозговых оболочек, а также при травмах, число клеток увеличивается в различной степени: при сифилисе центральной нервной системы увеличение небольшое, при туберкулезном менингите - большей частью умеренное, при гнойных менингитах (менингококковом, стрептококковом и др.) - очень большое, нередко даже не поддающееся подсчету, при травмах - увеличение весьма вариабильно. В 15 -30% случаев плеоцитоз наблюдается и при опухолях головного и спинного мозга.
II . Дифференцирование клеточных элементов при некотором навыке можно производить в счетной камере одновременно с подсчетом. Все же во всех случаях необходимо исследовать окрашенные препараты, на которых попутно обнаруживается и микрофлора.
1 ) Приготовление препаратов. Отцентрифугированный осадок смешивают встряхиванием, сливают на предметное стекло (без помощи пипетки) и, если клеток мало, распределяют на небольшом участке поверхности стекла. При обилии клеточных элементов или при наличии крови в спинномозговой жидкости осадок, хорошо взболтанный, распределяют по всей поверхности стекла и тотчас же устанавливают стекло вертикально. Избыток осадка при этом стекает, что обеспечивает минимальную толщину мазка. Далее препарат высушивают, положив; его на верхнюю стенку сушильного шкафа (при 40 - 50°), фиксируют обычным способом (как мазок крови) и окрашивают.
Окраска. Способ Розиной.
Нужные растворы:
1) водные растворы азура II и эозина желтоватого 1:1000;
2) фосфатный буферный раствор рН 7 следующего состава: NаHPC - 3,2 г,. КН2РО4 - 1,63 г на 1 л дистиллированной воды. Перед употреблением смешивают 3 мл раствора азура II с 2 мл раствора эозина и приливают 25 мл буферного раствора. Тонкий мазок красят 6 - 7 минут, толстый 10 - 12 минут.
Способ Возной. Капле осадка, распределенной ровным слоем на предметном стекле, дают высохнуть, неплотно покрыв, стекло стеклянным колпаком, на что требуется около суток. Затем слой фиксируют обычным для мазков крови способом и окрашивают сначала слабым раствором азур - эозина (раствор, применяемый для мазков крови, разводят в 5 раз) в течение часа, потом более крепким (обычным) в течение нескольких минут под контролем микроскопа. При этом способе выявляются более тонкие детали строения клеток.
2) Изучение окрашенного мазка. В окрашенных препаратах морфологию клеточных элементов изучают в тех местах, где они расположены в один слой, дифференцировать клетки в скоплениях не рекомендуется. В нормальном ликворе содержатся только мелкие одноядерные клетки — лимфоциты, единичные клетки арахноэндотелия, единичные гистоидные элементы. В патологических случаях могут встречаться все клетки, входящие в состав периферической крови. Кроме того, встречаются:
· Клетки арахноидэндотелия – выстилают все пространства, содержащие СМЖ. В счетной камере это довольно крупные округлой или полигональной формы, богатые протоплазмой с небольшим круглым ядром, иногда они сходны с клетками плоского ороговелого эпителия.
В фиксированных и окрашенных азур - эозином препаратах арохноидальные клетки соответствуют мезотелиальным в выпотных жидкостях. В норме практически не встречаются. Их можно обнаружить при опухолях мозга.
· Лимфоциты в количестве 2-3 входят в нормальный цитоз ликвора. В счетной камере на большом увеличении при - окраске реактивом Самсона хорошо различимы: содержат круглое грубоглыбчатое ядро, окрашенное в темно-вишневый цвет и окруженное узким ободком почти неокрашенной цитоплазмы, т.е. цитоплазма такого же цвета, как и окружающий фон препарата. Часто цитоплазма выступает только с одной стороны ядра в виде язычка.
В фиксированных и окрашенных азур - эозином препаратах лимфоциты прокрашиваются также, как и в периферической крови. Резко выраженный лимфоидный плеоцитоз наблюдается при хронических воспалительных процессах мозговых оболочек (туберкулезный менингит, цистицеркозный арахноидит и др.); не резко количество лимфоцитов увеличивается при опухолях мозга; у больных перенесших операцию на мозговых оболочках на смену нейтрофильному плеоцитозу, возникшему в первые часы и сутки после операции, приходит лимфоидный плеоцитоз.
· Нейтрофилы наиболее трудно дифференцируемые в камере клетки ликвора. Они быстрее других клеточных элементов подвергаются разрушению, поэтому оказываются
клетки типа зернистых шаров - те же макрофаги, заполненные жировыми капельками, окрашивающиеся Суданом III в оранжевый цвет; часто вытянутыми в длину, неправильной округлой формы с выпячиваниями, запоминающими псевдоподии простейших. Фрагменты ядра сливаются в одну почти гомогенную массу. Данное явление называется "обсосомия ядра". Необходимо обращать внимание на структуру ядра - практически всегда удается рассмотреть сегменты. Окрашенные в вишневый цвет ядра лежат на фоне слабозернистой светло - розовой цитоплазмы, выпячивания четко контурированы, бесцветны и не содержат пылевидной зернистости.
Нейтрофилы ликвора, окрашенные азур - эозином, идентичны нейтрофилам в мазке периферической крови.
Присутствие нейтрофилов в ликворе даже в минимальном количестве указывает на воспаление оболочек мозга. Наличие или преобладание неизмененных нейтрофилов свидетельствует об остром воспалительном процессе, измененные нейтрофилы указывают на затухание воспалительного процесса в ЦНС. Если на фоне измененных нейтрофилов, при динамическом исследовании ликвора, появились свежие, это может служить признаком продолжающегося воспаления.
· Эозинофилы различают в камере по характерной равномерной сферической, блестящей зернистости. Окончательная дифференцировка этих клеток производится по окрашенному азур - эозином препарату, где они выглядят также, как и в мазке периферической крови.
В ликворе собственные ликворные эозинофилы имеют одно ядро, по-видимому, в результате "обсосомии" фрагментов ядер. Сегментированные эозинофилы указывают на примесь у ликвора "путевой крови". Эозинофилы могут быть обнаружены в ликворе у больных с" субарахноидальными кровоизлияниями, токсическими, реактивными, эпидемическими и сифилитическими менингитами, а при цистицеркозном арахноидите их количество может достигать 46%. Эозинофилы можно обнаружить в кистах мозга. Активное заживление послеоперационной мозговой раны также сопровождается появлением в ликворе эозинофилов, что свидетельствует о местной аллергической реакции в результате всасывания продуктов распада раневого рубца.
· Плазматические клетки в камере имеют правильную округлую форму, размер чуть больше лимфоцита, цитоплазма обильная, окрашивается реактивом Самсона в ярко - розовый цвет. Ядро мелкоглыбчатой структуры, правильной круглой формы, темно - вишневого цвета, занимает меньшую часть клетки, расположено эксцентрично. Иногда встречаются двуядерные плазматические клетки.
При окраске азур - эозином плазматические клетки выглядят также, как и в мазках переферической крови и костного мозга.
Плазматические клетки обнаруживаются при длительных вяло текущих воспалительных процессах мозга и мозговых оболочек (энцефалиты, менингиты различной этиологии, арахноидиты). При этом количество плазматических клеток может составлять 20-25%. Появление этих клеток в ликворе больных, перенесших операцию на мозге и мозговых оболочках, указывает в сочетании с гистоидными элементами и полным или почти полным отсутствием макрофагов на медленное заживление послеоперационного рубца.
· Гистоидные элементы (полибласты) в камере напоминают моноциты. Ядра округлые, с выемкой, овальные или неправильной формы, окрашиваются в вишневый цвет, но светлее чем ядра лимфоцитов, а структура их "нежнее". В норме 1 - 2 гистоидных элемента составляют цитоз ликвора. Большое количество гистоидных элементов встречаются в ликворе при хронических, вялотекущих воспалительных процессах ЦНС. При окраске азур - эозином гистоидные элементы напоминают подобные в выпотных жидкостях.
· М акрофаги - санаторы ликвора, встречаются только при патологии ЦНС. Это клетки обычно круглой формы. Ядра различной величины занимают меньшую часть клетки и сдвинуты к периферии, окрашиваются реактивом Самсона в темно - вишневый цвет. Цитоплазма светло - розового цвета, всегда обильная, располагается больше с одной стороны ядра, содержит вакуоли и различные включения: бактерии, кристаллы, лимфоциты и др. Если вакуоль занимает большую часть клетки, его ядро резко сдвигается к периферии, а клетка получает название «перстневидная». Все вышеперечисленные признаки макрофага, наиболее четко проявляются, при окраске азур – эозином. Наличие одного – двух макрофагов, при нормальном цитозе, указывает на бывшее воспаление или кровотечение ЦНС. Макрофаги всегда присутствуют в ликворе больных с опухолями мозга. Большое количество макрофагов в ликворе, в послеоперационный период, свидетельствует об активной санации ликвора, а их скудное количество является плохим прогностическим признаком.
· Зернистые шары (липофаги, клетки с жировой инфильтрацией, с жировой дистрофией) – это макрофаги, содержащие в цитоплазме капли жира. В счетной камере имеют различную величину и обычно округлую форму. Капли жира в клетке могут быть маленькими, едва заметными, в виде глыбок и тогда реактив Самсона окрашивает всю клетку в коричневый цвет. Если капли жира крупные, они резко преломляют свет при малом увеличении и хорошо различимы при большом. Размер зернистых шаров может быть различным. В окрашенных азур - эозином препарате зернистые шары выглядят, как крупные, круглой формы клетки с мелковакуолизированной цитоплазмой.
Зернистые шары встречаются в жидкостях мозговых кист различного происхождения, в очагах распада мозговой ткани в сочетании со свободно лежащими каплями жира и кристаллами холестерина. В послеоперационном периоде зернистые шары образуют вокруг послеоперационного рубца демаркационную линию.
· Опухолевые клетки - атипичные образования, непохожие ни на один из описанных клеточных элементов. Они могут быть обнаружены в ликворе при прорастании опухолью оболочек головного и спинного мозга, а также эпендимы желудочков мозга. В ликворе встречаются клетка медуллобластомы, клетки мультиформной спонгиобластомы, реже клетки астроцитомы, а также раковые клетки. Последние представляют нередкую находку при метастазах рака в центральную нервную систему из различных органов;
· Дегенеративно измененные клетки - клетки, сохранившие только контуры тела и ядра; определить природу их обычно не представляется возможным;
· Тени клеток - образования, в которых сохранился только контур тела;
· Клетки типа эпендимы встречаются в ликворе при подготовке к пневмоэнцефалографии после выведения некоторого количества ликвора и вдувания воздуха (начиная со второй или третьей порции люмбального ликвора). Собственно говоря, это не цельные клетки, а ядра травмированных струей воздуха клеток эпендимы.
Рис. 1. Клетки нормального ликвора.
Вид в камере- 1 - макрофаг; 2 - макрофаг перстневидный;
3 - моноцит; 4 - зернистые шары 5 - нейтрофилы;
6 - лимфоциты; 7 - плазмоциты; 8 - эритроциты; 9 - клетки эпендимы.
В окрашенном препарате: 1- макрофаг; 2 - полибласт;
3 - лимфоидный полибласт, 4 - зернистый шар; 5 - нейтрофилы;
6 - лимфоциты; 7 - плазмоциты; 8 - эритроциты; 9 - клетки эпендимы;
10 - эозинофилы.
При подсчете клеток в камере наряду с лейкоцитами иногда (очень редко) встречаются кристаллы гематоидина (билирубина), холестерина, оксалата кальция, а также фрагменты эхинококка (крючья, обрывки оболочки).
- Кристаллы билирубина – желтовато – коричневые иголочки или глыбки, располагающиеся на лейкоцитах и эпителиальных клетках. Обнаруживаются в ликворе с резко выраженной ксантохромией (коричневый ликвор) при субарахноидальном кровоизлиянии.
- Кристаллы холестерина – тонкие бесцветные пластинки с обломанными углами. Определяются в содержимом кист некоторых опухолей.
- Элементы эхинококка - крючья, сколексы и обрывки хитиновой оболочки пузыря эхинококка могут быть выявлены при множественном эхинококккозе мозговых оболочек. Находят их чрезвычайно редко.
В спинномозговой жидкости чаще обнаруживаются менингококки и микобактерии туберкулеза, реже пневмококки, стрептококки, стафилококки и др. Для бактериального анализа стерильно полученный ликвор немедленно доставляют в бактериологическую лабораторию для посева. Возможно также цитологическое исследование ликвора в окрашенных по Граму и Цилю – Нильсену препаратах.
Клетки опухолей центральной нервной системы.
1. - комплекс раковых клеток; а - капли нейтрального жира.
Вид в камере: 2 - клетки мультиформной ангиобластомы; 3 - клетки астроцитомы; 4 - клетки медуллобластомы; 5 - клетки рака.
3. БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Собирание спинномозговой жидкости необходимо производить с соблюдением строгой асептики. Лучше всего собирать спинномозговую жидкость в стерильную пробирку, а при подозрении на туберкулезный менингит - в две стерильные пробирки.
Наиболее частыми возбудителями менингита являются менингококк и микобактерия туберкулеза, значительно реже - пневмококк, стрептококк, стафилококк и другие микроорганизмы.
1) Микобактерии туберкулеза. Для обнаружения микобактерий чаще всего применяют только бактериоскопическое исследование. Желательно, чтобы спинномозговая жидкость была доставлена в достаточном количестве (10 -12 мл). Еще лучше иметь в распоряжении для бактериоскопического исследования две пробирки, которые должны быть перенесены в лабораторию по возможности без встряхивания. Пробирку с доставленной спинномозговой жидкостью ставят на 18 - 24 часа в вертикальном положении на ледник, по возможности избегая встряхивания жидкости. За это время в жидкости образуется нежная сеточка фибрина, которая во время свертывания легко захватывает микобактерии и клеточные элементы. Сеточка иногда настолько тонка, что ее легко не заметить. Необходимо осторожно выловить ее и окрасить. Так как от прикосновения проволочной петлей она съеживается, что сильно затрудняет последующее микроскопирование, то лучше просто вылить содержимое пробирки вместе с сеточкой на предметное стекло, держа его над чашкой Петри. Жидкость отсасывают пипеткой, не прикасаясь к сеточке, после чего препарату дают высохнуть. Затем его фиксируют пламенем или, лучше, метиловым алкоголем и окрашивают по Цилю - Нильсену. Препарат нужно исследовать очень тщательно. Иногда приходится затрачивать полчаса - час и больше, чтобы найти бактерии. Описанным способом удается до начала лечения менингита обнаружить микобактерии туберкулеза в 70 - 80 - 90% случаев. При лечении стрептомицином бактерии иногда исчезают из ликвора, но могут вновь появиться. Морфология бактерий при этом в ряде случаев резко изменяется. Если жидкость доставлена с плавающим в ней свертком фибрина, то ее центрифугируют 10 минут, сливают с осадка, осевший фибриновый сверточек переносят проволочной петлей в каплю физиологического раствора хлористого натрия, нанесенную на тщательно вымытое спиртом стекло. Затем сверток растирают петлей при легком нагревании до тех пор, пока он не присохнет к стеклу. Размеры препарата должны быть как можно меньше. Препарат высушивают, фиксируют и красят обычным способом. Если в фибриновой сеточке бактерий не находят или если при стоянии сеточка не образуется, то жидкость центрифугируют не меньше 30 минут на быстроходной центрифуге и исследуют осадок, как обычно.
Дата: 2019-12-10, просмотров: 344.
