Больной Е. 54 лет, доставлен в стационар бригадой скорой медицинской помощи в связи с жалобами на интенсивную боль за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область, головную боль, тошноту. В течение 6 лет страдает гипертонической болезнью, систематически гипотензивных препаратов не принимает. Обычно при измерении артериального давления - 140/80 мм рт.ст. Ухудшение в течение 6 часов: нарастала головная боль, тошнота. Около 40 минут назад появился приступ «раздирающих» болей за грудиной, позже - с иррадиацией в межлопаточную область. На прием нитроглицерина - усиление головных болей.

При осмотре: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Беспокоен. Гиперемия кожи лица. Периферических отеков нет. В легких везикулярное дыхание, единичные рассеянные сухие хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая-по правому краю грудины, левая- на 1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, верхняя-на уровне III ребра. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Систолический шум над аортой. АД 230/120 мм рт.ст. Пульс-88 в минуту. Пульс на левой лучевой артерии малый, мягкий; на правой - большой, твердый. Печень - у края реберной дуги.

Общий анализ крови:

Эритроциты - 4,5 ^. 10 ¹²/л Гемоглобин - 150 г/л

Лейкоциты - 4,5 ^. 10 ⁹ /л СОЭ - 4 мм/час

Лейкоформула не изменена.

Биохимический анализ крови:

Аспартатаминотрансфераза - 11,6 Ед/л Лактатдегидрогеназа -120 Ед/л

Креатинфосфокеназа - 180 Ед/л Холестерин - 3,4 ммоль/л

Электрокардиограмма: Ритм синусовый, R₁+ S_III = 26 мм, R _{V5 ,V6} = 27 мм, S _V1> 12 мм. R _V6> R _V5> R _V4. Снижение сегмента ST в отведениях V_5,V₆ >0,5 мм. Зубец Т _{V5- V6} - слабоотрицательный.

На рентгенограмме: увеличение тени аорты.

По данным аортографии- определяется двойной контур аорты.

ВОПРОСЫ

1. В пользу какого осложнения гипертонического криза свидетельствует систолический шум над аортой и ассимметрия пульсации лучевых артерий?

2. С каким заболеванием следует проводить дифференциальную диагностику?

3. Какой метод исследования, кроме проведенных, имеет диагностическое значение?

4. До какого уровня следует снижать АД?

5. Куда в оптимальном варианте должен быть госпитализирован больной?

6. Система внутри- и вневедомственной экспертизы. Объем и качество медицинской помощи в условиях страховой медицины.

2010-2011 уч. год

ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Итоговая государственная аттестация выпускников

Специальность 060101 (65) – Лечебное дело

Междисциплинарный экзамен

Ситуационная задача № I - 89

Больной Н., 48 лет поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при ходьбе, увеличение живота, перебои в работе сердца. Перебои в работе сердца около года, увеличение живота - 3 месяца. Длительное время злоупотреблял алкоголем. Курит по одной пачке сигарет в день.

Объективно: Состояние средней тяжести. Субиктеричность склер. Пальмарная эритема. Небольшие отеки голеней. Шейные вены не набухают даже в горизонтальном положении. Частота дыхания - 20 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: левая- на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая-по правому краю грудины. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Систолический шум на верхушке сердца. Пульс-88 в минуту без дефицита. АД 130/85 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет асцита. Подкожные вены брюшной стенки несколько расширены. Печень на 8 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем, не пульсирует.

При поступлении был поставлен диагноз: ишемическая болезнь сердца с нарушением ритма.

Проведено обследование:

Общий анализ крови:

Эритроциты - 3,6 ^. 10 ¹²/л, Гемоглобин - 100 г/л, Лейкоциты - 3,5 ^. 10 ⁹ /л, Базофилы - 1%, Эозинофилы - 3%, Палочкоядерные - 1%, Сегментоядерные - 30%, Лимфоциты - 40%, Моноциты - 25%, СОЭ - 25 мм/час

Биохимический анализ крови:

Билирубин общий -30 мкмоль/л

непрямой -25 мкмоль/л

Общий белок -50г/л

Холестерин -2,7 ммоль/л

Альбумины -15 г/л

Аланинаминотрансфераза -110 ед/л

Электрокардиограмма: Зубец Р-отсутствует, нерегулярные волны ¦¦, нерегулярные интервалы R-R. Частота желудочковых сокращений 88 в минуту.

Эхокардиограмма: аорта не изменена, левое предсердие-4,3см, левый желудочек: конечный диостолический размер – 6,2см, конечный систолический размер-5,8см, правый желудочек-3,5см, фракция выброса -46%.

Доплероэхография: признаки митральной регургитации.

ВОПРОСЫ

1. Приведите аргументы в пользу диагноза, выставленного при поступлении?

2. Что противоречит этому диагнозу?

3. Сформулируйте диагноз

4. Оцените данные инструментальных методов исследования

5.Тактика лечения?

6. Система внутри- и вневедомственной экспертизы. Объем и качество медицинской помощи в условиях страховой медицины.

2010-2011 уч. год

ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Итоговая государственная аттестация выпускников

Специальность 060101 (65) – Лечебное дело

Междисциплинарный экзамен